化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥匯編

化膿性中耳乳突炎

并發(fā)癥鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

耳鼻喉頭頸外科

董明敏

整理ppt第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。概述

化膿性中耳乳突炎可并發(fā)多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，簡(jiǎn)稱耳源性并發(fā)癥(otogeniccomplications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重癥之一，值得重視。整理ppt第二頁(yè)，共三十二頁(yè)?；撔灾卸兹橥谎撞l(fā)癥的病因

發(fā)病原因主要是由于膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎急性發(fā)作、乳突骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、膿液引流不暢、機(jī)體抵抗力差、致病菌毒力較強(qiáng)、或?qū)股夭幻舾芯呖顾幮缘纫蛩赜嘘P(guān)。整理ppt第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。傳播途徑

〔一〕循破壞、缺損的骨壁：此途徑最常見(jiàn)。膽脂瘤可破壞鼓室蓋、乳突蓋、乙狀竇骨板，使中耳的化膿性炎癥直接向顱內(nèi)蔓延；穿破乳突外側(cè)壁骨質(zhì)或乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁，膿液順此進(jìn)入耳后骨膜下或頸深部，在局部形成膿腫。半規(guī)管或面神經(jīng)骨管遭到破壞，可導(dǎo)致迷路炎或面神經(jīng)麻痹。整理ppt第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。傳播途徑〔二〕經(jīng)正常的解剖途徑或尚未閉合的骨縫：化膿性中耳炎的感染物和毒素可經(jīng)前庭窗、蝸窗侵犯內(nèi)耳?；撔悦月费卓裳佇」堋⑶巴バ」?、內(nèi)耳道等途徑向顱內(nèi)播散。小兒尚未閉合的骨縫〔如巖鱗縫〕亦為一傳播途徑。整理ppt第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。傳播途徑〔三〕血行途徑：中耳感染可直接通過(guò)血流，或隨血栓性靜脈炎蔓延至顱內(nèi)，或并發(fā)的膿毒敗血癥引起遠(yuǎn)離臟器的化膿感染，如肺炎、肺膿腫等。整理ppt第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。中耳乳突炎并發(fā)癥感染途徑示意圖整理ppt第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。分類1．顱外并發(fā)癥2.顳骨內(nèi)并發(fā)癥

3.顱內(nèi)并發(fā)癥

整理ppt第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。顱外并發(fā)癥有耳后骨膜下膿腫、耳前骨膜下膿腫、耳源性頸深部膿腫。

整理ppt第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。顳骨內(nèi)并發(fā)癥有迷路炎、巖部炎、耳源性面神經(jīng)麻痹。整理ppt第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。顱內(nèi)并發(fā)癥如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎以及腦疝等。其中以前4種較常見(jiàn)。

整理ppt第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳后骨膜下膿腫慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作時(shí)，乳突腔內(nèi)蓄積的膿液經(jīng)乳突外側(cè)骨皮質(zhì)破害處流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下膿腫〔postauricularsubperiostealabscess〕。膿腫穿破骨膜及耳后皮膚那么形成耳后瘺管，可長(zhǎng)期不愈。

臨床表現(xiàn)

〔一〕耳后皮膚紅、腫、疼痛，可伴同側(cè)頭痛及發(fā)熱等全身病癥。

〔二〕耳后腫脹，壓痛明顯，骨膜未穿破者，觸診時(shí)波動(dòng)感不明顯，耳廓后溝消失，耳廓被推向前、外方〔三〕膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。

整理ppt第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。頸部貝佐爾德膿腫乳突尖部氣房發(fā)育良好時(shí)，乳突尖內(nèi)側(cè)的骨壁一般甚保假設(shè)乳突內(nèi)蓄膿，可穿破該處骨質(zhì)膿液循此流入胸鎖乳突肌的內(nèi)面，在耳下頸側(cè)深部形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫〔Bezole’sabscess〕。

臨床表現(xiàn)同側(cè)頸部疼痛，頸部運(yùn)動(dòng)受限；患側(cè)頸部相當(dāng)于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯，由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波感不明顯。經(jīng)穿刺抽膿，如有膿液，即可確診。

整理ppt第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。迷路炎

迷路炎〔labyrinthitis〕即中內(nèi)耳炎，是化膿性中耳乳突炎較常見(jiàn)的并發(fā)癥。按病變范圍及病理變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎。表現(xiàn)嚴(yán)重眩暈，嘔吐頻繁，頭部及全身稍活動(dòng)加劇，聽(tīng)力完全喪失，可有耳深部疼痛。自發(fā)性眼震初期向患側(cè)，迷路破壞后可轉(zhuǎn)向健側(cè)。前庭功能檢查，冷熱試驗(yàn)患側(cè)可無(wú)反響。一般3周后可由對(duì)側(cè)代償其功能，除耳聾外病癥逐漸消失。

