經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的處理與預(yù)防課件

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

并發(fā)癥的處理與預(yù)防

1精品課件腔內(nèi)泌尿外科從70年代末80年代初建立

1。醫(yī)療器械的進(jìn)步，2。臨床經(jīng)驗(yàn)積累和豐富

臨床應(yīng)用上或從理論研究上，建立了鞏固的地位。作為一門新的學(xué)科，面臨著一些問題：2精品課件3精品課件經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)82-87年，此術(shù)曾一度代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎盂切開術(shù)87年以后，國內(nèi)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)較長的低峰期。國外，86-89年期間，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)低峰期，但很快恢復(fù)。

4精品課件

手術(shù)方法:

經(jīng)皮腎鏡術(shù)1)標(biāo)準(zhǔn)PCNL

2)微創(chuàng)PCNL

3)逆行腎鏡術(shù)5精品課件標(biāo)準(zhǔn)式:經(jīng)皮腎造瘺腎鏡取石術(shù)6精品課件主要并發(fā)癥出血腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂感染肺及胸膜損傷腸損傷丟失皮腎通道尿外滲水電解質(zhì)紊亂輸尿管腎盂連接部狹窄7精品課件

RA＝腎動(dòng)脈

sa=段動(dòng)脈

ia=葉間（漏斗）動(dòng)脈

aa=弓狀動(dòng)脈8精品課件ia=葉間動(dòng)脈

aa=弓狀動(dòng)脈il.a=小葉間動(dòng)脈af.=入球動(dòng)脈9精品課件術(shù)中出血原因穿刺的部位不當(dāng)操作不當(dāng)擴(kuò)張碎石取石置管撕裂盞頸其他原因CRF高血壓糖尿病10精品課件Whichfactoristhemostcommon?11精品課件盞頸盞與盞之間腎盂×12精品課件13精品課件14精品課件

15精品課件術(shù)中出血處理終止手術(shù)，留置造瘺管，夾閉？分鐘留置造瘺管，夾閉，另選穿刺點(diǎn)（適應(yīng)癥）3—5天后二期取石大出血，血壓下降，開放手術(shù)，腎切除。16精品課件術(shù)中出血的預(yù)防正確的穿刺部位（veryimportant）操作溫柔二期取石術(shù)前糾正基礎(chǔ)病變17精品課件18精品課件如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？19精品課件通道大小與出血的關(guān)系

20精品課件21精品課件22精品課件23精品課件24精品課件25精品課件術(shù)后遲發(fā)性出血主要原因葉間動(dòng)脈破裂假性動(dòng)膜瘤動(dòng)靜脈瘺形成26精品課件術(shù)后遲發(fā)性出血處理少量出血-----引流管和支架管的刺激，靜脈出血。臥床，多飲水，抗炎、止血。必要時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子。夾閉造瘺管壓迫止血，切忌沖洗。2W，可以拔除D-J管27精品課件術(shù)后出血處理術(shù)后5-10天，反復(fù)大量出血，在500ml以上多由于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成。早期腎切除高選擇性腎動(dòng)脈栓塞28精品課件介入腎A.造影見下盞A.瘺超選A.栓塞后A.瘺消失29精品課件A、腎動(dòng)脈造影提示腎動(dòng)脈主干分支一假性動(dòng)脈瘤形成，B、超選擇栓塞后顯示假性動(dòng)脈瘤影像消失A、腎動(dòng)脈造影提示腎動(dòng)脈下段后干分支一動(dòng)、靜脈瘺形成，在動(dòng)脈顯影早期深靜脈也顯影；B、超選擇栓塞后顯示動(dòng)、靜脈瘺影像消失30精品課件超選擇性腎動(dòng)脈栓塞對(duì)腎功能的影響

術(shù)后CT（未見斑痕）術(shù)后ECT（腎功能穩(wěn)定）31精品課件腎集合系統(tǒng)穿孔與撕裂原因GWISOUT，擴(kuò)張過深結(jié)石過硬碎石器誤傷取石鉗誤傷鏡撬裂盞頸激光損傷

32精品課件

腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂處理

置雙J管，必要時(shí)留置外支架保持腎造瘺管引流通暢及時(shí)終止手術(shù)33精品課件腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂預(yù)防

