糖尿病腎病的中西醫(yī)診治及進(jìn)展課件

糖尿病腎病的中西醫(yī)診治及進(jìn)展赤峰市中蒙醫(yī)院腎病科于革忠1編輯版ppt

一、糖尿病腎病概況

糖尿病腎?。―N)亦稱毛細(xì)血管間腎小E球硬化癥，是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有其內(nèi)在的規(guī)律，早期診斷并采取中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有非常重要的意義。

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糖尿病腎病的流行病學(xué)概況

在美國和歐洲，糖尿病是終末期腎功能衰竭（ESRD）最常見的單一原因，據(jù)美國USRDS統(tǒng)計(jì)，1992年DN占全部透析、移植病人的27.2%，為新導(dǎo)入透析病人的36.3%。2003年最新統(tǒng)計(jì)，全美國在過去10年內(nèi)，DN發(fā)生率增加150%，新的ESRD病人中DN占40%。日本1983年DN占新導(dǎo)入透析病人的15.6%，1993年上升到29.9%，1994年30.7%，近10年來發(fā)生率超過40%，歐洲占33%。我國1990年DN發(fā)生率0.9%，1995年2.5%，2000年統(tǒng)計(jì)DN占ESRD總數(shù)的5%?，F(xiàn)在DN患病率不斷增加，DN患者壽命逐漸延長，DM伴ESRD更多地接受正規(guī)治療，新的現(xiàn)存的DN人數(shù)大大增加。3編輯版ppt糖尿病腎病的患病率和發(fā)病率1-DM2-DM微量白蛋白患病率10-25%15-25%蛋白尿發(fā)病率0.5-3%1-2%蛋白尿患病率15-20%10-25%4編輯版ppt累計(jì)蛋白尿發(fā)病率診斷的病程（年）1-DM2-DM3-3.0%53.0%-105.2%6%158.6%10.0%2028%28%2546%56%5編輯版ppt

二、糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制

代謝異常是糖尿病腎病發(fā)病的重要機(jī)制

1.蛋白非酶性糖基化：長期高血糖可與循環(huán)中游離氨基酸和組織中蛋白質(zhì)非酶性相結(jié)合，早期為可逆性糖基化產(chǎn)物，長期則形成不可逆的高級糖基化終產(chǎn)物AGEs,逐漸積聚，不易降低，致腎小球內(nèi)系膜組織擴(kuò)大和腎小球基膜增厚。

2.某些細(xì)胞因子的分泌與激化：AGEs可促使內(nèi)皮細(xì)胞分泌和血小板凝聚，產(chǎn)生血小板衍化生長因子（PDGF），并經(jīng)單核吞噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子（TNF）和白介素-1，進(jìn)一步引起系膜細(xì)胞有絲分裂和基質(zhì)合成。6編輯版ppt

蛋白尿

蛋白尿是腎功能下降的一個強(qiáng)而獨(dú)立的預(yù)測因子。蛋白超負(fù)荷可誘導(dǎo)小管間質(zhì)損害促進(jìn)疾病進(jìn)程。腎小管對蛋白質(zhì)過度吸收，繼而蛋白質(zhì)在腎小管上皮細(xì)胞積聚，誘導(dǎo)一系列血管活性因子和炎癥因子釋放，這些因子進(jìn)一步引起促炎癥因子和纖維化細(xì)胞因子過度表述以及單核細(xì)胞侵潤，觸發(fā)小血管間質(zhì)損傷，最終致腎臟瘢痕化和腎功能不全。此外，無論是原發(fā)的或腎單位丟失所致的腎臟血液動力學(xué)改變，進(jìn)一步誘導(dǎo)蛋白尿形成，使間質(zhì)瘢痕和腎單位丟失持續(xù)發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，ACE抑制劑對糖尿病腎病的保護(hù)作用可能在于其具有強(qiáng)力抗蛋白尿作用。

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糖尿病腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓血漿蛋白濾過增加腎小管蛋白質(zhì)過度重吸收蛋白質(zhì)在近端腎小管細(xì)胞積聚釋放促硬化的細(xì)胞因子纖維形成腎臟瘢痕化腎單位減少