整理ppt第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳源性面癱耳源性面癱〔otogenicfacialparlysis〕多由于急、慢性化膿性中耳炎的炎癥侵襲引起面神經(jīng)水腫，或膽脂瘤型中耳炎膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，直接壓迫、損傷面神經(jīng)所致。其他，乳突手術(shù)損傷、中耳結(jié)核、中耳腫瘤亦可發(fā)生面癱。耳源性面癱多為單側(cè)性、周圍性。面癱時(shí)，患側(cè)面部運(yùn)動(dòng)障礙，致不能提額、皺眉，眼瞼不能閉合，口歪向健側(cè)，患側(cè)口角下垂，鼻唇溝不顯，不能作鼓腮及吹口哨，飲水時(shí)外漏，日久可面部肌肉萎縮。面神經(jīng)電圖及肌電圖檢查可了解面神經(jīng)變性、病損程度。X線乳突攝片可見(jiàn)乳突骨質(zhì)破壞。

整理ppt第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。硬腦膜外膿腫硬腦膜外膿腫〔extraduralabscess〕是硬腦膜與顳骨之間或乙狀竇與乙狀竇骨板之間感染化膿，后者又稱乙狀竇周圍膿腫。

膿腫較小者多無(wú)明顯病癥，常在乳突手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。膿腫增大，出現(xiàn)低熱，患側(cè)頭痛，局部可有叩痛，X線乳突攝片乳突有骨質(zhì)破壞。如膿腫較大，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病癥。

整理ppt第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。乙狀竇血栓性靜脈炎乙狀竇血栓性靜脈炎〔thrombophlebitisofsigmoidsinus〕是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，右側(cè)較多見(jiàn)，為常見(jiàn)的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)

〔一〕全身病癥：典型者先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40°C以上，數(shù)小時(shí)后大量出汗，體溫驟降至正常。體溫下降后病癥緩解。上述病癥每日發(fā)作1~2次，須與瘧疾、傷寒等病鑒別。由于大量抗生素的應(yīng)用，此種體溫變化可變得不典型，表現(xiàn)為低熱。病期較長(zhǎng)可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、精神萎靡。

〔二〕局部病癥及體征：感染涉及乳突導(dǎo)血管、頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴結(jié)時(shí)，出現(xiàn)患側(cè)耳后，枕后及頸部疼痛，乳突前方可有輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及索狀腫塊，壓痛明顯。

整理ppt第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。乙狀竇血栓性靜脈炎〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯增多，多形核白細(xì)胞增多；寒戰(zhàn)及高熱時(shí)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，可為陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)檢查多屬正常。

〔四〕Tobey-Ayer試驗(yàn)；腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力。壓迫健側(cè)頸內(nèi)靜脈，腦脊液壓力迅速上升，可超出原壓力的1~2倍。然后壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈，假設(shè)乙狀竇內(nèi)有閉塞性血栓形成，那么腦脊液壓力無(wú)明顯改變或微升。

〔五〕眼底檢查：患側(cè)視乳頭可出現(xiàn)水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張。壓迫正常頸內(nèi)靜脈時(shí)，眼底靜脈可有擴(kuò)張，假設(shè)壓迫頸內(nèi)靜脈時(shí)眼底靜脈無(wú)變化，說(shuō)明頸內(nèi)靜脈有閉塞性血栓形成。此法稱Crowe試驗(yàn)。

整理ppt第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳源性腦膜炎

耳源性腦膜炎〔otogenicmeningitis〕是急性或慢性化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜急性化膿性炎癥。是常見(jiàn)的一種顱內(nèi)并發(fā)癥。中耳感染可通過(guò)各種途徑直接侵犯軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，亦可通過(guò)所引起的其他并發(fā)癥〔如化膿性迷路炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等〕而間接地引起軟腦膜炎。

臨床表現(xiàn)

〔一〕以高熱、頭痛、嘔吐為主要病癥。起病時(shí)可有寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，體溫可高達(dá)40°C左右。頭痛劇烈。為彌漫性全頭痛，常以后枕部為重。嘔吐呈噴射狀，與飲食無(wú)關(guān)。

〔二〕可伴精神及神經(jīng)病癥：如煩躁不安、抽搐，重者譫妄、昏迷，以及相關(guān)的顱神經(jīng)麻痹等。

〔三〕腦膜刺激征：頸有抵抗菌素或頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚者角弓反張。克〔Kerning〕征及布魯金斯基〔Brudzinskin〕征陽(yáng)性。