寧淺勿深SEECLEAR，DOIT操作溫柔34精品課件感染原因

膿腎，感染性結(jié)石術(shù)中出血，視野清晰，加大灌注壓合并感染，快速或正常灌注，腎內(nèi)壓升高，細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，菌血癥或毒血癥手術(shù)時(shí)間過長（Howlong?)35精品課件感染的預(yù)防以及處理術(shù)前與術(shù)中預(yù)防性使用抗生素術(shù)中注意灌注液流出順暢F18通道間歇拔出鏡子排水減壓靜脈推注地塞米松10-20mg使用速尿20mg，使腎小球的濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲。36精品課件腎盂內(nèi)壓測量測壓系統(tǒng)能夠每秒鐘采集一次數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)通過電纜實(shí)時(shí)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫壓力傳感器置于腎盂水平面逆行置入的5Fr輸尿管導(dǎo)管，連接壓力傳感器是否MPCNL本身會(huì)引起腎盂內(nèi)壓升高？37精品課件

38精品課件MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓39精品課件不同經(jīng)皮腎通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr雙通道)下，MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓總的趨勢是小于國內(nèi)外一般認(rèn)為的引起腎實(shí)質(zhì)反流的極限（30mmHg）。任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)中注意調(diào)整操作手法，降低腎盂內(nèi)壓。14Fr經(jīng)皮腎通道下MPCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及高壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均高于16Fr、18Fr以及16Fr雙通道組，可能與通道過小有關(guān)，臨床中盡量少用14Fr單通道下取石，可作第二輔助通道處理殘余結(jié)石。結(jié)論40精品課件肺和胸膜下界體表投影41精品課件胸膜下界體表投影

鎖骨中線

腋中線

肩胛線

8肋

10肋

11肋腎后面的聯(lián)屬第十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。第十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。42精品課件肺及胸膜應(yīng)用解剖43精品課件胸膜以及肺損傷的主要原因1.穿刺點(diǎn)過高:11或10肋間隙過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。2.穿刺時(shí)機(jī)：在吸氣末，胸膜反折最低時(shí)穿刺。3.既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。4.第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。44精品課件肺及胸膜損傷的處理及預(yù)防盡量避免高位穿刺呼氣末閉氣后入針高位穿刺（10RIB），鞘不能脫出腎造瘺管不能過早拔除（7天）及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理（臨床表現(xiàn)）B-超定位下，抽液放氣必要時(shí)，胸腔引流保持引流通暢（輸尿管、腎造瘺管）45精品課件腸損傷的原因國外報(bào)道發(fā)生率3‰，我中心1‰手術(shù)史穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)穿刺下盞46精品課件正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易發(fā)生腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè)47精品課件降結(jié)腸升結(jié)腸48精品課件49精品課件50精品課件51精品課件腸損傷處理及預(yù)防

穿刺點(diǎn)寧背勿腹保守處理（WHY）

禁食（HOWLONG？）留置造瘺管2W-4W密切觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)腹膜，開放手術(shù)52精品課件丟失皮腎通道的原因操作過程中，沒有注意鞘與安全導(dǎo)絲的保護(hù)53精品課件丟失皮腎通道的處理與預(yù)防TRYIT，不能太長時(shí)間重新穿刺（VERYDIFFICULTY）

預(yù)防方法是術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘外注意鞘的保護(hù)54精品課件尿外滲原因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周腎積水嚴(yán)重的病例，術(shù)后拔除造瘺管時(shí)間太早，可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合而致尿外滲55精品課件尿外滲處理及預(yù)防少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收大量腎周積液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管腎積水嚴(yán)重的病例，一般在7—10天后拔管56精品課件水電解質(zhì)紊亂手術(shù)時(shí)間過長，腎集合系統(tǒng)穿孔或撕裂致灌注液吸收過多。關(guān)鍵是控制手術(shù)時(shí)間；穿孔時(shí)灌注壓降低；工作鞘大于F16。勿用低滲灌注液。術(shù)中及術(shù)前后血鈉等電解質(zhì)、中心靜脈壓測定。57精品課件輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖原因醫(yī)源性58精品課件輸尿管腎盂連接部狹窄、閉鎖處理

留置較大直徑的輸尿管支架管或兩條雙J管8-10周，拔管后定