蛋白尿引起腎損害的可能機(jī)制

8編輯版ppt1.沉積的AGEs可以捕捉到低密度脂蛋白（LDL）和免疫球蛋白G（IgG），促進(jìn)腎小球硬化。

2.多元醇通路活化：長期高血糖激化醛糖還原酶，使葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖，山梨醇和果糖的沉積，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，細(xì)胞腫脹受損，進(jìn)而肌醇和磷脂肌醇降低，細(xì)胞膜Na-k-ATP酶活性和細(xì)胞內(nèi)NAD+/NADH（還原態(tài)尼克酰胺腺嘌呤=核苷酸/氧化態(tài)尼克酰胺腺嘌呤=核苷酸）比值增高能引起細(xì)胞氧化應(yīng)激（激化蛋白激酶PRC），促進(jìn)系膜擴(kuò)大和腎小球內(nèi)高灌注高濾過。此外，果糖是一種活性糖，也可促使AGE生成。

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3.葡萄糖毒性：高糖濃度直接影響細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。在系膜細(xì)胞中，高糖可誘導(dǎo)細(xì)胞肥大，增加細(xì)胞外基質(zhì)成分。

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腎臟血液動力學(xué)改變--腎小球內(nèi)高灌注高濾過壓。糖尿病早期即可發(fā)生。此與高血糖、心納素、血漿胰高血糖素升高，兒茶酚胺和/或血管緊張素Ⅱ反應(yīng)過度等原因引起。糖尿病時，腎小球毛細(xì)血管壓自身調(diào)節(jié)受損，入球動脈阻力明顯降低,出球動脈阻力減少較小，致腎小球毛細(xì)血管壓增加。因此，代謝損傷和血液動力學(xué)損傷共同影響腎小球血液動力學(xué)的變化。細(xì)胞對血液動力學(xué)損傷的應(yīng)答可被周圍高血糖濃度影響和放大，腎小球高壓增加了葡萄糖尿性腎小球高壓致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞暴露和損傷，PDGF釋放，致平滑肌細(xì)胞增生，腎小球進(jìn)行性硬化。11編輯版ppt

分子介質(zhì)

1.轉(zhuǎn)化生長因子—β1TGF-β1具有促進(jìn)硬化的重要特性，誘導(dǎo)細(xì)胞肥大和凋亡。

2.結(jié)締組織生長因子

CTGF是一種新的細(xì)胞因子，不僅直接作用于系膜細(xì)胞，還通過調(diào)節(jié)腎小球損傷機(jī)制中所涉及的其他細(xì)胞因子活性參與DN的發(fā)生。

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3.生長激素和胰島素樣生長因子

IGF-1是一種強(qiáng)力的促進(jìn)有絲分裂多肽。在DN早期腎小球異常的發(fā)生中起到一定作用。

4.血管內(nèi)皮生長因子

VEGF又稱血管通透因子，具有誘導(dǎo)血管發(fā)生，血管通透性和舒張性等多種功能。

5.血管緊張素Ⅱ

增加腎小球蛋白通透性，損傷腎小球?yàn)V過膜對分子大小的選擇性的過濾功能。13編輯版ppt

轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞內(nèi)信號通路

核轉(zhuǎn)錄因子—kβ,FosJun和AP-1轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞內(nèi)信號通路，蛋白激酶C（PKC）和絲裂活化蛋白激酶（ERK）等在DN發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。遺傳因素

DN發(fā)生與種族有一定關(guān)系。DD型基因者血漿中ACE濃度最高，以致血管舒張因子，緩激肽滅活，出球小動脈收縮，腎小球內(nèi)高壓。

No自由基物質(zhì)活性增強(qiáng)

DN早期No活動增強(qiáng)，由于腎小球出入球A對其敏感性不一致，No使入球小A擴(kuò)張，而出球小A不靈敏，是致腎小球高濾過高灌注高跨膜壓力的重要因素。同時No參與免疫介質(zhì)的胰島β細(xì)胞損傷，使DM加重。14編輯版ppt

