安立澤病例分享

安立澤病例分享

當前第1頁\共有28頁\編于星期六\4點2023/6/9患者：男性，67歲，糖尿病病程八余年患者八年前因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院查血糖高,口服降糖藥治療。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治療，當時體重74Kg，BMI:26.22kg/cm2。出院后使用“諾和銳30，二甲雙胍口服”降糖，平時空腹血糖在8-10mmol/L,未監(jiān)測餐后血糖。病例資料病史當前第2頁\共有28頁\編于星期六\4點病例資料本次入院前情況

患者近一月感口干明顯，乏力。時有視物模糊。入院前一天門診查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治療方案：諾和銳30早24u晚24u二甲雙胍0.5一日兩次既往史：有高血壓病病史五年家族史有糖尿病病史（父親）病史當前第3頁\共有28頁\編于星期六\4點Bp133/88mmHg，腰圍106cm，體重79.5kg，身高168cm,BMI:28.17kg/cm2心肺無異常腹部膨隆，脂肪堆積頸動脈區(qū)未聞及血管雜音足背動脈搏動良好病例資料體格檢查當前第4頁\共有28頁\編于星期六\4點病例資料輔助檢查FBG11.5mmol/L、2hPG14.3mmol/L、HbA1c9.5%生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常，血脂：TC6.63mmol/L、TG2.86mmol/L、HDL0.78mmol/L、LDL3.06mmol/L尿常規(guī)：葡萄糖++,酮體（-），蛋白質(zhì)（-）尿微量白蛋白：13mg/l空腹C肽：1.8ng/l、餐后2小時C肽：2.6ng/l當前第5頁\共有28頁\編于星期六\4點B超：脂肪肝，肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，膀胱無殘尿ECG:竇性心律。全胸片：未見明顯異常；眼底照相：未見明顯異常；頸部及雙下肢血管多普勒超聲：動靜脈血流通暢，未見斑塊。心臟彩超：未見明顯異常。病例資料輔助檢查當前第6頁\共有28頁\編于星期六\4點診斷2型糖尿病高脂血癥高血壓病

當前第7頁\共有28頁\編于星期六\4點病史特點該老年患者，近2年使用胰島素，體重出現(xiàn)增加，體型肥胖，伴有高脂血癥、高血壓病，患者依從性尚可，飲食能較好控制，運動量偏少，各項指標控制不理想。治療要求

用藥有效、簡單、方便、安全、副作用少

當前第8頁\共有28頁\編于星期六\4點治療方案方案：1.糖尿病教育、飲食控制、加強運動。2.二甲雙胍+諾和銳30

當前第9頁\共有28頁\編于星期六\4點入院降糖治療方案為：二甲雙胍0.5Tid諾和銳30R早28u、晚26u皮下注射輔助降壓降脂抗血小板聚集等存在問題：1、空腹血糖9.8mmol/l，餐后血糖11.6mmol/l2、胰島素加量后體重增加

入院后治療當前第10頁\共有28頁\編于星期六\4點副作用體重增加低血糖癥胃腸道副作用胰島素!!二甲雙胍!磺脲類藥物!!格列奈類藥物!!α-葡萄糖苷酶抑制劑!噻唑烷二酮類藥物!DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑!1、PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-452.NathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.3.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.11當前第11頁\共有28頁\編于星期六\4點2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療當前第12頁\共有28頁\編于星期六\4點2013CDS指南：2型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達標（A1C≥7.0%）則進入下一步治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療當前第13頁\共有28頁\編于星期六\4點糖尿病的“雙激素異常假說”20世紀70年代，Unger等提出胰島素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受損的糖尿病雙激素異常假說:每種形式的內(nèi)源性高血糖都伴隨著相對或絕對的高胰高血糖素血癥胰島素缺乏的情況下，如缺乏胰高血糖素，則不會出現(xiàn)內(nèi)源性高血糖；而當內(nèi)源性或外源性胰高血糖素存在時，不管此時的胰島素水平如何，都會迅速出現(xiàn)高血糖近年來，越來越多的研究關注“α細胞、胰高血糖素和糖尿病”當前第14頁\共有28頁\編于星期六\4點2型糖尿病患者胰島雙調(diào)節(jié)功能失調(diào)b細胞功能失調(diào)α細胞功能失調(diào)b細胞數(shù)量減少α細胞肥大α/β細胞比例增加胰島素缺乏高胰高糖素血癥+↑葡萄糖↑肝葡萄糖輸出↓葡萄糖攝取+–UngerRH.Metabolism.1974;23:581-593.當前第15頁\共有28頁\編于星期六\4點活性GLP-1和GIP釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.