〔四〕腦脊液壓力增高、混濁，細(xì)胞數(shù)增多，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物減少。細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。血中白細(xì)胞增多，多形核白細(xì)胞增加。

整理ppt第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳源性腦膿腫

耳源性腦膿腫〔otogenicbrainabscess〕為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴(yán)重、危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多見(jiàn)于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進(jìn)入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠(yuǎn)。整理ppt第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳源性腦膿腫病理腦膿腫的形成一般可分為3個(gè)階段：

〔一〕局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以后局部腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。

〔二〕化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。

〔三〕包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生定位體征。假設(shè)向附近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔潰破，形成嚴(yán)重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的爆發(fā)性腦膜炎。假設(shè)顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，那么形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫那么以枕骨大孔疝多見(jiàn)，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡。

整理ppt第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：

〔一〕起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。

〔二〕潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無(wú)明顯病癥?；蛴胁灰?guī)那么頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語(yǔ)等精神病癥。

〔三〕顯癥期：歷時(shí)長(zhǎng)短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種病癥?！菜摹辰K期：常因腦疝形成或腦室炎、爆發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。整理ppt第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。診斷1．“耳源性〞的診斷

2．并發(fā)癥種類的診斷整理ppt第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。“耳源性〞的診斷一、耳流膿病史，特別是慢性化膿性中耳炎〔骨瘍型或膽脂瘤型〕的急性發(fā)作史。耳內(nèi)流膿如突然增多，減少或停止，均屬可疑的病癥。二、慢性化膿性中耳炎患者，如出現(xiàn)明顯耳痛、頭痛，或體溫升高、眩暈、惡心、嘔吐等病癥。如已使用過(guò)抗生素等治療，典型病癥?？杀谎谏w，但并發(fā)癥的主要特征?？纱嬖冢瑧?yīng)注意全面分析。整理ppt第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。“耳源性〞的診斷三、應(yīng)仔細(xì)檢查鼓膜，常見(jiàn)鼓膜松弛部或緊張部邊緣穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不暢。四、乳突x線攝片，鼓室或鼓竇天蓋或乙狀竇骨壁有骨質(zhì)破壞，或乳突腔有膽脂瘤影像。

整理ppt第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。“耳源性〞的診斷(3)顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥的聯(lián)合出現(xiàn)有助于“耳源性〞的診斷。耳源性并發(fā)癥病人?？捎袛?shù)種并發(fā)癥同時(shí)或先后存在，凡患耳已出現(xiàn)顱外并發(fā)癥，如耳后骨膜下膿腫，頸深部膿腫時(shí)，那么并發(fā)的顱內(nèi)病癥多為耳源性。整理ppt第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)?！岸葱渊暤脑\斷五、超聲波、腦血管造影、CT或MRI等檢查，可顯示迷路瘺管、顱內(nèi)膿腫等影像。六、乳突手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、鼓竇蓋或乙狀竇等骨壁有骨質(zhì)破壞，應(yīng)進(jìn)一步跟蹤追查，必要時(shí)行診斷性穿刺。

整理ppt第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。并發(fā)癥種類的診斷根據(jù)各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，配合必要的特殊檢查，一般均可確診。但假設(shè)數(shù)種并發(fā)癥同時(shí)或先后發(fā)生，因各病癥相互重疊，掩蓋而復(fù)雜多變．診斷可發(fā)生一定困難。此外，假設(shè)病人于就診前曾使用大量抗生素，臨床表現(xiàn)將更不典型，增加了診斷中的閑難。因此，應(yīng)注意嚴(yán)密觀察和分析病情，根據(jù)需要進(jìn)行各種特殊檢查，如眼底檢查，顱腦CT掃描或MRI，必要時(shí)作腰椎穿刺等。顱腦CT掃描或MRI平安，無(wú)創(chuàng)．對(duì)顱內(nèi)病變。特別是腦膿腫具有重要的診斷價(jià)值。整理ppt第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療1．手術(shù)治療目的是通暢引流，去除病灶。如乳突探查術(shù)、乳突根治或改進(jìn)乳突根治術(shù)，以及腦膿腫穿刺術(shù)、面神經(jīng)減壓術(shù)、迷路瘺管修補(bǔ)術(shù)等。整理ppt第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療2．積極抗炎治療：應(yīng)注意做到及時(shí)、足量，并參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股亍ｏB內(nèi)并發(fā)癥宜采用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥，以靜脈滴注給藥為主。

整理ppt第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。其他對(duì)癥治療3.支持療法根據(jù)病情需要給子補(bǔ)液、輸血或血漿，以反復(fù)合氨基酸、白蛋白等。

4.類固醇激素如地塞米松10一20rog／日，靜脈滴注。

5.對(duì)癥治療顱內(nèi)