三、糖尿病腎病的病理

1.彌漫性病變系膜擴(kuò)張：系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增多及基底膜增寬，可達(dá)正常的5-10倍，很似腎炎的系膜增生型改變，以致臨床出現(xiàn)大量蛋白尿。

2.結(jié)節(jié)性病變?yōu)镈N的晚期改變，位于出入球小動脈附近，結(jié)節(jié)系無細(xì)胞玻璃樣腫塊。腎小球內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張形成微血管瘤，病變再發(fā)展，結(jié)節(jié)增大增多，致腎缺血而廢用。以上兩種病變擠壓毛細(xì)血管袢，濾過率下降，腎功能受損。免疫熒光可見IgG沉積，但不是免疫反應(yīng)，白蛋白沉積所致。15編輯版ppt3.滲出性病變

腎小球周圍毛細(xì)血管中有纖維素樣或含脂類物質(zhì)滲出，與腎炎及腎動脈硬化病理相同。

DN時，腎小管間質(zhì)病變?nèi)找鎳?yán)重，DM早期即可發(fā)生。TBM增厚小管間質(zhì)的擴(kuò)張，以近曲小管部位較明顯。此與高血糖、蛋白膠原的非酶性糖基化有關(guān)，TGF-β因子的增加也起重要作用，隨后小葉間中小動脈玻璃樣變、閉塞、小管間質(zhì)纖維化，小管間質(zhì)病變病程常與腎小球病變、腎功能受累程度相平行。16編輯版ppt

臨床表現(xiàn)臨床分期及特點(diǎn)（mogensen1981年）

階段

主要特點(diǎn)

發(fā)生時間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

Ⅰ期高濾過高灌注早期腎臟肥厚，功能過度確認(rèn)時GFR增加25-40%，腎體積增大20-40%

Ⅱ期活動后微蛋白無癥狀，尿蛋白排出正常，存在腎小球病變（基底膜增厚系膜基質(zhì)增加）患DM數(shù)年UAE>20ug/min或UAE<20mg/24小時，持續(xù)數(shù)十年，GFR升高，血壓正常

Ⅲ期持續(xù)微蛋白尿隱匿性DN腎病危險(xiǎn)階段，持續(xù)尿蛋白排出，無臨床蛋白尿，UAE30-300mg/24小時典型者患DM8年以上，GFR下降致正常，血壓較高，腎小球出現(xiàn)結(jié)節(jié)和彌漫性病變，腎小球數(shù)目減少Ⅳ期顯性蛋白尿期臨床DN臨床蛋白尿DN,大量蛋白尿患DM15-18年出現(xiàn)大量蛋白尿0.5g/d以上，血壓升高。GBM明顯增厚，破壞腎小球36%，出現(xiàn)NSⅤ期腎功能衰竭終末期腎衰<10ml/min見20-40%1型DM患者，典型在25年以上出現(xiàn)腎功能下降17編輯版ppt

DN臨床分期

診斷的病程（年）腎功能正常期

隱匿性DN

顯性DN

病程（年）0?55?1510?20UAE（ug/min）0?2020?200>200

血壓

正常1/3高血壓2/3高血壓

病死率（與正常人比較）2?3倍5?10倍>50倍

2-DM多見于成人或老年人。發(fā)病時多未能發(fā)現(xiàn)腎肥大，高灌注階段，多數(shù)在發(fā)病時已有顯性蛋白尿，因蛋白尿多伴其他因素，如腎小動脈硬化，很難預(yù)測其進(jìn)展情況。多在發(fā)病10年，約20-25%可進(jìn)展為腎衰，僅少數(shù)經(jīng)相當(dāng)長時間才發(fā)展為顯性蛋白尿，年齡越老越易惡化，并進(jìn)展致腎衰。18編輯版ppt

三、DN診斷的條件

1.多數(shù)DM存在白蛋白尿：mogensen1984年提出微量白蛋白排泄率（UAE）是DN早期診斷方法。尿蛋白常規(guī)只有當(dāng)>300mg/日時才顯示陽性，此時治療已不可逆?，F(xiàn)放免測定微量蛋白尿較靈敏。UAE正常<200mg/日或15ug/min,DN時UAE>30mg/日或20ug/min,若>200ug/min,則呈顯性DN.近年白蛋白/肌酐比值相當(dāng)準(zhǔn)確：正常<30ug/min.