DPP-4抑制劑（口服降糖藥）

數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴性胰島素b細胞a細胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性當前第16頁\共有28頁\編于星期六\4點安立澤?聯(lián)合二甲雙胍治療52周，低血糖事件發(fā)生率顯著低于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍安立澤?與其他藥物聯(lián)用，低血糖發(fā)生率與安慰劑相當安立澤?低血糖事件顯著低于磺脲類p<0.000136.3％格列吡嗪+二甲雙胍

(n=430)3.0％沙格列汀+二甲雙胍

(n=428)02050出現(xiàn)第一次事件的患者比例30---40-10--1.Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.2.產(chǎn)品說明書安立澤低血糖風險少安立澤?安慰劑聯(lián)合TZD2.7%3.8%安立澤?與TZD聯(lián)合低血糖發(fā)生率與安慰劑相似17當前第17頁\共有28頁\編于星期六\4點安立澤?聯(lián)合二甲雙胍治療52周，患者體重不增加，優(yōu)于磺脲*p<0.00011.1Kg格列吡嗪+二甲雙胍

(n=426)-1.1Kg*安立澤+二甲雙胍

(n=424)-1.501.5體重的平均變化0.5---1.0--0.5--1.0-Go¨keB,GallwitzB,ErikssonJ,etal.Saxagliptinisnon-inferiortoglipizideinpatientswithtype2diabetesmellitusinadequatelycontrolledonmetforminalone:a52-weekrandomisedcontrolledtrial.IntJClinPract.2010;

64(12):1619-31.安立澤不增加體重當前第18頁\共有28頁\編于星期六\4點SAVOR-TIMI53研究

前瞻性沙格列汀心血管事件研究長期、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、IV期臨床試驗評估沙格列汀治療伴心腦血管并發(fā)癥高風險*的T2DM患者的有效性和安全性

*SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SAVOR-TIMI53研究優(yōu)勢機構權威PI:ItamarRaz

HadassahMedicalOrganisationDeepakBhatt

TIMI人群廣泛全球788個研究中心參加共納入16492例2型糖尿病患者設計嚴謹納入和排除標準研究終點當前第19頁\共有28頁\編于星期六\4點在糖尿病患者中評估沙格列汀

心血管終點研究（）設計重要的次要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不穩(wěn)定型心絞痛及冠脈血運重建而導致的住院沙格列汀2.5或5mg/日安慰劑每6個月隨訪訪視

最后訪視明確診斷為2型糖尿病N=16492主要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中

MRF-多重心腦血管危險因素*:3533人

CVD-確診的心腦血管疾病*:12959人隨訪中位數(shù)2.1年隨機化比例：1:1，雙盲根據(jù)eGFR給藥所有其他降糖處方由治療醫(yī)生決定*SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡當前第20頁\共有28頁\編于星期六\4點

SAVOR研究終點：沙格列汀具有

良好的心血管安全性*79838071776178367267731348554920851847安慰劑沙格列汀82128280*2年后的K-M事件發(fā)生率.HR:危險比;K-M:Kaplan-Meier;Pbo:安慰劑;Saxa:沙格列汀天達到終點的患者(%)141210864200180360540720900HR1.00;95%CI,0.89–1.12P<0.001(非劣效性終點)P=0.99(優(yōu)效性終點)沙格列汀:7.3%*率/100人-年–3.7安慰劑:7.2%*率/100人-年–3.7SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡與安慰劑比較，沙格列汀在2年時不增加主要復合終點風險(7.3%vs7.2%;P<0.001非劣性檢驗;P=0.99優(yōu)效性檢驗).沙格列汀和安慰劑組中預設的亞組間主要終點無差異.當前第21頁\共有28頁\編于星期六\4點沙格列汀具有良好的心血管安全性

是2型糖尿病合并心腦血管高危風險*患者的優(yōu)選沙格列汀兼顧強效降糖1、低血糖風險低1，心血管安全性好2三大優(yōu)勢，滿足了2型糖尿病藥物選擇的三個重要的因素，

更是2型糖尿病合并心腦血管高危風險*患者的優(yōu)選1.G?keB,etal.IntJClinPract.2010,64(12):1619-31.2。*SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡當前第22頁\共有28頁\編于星期六\4點2014年新數(shù)據(jù)為沙格列汀成為2型糖尿病合并心腦血管高危患者的優(yōu)選提供了更多證據(jù)1.LeibowitzG,etal.2014ADAposter2.CahnA,etal.2014ADA252-OR3.MosenzonO,etal.2014ADA544-P4.DavidsonJ,etal.2014ADA1029-P5.BhattDL,etal.2014ADA1507-P6.WangMM,etal.2014ADA2416-P7.ZhangY,etal.JDiabetes.2014May30.SAVOR研究最新結(jié)果顯示沙格列?。河行П４姒录毎δ埽赡苎泳徏膊∵M展1與非磺脲藥物聯(lián)用低血糖風險低2

不影響腎臟結(jié)局3

不增加骨折風險4

≥75歲老年人同樣有效，心血管安全佳5與其他降糖藥物比較研究顯示：沙格列汀

vs阿卡波糖頭對頭研究：降糖療效和β細胞功能更優(yōu)6vs西格列汀，格列美脲：促進II相胰島素分泌作用更優(yōu)7當前第23頁\共有28頁\編于星期六\4點調(diào)整治療治療方案調(diào)整為：