膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)-課件

膽囊結(jié)石1編輯版ppt膽囊結(jié)石：發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要與脂類代謝異常、膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。2編輯版ppt膽囊的形態(tài)肝左管肝總管膽總管肝胰壺腹肝右管膽囊頸膽囊管膽囊體膽囊底

呈梨形，長(zhǎng)8-12cm，寬3-5cm，容積40-60ml3編輯版ppt膽囊的功能1.濃縮儲(chǔ)存膽汁：能使膽汁濃縮5-10倍。2.排出膽汁：隨進(jìn)食間斷排放。3.分泌功能：每日分泌約20ml粘液性物質(zhì)，潤(rùn)滑和保護(hù)膽囊黏膜。4編輯版ppt膽囊結(jié)石的形成膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)膽汁中存在促成核因子5編輯版ppt膽道結(jié)石的類型膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑結(jié)石6編輯版ppt膽囊結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)1.女性多見，男女比為1：3；2.隨年齡增加發(fā)病率性別差異減少。7編輯版ppt膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)1.癥狀：上腹部或右上腹部陣發(fā)性絞痛，向肩背部放射，伴惡心嘔吐。2.原因：結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹或膽囊頸，引起膽囊強(qiáng)烈收縮。3.特點(diǎn)：飽餐、進(jìn)油膩飲食或睡眠時(shí)多見。典型表現(xiàn)膽絞痛8編輯版ppt膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

進(jìn)食后上腹部或右上腹隱痛、飽脹、噯氣、呃逆等。常誤診為“胃病”。胃腸道癥狀9編輯版ppt膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)１.定義：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合癥。２.發(fā)生率：占膽囊切除病人０.７％－１.１％。３.條件：膽囊管與肝總管平行。Mirizzi綜合癥10編輯版ppt繼發(fā)性膽管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽石性腸梗阻結(jié)石性膽囊炎膽囊癌膽囊結(jié)石的并發(fā)癥11編輯版ppt膽囊結(jié)石的診斷病史和體格檢查提供線索，確診需依靠影像學(xué)檢查12編輯版ppt膽囊結(jié)石的影像學(xué)檢查Ｂ超－首選的檢查１.影像學(xué)特點(diǎn)：強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，隨體位改變?cè)谀懩覂?nèi)移動(dòng)。２.準(zhǔn)確率：能診斷出２mm以上結(jié)石，準(zhǔn)確率超過９6％。13編輯版ppt膽囊結(jié)石的影像學(xué)檢查口服法膽囊造影１.方法：口服碘番酸后隨膽汁排入膽囊，濃縮后使膽囊顯影。２.優(yōu)點(diǎn)：能了解膽囊功能。3.影像表現(xiàn)：膽囊結(jié)石、息肉或腫瘤表現(xiàn)為充盈缺損。14編輯版ppt膽囊結(jié)石的影像學(xué)檢查CT檢查優(yōu)點(diǎn)：1.無(wú)損傷、安全、分辨率高。2.清楚顯示腫瘤的部位、大小。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、費(fèi)用高。15編輯版ppt膽囊結(jié)石的影像學(xué)檢查MRI檢查優(yōu)點(diǎn)：1.無(wú)損傷、安全、分辨率高。2.能清楚顯示膽管擴(kuò)張范圍、程度、膽管梗阻水平。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴、費(fèi)用高。16編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療1.首選膽囊切除2.溶石療法（1）服用藥物：鵝脫氧膽酸和熊脫氧膽酸。（2）缺點(diǎn)：①只對(duì)膽固醇結(jié)石有一定效果。②有肝臟毒性，反應(yīng)明顯③服藥時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格昂貴④停藥后結(jié)石易復(fù)發(fā)17編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療膽囊切除的適應(yīng)癥1.有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石。2.無(wú)癥狀膽囊結(jié)石有下列情況應(yīng)手術(shù)：（1）口服膽囊造影不顯影（2）結(jié)石直徑超過2-3cm（3）合并瓷化膽囊（4）合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)（5）有心肺功能障礙者18編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療膽囊切除時(shí)行膽總管探查的適應(yīng)癥1.術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石。

如梗黃病史；反復(fù)發(fā)作膽管炎；胰腺炎；術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張。2.術(shù)中觸及膽總管結(jié)石、蛔蟲或腫塊。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑＞1cm，管壁明顯增厚。4.膽囊結(jié)石很小或有胰腺炎表現(xiàn)5.膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。19編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）