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2.盡管紅細(xì)胞可見于30%的DN患者，但通常沒有管型、白細(xì)胞。

3.大多數(shù)患者存在視網(wǎng)膜病變。

4.病程也很重要，1-DM在5年以上。

5.DM時腎綜表現(xiàn)而腎功能正常。

6.DN出現(xiàn)ARF須除外下列因素：腎前利尿，注射造影劑，腎乳頭壞死，合并腎動脈硬化，尤其ACEI用量較大時。20編輯版pptDN特殊表現(xiàn)

與非DM腎病相比，尤其腎衰時，有以下特點(diǎn)：

1.低蛋白血癥顯著，與神經(jīng)營養(yǎng)障礙及尿中丟失大量蛋白質(zhì)有關(guān)。

2.體液潴留顯著，腎衰時高度浮腫并出現(xiàn)心衰。

3.DN時低腎素低醛固酮血癥多見，即使尿量在1000ml/日以上，并發(fā)高血鉀癥多見。

4.消化道癥狀，空腹或晨起明顯，在腎功能衰竭早期出現(xiàn)，且于透析后不易緩解，歷時較長，可伴便秘或腹瀉。

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5.神經(jīng)病變尤其周圍神經(jīng)病變常見。若為尿毒癥引起者于透析后較易消失，DM時肌腱反射遲鈍或消失，尿毒癥時亢進(jìn)多見。

6.DM伴植物神經(jīng)功能障礙，出消化道癥狀外，易伴尿潴留，血壓波動大，臥位時高血壓，直立低血壓，血透時血容量改變較大時，血壓波動更顯著。

7.心血管并發(fā)癥：DN微量蛋白尿出現(xiàn)，多提示冠狀動脈硬化。（相關(guān)機(jī)制不明）

8.DN伴視網(wǎng)膜病變，失明，肌力低下，運(yùn)動障礙，肢體潰瘍，閉塞性脈管炎而截肢。22編輯版ppt

臨床上應(yīng)掌握的幾個數(shù)據(jù)

1.正常人飯后1小時胰島素釋放值應(yīng)高于空腹時的3~5倍。2型糖尿病患者1小時的胰島素釋放值>49μu/ml,或2小時釋放值<48μu/ml，屬于胰島素分泌增高，表示有胰島素抵抗；1小時胰島素釋放值<27μu/ml或2小時釋放值<28μu/ml,屬于胰島素分泌減少，表示胰島素分泌不足。

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2.肌注1mg胰高血糖素，90分鐘后C肽增加不足0.5mg/L,可診斷為1型糖尿病。

3.胰島素治療開始時，第一次胰島素劑量的確定方法有三：（1）0.4uX病人體重（kg）=日胰島素量。（2）空腹血糖mg/dl÷10=日胰島素量。（3）空腹血糖mmol/L×1.8=日胰島素量。

4.空腹血糖>7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L,追加胰島素1.4單位；餐后2小時血糖>10mmol/L,血糖每增加2mmol/L,追加胰島素1單位。尿糖1個“+”增加胰島素2-4單位。24編輯版ppt5.對胰島素敏感的病人，1單位胰島素可降低血糖2.7mmol/L。胰島素1單位可消化葡萄糖10~15克，因勞動需多吃1兩（50g）主食時，需追加胰島素5單位，也就是1單位胰島素可降低10克主食增高的血糖。

6.發(fā)熱病人，體溫每增高1℃追加胰島素20%。當(dāng)病人有嚴(yán)重感染時，血糖大于16.7mmol/L,任何抗生素均無效時，必須先用胰島素使血糖下降后，抗生素方可生效。

