危重患者營養(yǎng)支持

危重患者營養(yǎng)支持第一頁，共五十九頁。整理ppt中華醫(yī)學(xué)會?危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見〔草案〕?〔2006〕ASPEN〔美?國?腸?外?腸?內(nèi)?營?養(yǎng)?學(xué)?會〕重癥患者營養(yǎng)治療指南〔2022〕第二頁，共五十九頁。整理ppt危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原那么營養(yǎng)支持途徑與選擇原那么危重病人能量補(bǔ)充原那么腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第三頁，共五十九頁。整理ppt危重患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)第四頁，共五十九頁。整理ppt常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)第五頁，共五十九頁。整理ppt營養(yǎng)不良在ICU患者中常見第六頁，共五十九頁。整理ppt營養(yǎng)不良造成的危害第七頁，共五十九頁。整理ppt第八頁，共五十九頁。整理ppt1.真實(shí)的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。2.體質(zhì)指數(shù)：BMI=kg/H(M)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。3.肌力和握力：可提示肌肉強(qiáng)度和功能變化4.三頭肌皮褶厚度(TSF)：判斷體內(nèi)脂肪儲藏量。5.上臂肌圍(AMC)：判斷全身骨骼肌群量營養(yǎng)評價指標(biāo)第九頁，共五十九頁。整理ppt營養(yǎng)狀況的評價第十頁，共五十九頁。整理ppt供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)支持目的第十一頁，共五十九頁。整理pptICU患者營養(yǎng)支持治療的演變第十二頁，共五十九頁。整理pptICU患者營養(yǎng)支持治療的意義第十三頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持〔C級〕推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始〔B級〕延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力〔E級〕在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的平安時機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施危重病人營養(yǎng)支持原那么第十四頁，共五十九頁。整理ppt腸外營養(yǎng)〔Parenteralnutrition，PN〕腸內(nèi)營養(yǎng)〔Enteralnutrition，EN〕TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑第十五頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持〔B級〕推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)〔PN，PN＋EN〕(C級)。營養(yǎng)支持途徑選擇原那么第十六頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕〔C級〕“允許性低熱卡〞其目的在于：防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。危重病人能量補(bǔ)充原那么第十七頁，共五十九頁。整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)〔Enteralnutrition，EN〕第十八頁，共五十九頁。整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用第十九頁，共五十九頁。整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說〞第二十頁，共五十九頁。整理ppt?經(jīng)口攝食不能、缺乏或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食缺乏者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征第二十一頁，共五十九頁。整理ppt早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)第二十二頁，共五十九頁。整理ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥第二十三頁，共五十九頁。整理ppt?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第二十四頁，共五十九頁。整理ppt進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時機(jī)第二十五頁，共五十九頁。整理ppt目的：防止?fàn)I養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱卡喂養(yǎng)第二十六頁，共五十九頁。整理ppt腸內(nèi)途徑選擇第二十七頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見1：重癥病人在條件允許時盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)〔B級〕推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)〔B級〕推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)30-45度〔D級〕推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃殘留量〔E級〕第二十八頁，共五十九頁。整理ppt腸外營養(yǎng)支持

〔Parenteralnutrition，PN〕第二十九頁，共五十九頁。整理ppt應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)支持〔PN〕第三十頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見1：一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡?！睤級〕胃腸道僅能接受局部的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用局部腸內(nèi)與局部腸外營養(yǎng)〔Partialparenteralnutrition,PPN〕相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以平安使用時，那么逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。腸外營養(yǎng)支持〔PN〕第三十一頁，共五十九頁。整理ppt技術(shù)性：氣胸、血胸、空氣栓塞，靜脈血栓，靜脈炎代謝性：糖、血脂、蛋白氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素感染性腸外營養(yǎng)支持〔PN〕并發(fā)癥第三十二頁，共五十九頁。整理ppt腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素第三十三頁，共五十九頁。整理ppt主要營養(yǎng)物質(zhì)第三十四頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整〔C級〕降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充〔overfeeding〕，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。碳水化合物第三十五頁，共五十九頁。整理ppt應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量缺乏重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療第三十六頁，共五十九頁。整理ppt重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用第三十七頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生〔A級〕密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療第三十八頁，共五十九頁。整理ppt碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal第三十九頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！睟級〕關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液〔totalnutrientsadmixture,TNA〕應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時脂肪乳劑第四十頁，共五十九頁。整理ppt脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究說明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素〔PGF2а，TXA2〕水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪乳劑第四十一頁，共五十九頁。整理ppt脂肪乳劑分類第四十二頁，共五十九頁。整理pptLCT與MCT的特點(diǎn)

第四十三頁，共五十九頁。整理ppt中長鏈〔C8-24〕脂肪乳250ml：50g〔20%〕脂肪乳注射液〔C14-24〕250ml第四十四頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油?！睟級〕ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進(jìn)脂肪代謝2.降低炎癥反響3.改善組織器官功能ω-3魚油脂肪乳

第四十五頁，共五十九頁。整理ppt氮平衡：攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡，正常人正氮平衡：攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生長發(fā)育期，疾病恢復(fù)期負(fù)氮平衡：攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡，營養(yǎng)缺乏，消耗性疾病，應(yīng)激期氨基酸---氮平衡

第四十六頁，共五十九頁。整理ppt推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN〔B級〕必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計(jì)算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸第四十七頁，共五十九頁。整理ppt氨基酸第四十八頁，共五十九頁。整理ppt第四十九頁，共五十九頁。整理ppt第五十頁，共五十九頁。整理ppt單一氨基酸制劑第五十一頁，共五十九頁。整理ppt谷胺酰胺第五十二頁，共五十九頁。整理ppt根據(jù)病人情況，添加水溶性維生素脂溶性維生素

多種微量元素

鉀、鈉、磷、鎂等第五十三頁，共五十九頁。整理ppt1.評估營養(yǎng)狀態(tài)2.

決定營養(yǎng)需求或時機(jī)3.實(shí)施營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持實(shí)施步驟第五十四頁，共五十九頁。整理ppt60Kg〔理想體重〕男性=50+0.91*〔身高cm-152.4〕女性=45.5+0.91*〔身高cm-152.4〕每日需要熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal〔應(yīng)激期20-25kcal/kg?day穩(wěn)定期30-35kcal/kg?day〕第五十五頁，共五十九頁。整理ppt葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%〔強(qiáng)化胰島素治療，血糖控制在6.1-8.3mmol/L〕葡萄糖200g供能：200g×4Kcal=800Kcal其中：10%葡萄糖1000ml