大量臨床實(shí)踐證實(shí)，經(jīng)過充分的技術(shù)訓(xùn)練和良好的手術(shù)判斷訓(xùn)練，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最適合的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小20編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療LC手術(shù)方法1.麻醉及體位2.建立氣腹（腹內(nèi)氣壓12-15mmHg）3.建立手術(shù)操作通道（四孔法）4.腹腔探查5.切除膽囊6.解除氣腹，縫合戳孔21編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療LC手術(shù)的適應(yīng)癥：無(wú)手術(shù)禁忌的所有膽囊良性疾病22編輯版pptLC手術(shù)的禁忌癥：1.疑膽囊癌變2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄3.肝硬化并門靜脈高壓4.凝血機(jī)制障礙及出血傾向5.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎6.妊娠合并膽石癥7.Mirizzi綜合征8.合并膽腸瘺9.嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全麻者10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者11.不宜建立人工氣腹者膽囊結(jié)石的治療23編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療中轉(zhuǎn)手術(shù)1.定義：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中由于病變、解剖變異或技術(shù)因素必須改行開腹手術(shù)處理者。2.明確的問題：中轉(zhuǎn)手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確保病人安全，減少手術(shù)失誤，減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明知之舉。24編輯版ppt膽囊結(jié)石的治療中轉(zhuǎn)手術(shù)適應(yīng)癥1.難以控制的動(dòng)脈出血2.大量靜脈出血難以止血，或術(shù)野顯示不清3.發(fā)現(xiàn)或疑有膽管損傷4.發(fā)現(xiàn)或疑有腸管損傷5.Calot三角或膽囊周圍有堅(jiān)固的瘢痕性粘連，難以分離者6.不能辨清正常解剖關(guān)系，或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者。25編輯版ppt

病史簡(jiǎn)介床號(hào)：20床姓名：劉玉貴性別:男年齡：63歲診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎26編輯版ppt2015.03.10以“間斷腹痛，納差2月余”為主訴由消化科轉(zhuǎn)入，給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食。專科檢查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟。上腹部壓痛，無(wú)反跳痛。全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。Ｍurphy征陰性。肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音約3次/分，未聞及血管雜音。肛門外生殖器未捫及異常。陽(yáng)性體征：B超：脂肪肝，肝外膽管上段擴(kuò)張。CT:膽囊結(jié)石，多發(fā)肝囊腫可能性大。病史簡(jiǎn)介27編輯版ppt于2015-03-16在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)畢21：30回病房，麻醉已清醒，切口無(wú)滲血，測(cè)T36.5，P65次/分，R17次/分，BP119/65mmHg.給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，吸氧3升/分，心電監(jiān)護(hù)示波：竇性心律，律齊。腹腔引流管及尿管均通暢，接無(wú)菌引流袋。補(bǔ)液抗炎營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

病史簡(jiǎn)介28編輯版ppt今日術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，停用心電監(jiān)護(hù)，停測(cè)BP.Pqh，停吸氧3升/分改測(cè)BPBid。拔除尿管，已自行排尿。病史簡(jiǎn)介29編輯版ppt術(shù)前護(hù)理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與惡心嘔吐有關(guān)

焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)30編輯版ppt疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2.禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛3.觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4.控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕31編輯版ppt有體液不足的危險(xiǎn)與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量

CVC，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無(wú)出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無(wú)休克發(fā)生32編輯版ppt焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施：多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護(hù)理33編輯版ppt術(shù)后護(hù)理34編輯版ppt疼痛：與疾病過程及手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后，或病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者取半坐臥位，減輕切口處張力，減輕疼痛，還可以采取與病人交談，聽音樂，轉(zhuǎn)移病人的注意力；待病情穩(wěn)定后，及時(shí)使用止痛泵，若病人不能耐受，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥預(yù)期目標(biāo)：患者自述疼痛減輕或可以忍受疼痛。35編輯版ppt焦慮與對(duì)疾病的的治療及預(yù)后的憂慮有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的要求，同時(shí)向病人講解胰腺癌的相關(guān)知識(shí)，，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心預(yù)期目標(biāo)：患者自述恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療36編輯版ppt知識(shí)缺乏：缺乏疾病的康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施：多與病人溝通，了解病人的感受，耐心回答病人的問題，講解有關(guān)疾病的治療和康復(fù)的知識(shí)，配合家屬，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)期目標(biāo)：患者能敘述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)。37編輯版ppt低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評(píng)估疼痛的程度,遵醫(yī)囑用藥。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。38編輯版ppt舒適的改變舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。護(hù)理措施：1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。4、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。效果評(píng)價(jià)：患者訴無(wú)惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。39編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與疾病消耗、禁食、胃腸減壓、腹腔引流等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。3、禁食期間采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，做好靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評(píng)價(jià)：患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常。40編輯版ppt潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、膽瘺

預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無(wú)紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察切口敷料