25編輯版ppt7.1單位動物胰島素的降糖效果，相當(dāng)于人胰島素0.8單位的降糖效果。

8.1片優(yōu)降糖的降糖效果，相當(dāng)于4單位的胰島素。

9.糖尿病患者靜脈滴注葡萄糖時，2克糖需加胰島素1單位。

10.降糖藥，凡一日服一次的均為長效制劑，如瑞易寧、萬蘇平；一日服兩次的為中效制劑，如優(yōu)降糖、達(dá)美康；一日服三次的為短效制劑，如美比達(dá)（格列奇特）、糖適平（格列喹酮）。26編輯版ppt11.優(yōu)降糖餐前服1片，相當(dāng)于餐后服3片的降糖效果。

12.血糖1mmol/L=18mg/dl.13.每日服維生素C900mg,維生素E600mg,3個月后，糖化血紅蛋白可下降1%。

14.嚴(yán)格控制飲食1個月，若空腹血糖仍>7mmol/L,餐后2小時血糖>10mmol/L,應(yīng)開始藥物治療。

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15.餐后1小時開始運(yùn)動，運(yùn)動1小時后可降低血糖1~2mmol/L。

16.糖尿病患者一次飲酒20克以下，一般不會給健康帶來損害。但飲酒70~80克會中毒，250克以上會昏迷死亡。酒精量計(jì)算方法：飲酒容量×飲酒度數(shù)×0.8=酒精量（克）。如一次飲40度酒200ml，酒精量為200×0.4×0.8=64克。28編輯版ppt

四、糖尿病腎病的西醫(yī)治療DN理想的治療應(yīng)達(dá)到：

阻止Ⅰ、Ⅱ期發(fā)展至Ⅲ期，延緩Ⅲ期進(jìn)展為Ⅳ期，防止腎臟進(jìn)一步損傷，減慢慢性腎功能衰竭的速度。29編輯版pptDN的防治措施：1.早期預(yù)防2.嚴(yán)格控制高血糖3.控制高血壓4.低蛋白飲食5.糾正脂代謝紊亂6.減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。30編輯版ppt1.早期預(yù)防

在診斷DM后5年內(nèi)，有18%的1型糖尿病患者合并DN,血糖、血壓、血脂控制不好的患者易發(fā)生DN。2型糖尿病患者在確診為DM時，有7%的患者已合并DN。

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（1）1型糖尿病患者確診DM5年后，2型糖尿病患者一經(jīng)確診為DM,需每年進(jìn)行尿微量白蛋白的檢測；（2）糖尿病患者無論尿白蛋白排泄率（UAE）水平如何，需每年測定血肌酐水平以估算腎小球?yàn)V過率（GFR）明確CKD分期（部分1型和2型糖尿病患者出現(xiàn)顯著的GFR下降，確不伴有尿白蛋白排泄率的增加。32編輯版ppt2.控制高血糖糖尿病成人血糖控制目標(biāo)

血糖（mmol/L）HbA1C（%）DCCT（1993）

餐前

餐后

睡前3.9---6.7<103.9—6.7

正常ADA(2003)5.0---7.2<10<7.0（正常4-6）33編輯版ppt

降糖藥物的選用原則

1.胰島素：腎功能不全時，腎小管遭到破壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量。少數(shù)腎功能不全病人存在胰島素抵抗，需加大劑量。

34編輯版ppt2.口服降糖藥：

a.磺脲類降糖藥主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時應(yīng)禁用。格列喹酮在輕中度腎功能不全時仍可用。（Cr<2mg/dl）

b.α-糖酐酶抑制劑，僅1-2%吸收入血，其余從腸道排出，腎功能不全時仍可用。

c.雙胍類腎功能不全禁用。

d.噻唑烷二酮類輕度腎功能不全時可用。

e.格列奈類在輕中度腎功能不全時可用。35編輯版ppt

.對于肥胖的2型糖尿病患者予口服二甲雙胍控制血糖，減少尿蛋白效果優(yōu)于磺脲類及其他藥物。但對DN患者，即使僅有輕度腎功能不全，即應(yīng)慎用雙胍類口服降糖藥，因其以原形從尿排出，易發(fā)生反應(yīng)性低血糖，也可引起乳酸性酸中毒。

.早期DN患者宜選用格列喹酮，格列吡嗪，格列齊特，但GFR下降至30%的患者推薦應(yīng)用胰島素。

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非磺脲類胰島素促分泌劑為雙通道排泄，腎功能不全者可用，但部分患者有輕度低血糖反應(yīng)。

α-糖酐酶抑制劑可減輕餐后高血糖，不引起肌酐升高，在DN腎功能正常和輕度腎功能不全時可應(yīng)用，明顯腎功能不全時常伴有胃腸道癥狀，可加重不良反應(yīng)。噻唑烷二酮類（匹格列酮、羅格列酮）可高選擇性激活過氧化物酶增生體激活受體γ（PPARγ），改善胰島素抵抗；經(jīng)雙通道排泄；但有導(dǎo)致和加重肥胖的作用。37編輯版ppt

給予降糖藥物治療時應(yīng)注意：

1.選擇代謝產(chǎn)物沒有生物活性、經(jīng)膽道及腎臟雙通道排泄藥物控制血糖；防止發(fā)生遲發(fā)性低血糖；

2.定期檢測血糖，適當(dāng)調(diào)整用藥種類及藥物劑量；

3.當(dāng)血肌酐SCr≥250μmol/L時，口服降糖藥不宜使用，應(yīng)改用胰島素治療。38編輯版ppt3.控制高血壓、減少尿蛋白

高血壓是DN的早期異常表現(xiàn)，而不是晚期的并發(fā)癥，對于1-DM患者，全身血壓升高預(yù)示DN的存在；2-DM在沒有DN時，高血壓很常見，以至于許多微量蛋白尿和大多數(shù)蛋白尿患者有高血壓，或正在接受抗高血壓治療。1-DM中降壓治療可使正常腎小球?yàn)V過率發(fā)展至終末期腎病時間推遲30年，不降壓治療出現(xiàn)腎衰時間為7年。有資料統(tǒng)計(jì)，平均動脈壓每降10mmHg,可使GFR升高4ml/min,而平均動脈壓每升高10mmHg,則使GFR降低8ml/min,因此降壓治療在DN中顯得更加重要。39編輯版ppt糖尿病患者中高血壓患病率（美國）糖尿病類型分期患者數(shù)量高血壓患病率%抗高血壓治療%1型正常蛋白尿562428微量蛋白尿2155212蛋白尿18079482型正常蛋白尿3237130微量蛋白尿1519039蛋白尿75936540編輯版ppt

1997年，JNC-VI建議血壓超過130/85mmHg（平均動脈壓超過100mmHg）的患者都應(yīng)該干預(yù)治療。在任何腎功能狀態(tài)下，高血壓都應(yīng)該糾正。美國腎病基金會極力主張更低的血壓目標(biāo)130/80mmHg.在無禁忌情況下，蛋白尿超過1g/24h的成年患者，血壓目標(biāo)125/75mmHg,平均動脈壓至少降至92mmHg,才能獲得最大的腎臟保護(hù)，在耐受情況下，血壓越低，保護(hù)腎臟潛力越大。41編輯版ppt

抗高血壓藥物治療

ACEI

具有降低血壓，保護(hù)腎臟，降低尿蛋白作用。不但適合DN高血壓病人，也適合DN血壓正常者。蒙諾、洛汀新具有雙通道排泄，腎功能不全時經(jīng)肝臟排泄，不易發(fā)生蓄積。

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副作用：

a.腎功能降低，DM含腎動脈粥樣硬化和狹窄時慎用。

b.干咳，0.1-33%c.并發(fā)急性間質(zhì)腎炎，膜性腎病，蛋白尿加重，含SH基者，如開搏通易發(fā)生。

d.高鉀血癥，0.1-0.7%，DM含低醛固酮血癥，腎功能不全，保鉀利尿劑、β-阻滯劑等時易發(fā)生。

e.血管神經(jīng)性水腫，0.1%發(fā)生喉頭水腫，甚至窒息。

f.低血糖反應(yīng)，使耐胰島素的DM患者敏感性增強(qiáng)。

g.味覺異常、皮疹、血白細(xì)胞升高，含SH基易發(fā)生。

h.吸附過多緩激肽，誘發(fā)過敏反應(yīng)。43編輯版ppt

ARB

作用與ACEI相似，不釋放緩激肽，無咳嗽反應(yīng)。兩者聯(lián)用好處：

All生成的非ACE途徑chymase，ACEI抑制并降緩激肽酶具有降壓作用，ACEI抑制醛固酮生成使組織纖維化，ACEI+ARB對IgA腎病具有很好的降尿蛋白作用。

44編輯版pptCCB類

CCB類與ACEI同用有保護(hù)糖尿病腎病作用，但短效硝苯地平可能加重尿蛋白且對心血管事件有負(fù)面影響，長效制劑可使心血管發(fā)生率明顯降低，硫氮卓酮、異搏定有報(bào)道可使尿蛋白減輕。

β-阻滯劑缺乏有關(guān)DN的數(shù)據(jù)，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，掩蓋低血糖前兆，有心?；蛐膭舆^速時可用。

α-阻滯劑從未證實(shí)可減少疾病進(jìn)展，對蛋白尿無效，引起直立性低血壓，對血脂和葡萄糖不耐受無影響，無充血性心衰之嫌。

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2006年美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議：

1.無論是微量蛋白尿還是大量白蛋白尿的治療，均必須應(yīng)用ACEI或ARB類藥物，妊娠時例外。

2.雖然目前尚無將ACEI和ARB直接進(jìn)行比較的研究報(bào)道，但有臨床試驗(yàn)證實(shí)有如下觀點(diǎn)：①對伴有高血壓或不同程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可延緩腎臟病的進(jìn)展。②對伴有高血壓和微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARB可延緩大量白蛋白尿的發(fā)生。③對伴有高血壓、大量白蛋白尿以及腎功能損害（血清肌酐>1.5mg/dl132.6μmol/L）的2型糖尿病患者，ARB可延緩腎臟病的進(jìn)展。④如果不能耐受其中一種，可用另一種替代。46編輯版ppt

3.在延緩腎臟病進(jìn)展方面，首選雙氫吡啶類鈣拮抗劑（DCCB）治療并沒有顯示出比安慰劑更好的效果。因此在DN時此類藥物的應(yīng)用，應(yīng)僅限于已使用ACEI或ARB治療，尚需進(jìn)一步降低血壓時的輔助用藥。

4.對合并白蛋白尿或腎病但不能耐受ACEI和ARB治療的患者，可使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（non-DCCB）、β受體阻滯劑或利尿劑控制血壓。non-DCCB可能減少糖尿病患者的白蛋白尿，妊娠期間也可應(yīng)用。

5.在應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑期間，易發(fā)生高鉀血癥，需檢測血鉀水平和腎功能變化。

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6.對老年患者，要緩慢、平穩(wěn)降壓以防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7.建議持續(xù)檢測微量白蛋白尿/蛋白尿水平的變化，以估計(jì)治療效果和疾病進(jìn)展情況。

8.當(dāng)GFR降到60ml/min以下或出現(xiàn)難以控制的高血壓或高血鉀癥時，建議由有DN治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生制定治療方案。48編輯版ppt4.糾正脂代謝紊亂

DN患者往往合并高血脂、高凝狀態(tài)，可促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增殖。降脂抗凝治療可減少蛋白尿，延緩腎損害。

2006年ADA推薦的降脂治療的靶目標(biāo)值為：LDL<2.6mmol/L,TG<1.7mmol/L,HDL>1.1mmol/L。

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他汀類降脂藥為首選藥物。他汀類降脂藥不僅能有效降低高脂血癥，它還能通過抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減輕心血管并發(fā)癥；通過抑制系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和纖溶酶原活性抑制物（PAI-1）的表達(dá)，減輕腎臟病變，延緩腎小球硬化的發(fā)生。貝特類降脂藥可能有升高血糖的副作用，服用時應(yīng)積極降糖，并建議使用小劑量。盡管他汀類和貝特類聯(lián)合應(yīng)用降脂效果較好，但容易并發(fā)肝功能障礙、肌炎和橫紋肌溶解等，因此使用時要慎重并注意隨訪。50編輯版ppt5.低蛋白飲食

大量蛋白攝取，可增加腎小球灌注量，促進(jìn)腎功能惡化。若限制蛋白質(zhì)0.6g/kg.d,可使GFR下降速度減慢60-70%。

2006年ADA建議：當(dāng)存在糖尿病腎病時，即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量≦0.8g/kg.d占每日總熱卡的10%以下。在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步限制蛋白質(zhì)攝入可減慢GFR的下降速度。對那些雖嚴(yán)格控制了血糖和血壓，并使用了ACEI和/或ARB治療，但腎病仍持續(xù)進(jìn)展的患者，仍可能有效。

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五、糖尿病腎病的中醫(yī)治療

中醫(yī)沒有糖尿病腎病的概念，全國糖尿病腎病協(xié)作組暫定名為“消渴腎病”。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為：消渴病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久，陰津耗傷，加之腎元先天不足，水不涵木，肝陽上亢而血壓升高；進(jìn)一步耗氣傷陰，氣陰雙虧，氣虛失攝，精微外泄，出現(xiàn)蛋白尿；肺氣虛氣不化精而化水，脾氣虛土不制水而反克，腎氣虛水無所主而妄行，終致水液潴留，游溢肌膚而浮腫；氣血虧虛，濕、濁、毒、瘀內(nèi)阻而出現(xiàn)貧血、血肌酐升高等終末期腎病表現(xiàn)，最后腎元衰竭，五臟受損，氣機(jī)逆亂而亡。52編輯版ppt

糖尿病腎病臨床分期

早期糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率(GFR)增加，腎單位肥大，腎臟體積增大和出現(xiàn)微量蛋白尿是其特征性改變，患者缺乏腎小球病變的臨床癥狀和體征。

臨床期糖尿病腎病

當(dāng)尿清蛋白排出率(UAE)持續(xù)>200μg/min,或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h，即可診斷為臨床期糖尿病腎病，此期患者腎功能開始呈進(jìn)行性下降，并出現(xiàn)高血壓。

晚期糖尿病腎病

患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水腫及高血壓加重，GFR呈進(jìn)行性下降，蛋白尿往往持續(xù)存在，出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、微血管合并癥等，直至進(jìn)入終末期腎功能衰竭。

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糖尿病腎病分期辨證論治

DN早期

1.氣陰兩虛腎絡(luò)瘀阻

【癥狀】乏力腰酸，口干咽燥，煩渴欲飲，或五心煩熱，尿頻清長，舌質(zhì)暗紅苔干，脈細(xì)數(shù)。UAE升高，或血糖升高。

【治法】益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)

【方藥】沙參麥冬生地懷山藥山萸肉茯苓葛根女貞子制首烏生水蛭川芎馬齒莧牛蒡子54編輯版ppt

2.氣陰兩虛三焦壅滯

【癥狀】乏力腰酸，口干咽燥或口苦，面色晦暗，舌質(zhì)暗苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

【治法】益氣養(yǎng)陰疏利三焦

【方藥】太子參黃芪山萸肉制首烏荊芥炭防風(fēng)白芷生地榆槐花丹參茜草焦三仙馬齒莧冬瓜皮牛蒡子55編輯版ppt

DN臨床期

1.脾腎氣（陽）虛濕瘀互阻

【癥狀】乏力腰酸，畏寒肢冷，食欲不振、腹瀉便溏，面色無華或晦暗，或浮腫，舌質(zhì)暗苔白膩，脈沉細(xì)。

【治法】健脾溫腎利濕化瘀

【方藥】黨參山萸肉五味子菟絲子蓮子補(bǔ)骨脂懷山藥巴戟天車前子肉豆蔻砂仁陳皮芡實(shí)茯苓牛蒡子加減：浮腫者合五苓散。56編輯版ppt

2.肝腎陰虛瘀血阻滯

【癥狀】雙