老年人慢性病管理課件整理

老年人慢性病管理（優(yōu)選）老年人慢性病管理一、現(xiàn)場檢查過程簡介（一、步驟）1.請(qǐng)?zhí)峁┛荚u(píng)年度（以醫(yī)改數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）本鄉(xiāng)（鎮(zhèn))的總?cè)丝跀?shù)，依據(jù)高血壓糖尿病的患病率，計(jì)算出該鄉(xiāng)（鎮(zhèn))的高血壓糖尿病規(guī)范管理人數(shù)；2.提供已納入管理的高血壓、糖尿病病人花名冊（要單列出，內(nèi)含序號(hào)、姓名、地址、電話、病種），專家按一定的組據(jù)各抽取10份電子檔案，并將相關(guān)數(shù)據(jù)信息填入專用考評(píng)表中；3.查檔案資料有無空、漏、錯(cuò)項(xiàng)，有無一年四次隨訪及年檢，血壓、血糖有無檢測及是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)2次以上是否建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后2周是否隨訪（慢性病的老年人還要查年檢有無進(jìn)行輔助檢查（6+1即2常規(guī)﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、腎功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心電圖）、生活自理能力評(píng)估）；4.電話落實(shí)詢問病人5個(gè)問題.您是***本人嗎？.你是否知道自己患高血壓（糖尿病）?.你每次到衛(wèi)生院（所）有測血壓、血糖嗎？.衛(wèi)生院（所）每年有為你體檢嗎？.給你體檢是否有收費(fèi)？（二）高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式核查對(duì)象的抽取1.等距抽樣（系統(tǒng)管理的患者有累計(jì)排序的）1）以信息系統(tǒng)考核年度的高血壓或糖尿病患者健康管理累計(jì)人數(shù)為分母除以樣本數(shù)得出組距。2）在1和組距之間選擇隨機(jī)起點(diǎn)數(shù)（可用人民幣號(hào)碼小于組距的后幾位數(shù)）為第1個(gè)被抽中對(duì)象。3）用第1個(gè)抽中對(duì)象數(shù)加組距再繼續(xù)確定下一個(gè)抽中對(duì)象，以此類推，直至抽取所需的樣本數(shù)。例系統(tǒng)管理的累計(jì)高血壓患者2000例，需隨機(jī)抽查10例，組距(10/2000)=200,若隨機(jī)起點(diǎn)數(shù)為130,即為第1個(gè)抽中對(duì)象,130+200=330為第2個(gè)抽中對(duì)象，…….。高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式核查對(duì)象的抽取2.隨機(jī)抽樣（系統(tǒng)管理患者數(shù)無累計(jì)排序的）1）以信息系統(tǒng)抽查年度的街道居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委會(huì)為抽樣單位，根據(jù)需抽取的樣本數(shù)以奇偶數(shù)隨機(jī)確定若干個(gè)抽樣單位2）確定選擇隨機(jī)數(shù)。3）每個(gè)抽樣單位均以隨機(jī)數(shù)所處位置的患者為抽中對(duì)象以此類推，抽取所需的樣本數(shù)。例某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有20個(gè)村委會(huì)，需隨機(jī)抽查10例管理的高血壓患者，即以奇偶數(shù)從20個(gè)村委會(huì)中選取10個(gè)居委會(huì)為抽樣單位。如確定的隨機(jī)數(shù)為6，則信息系統(tǒng)所抽取的每個(gè)村委會(huì)高血壓患者健康管理檔案數(shù)的第6個(gè)都為抽中樣本對(duì)象…….。3.7高血壓患者健康管理記錄最后1次隨訪記錄的血壓值，判斷是否達(dá)標(biāo)調(diào)查員簽字填寫調(diào)查時(shí)間1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)理想體重15~203035401mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超過50%按50%計(jì)算）；靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/ml）*試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g2月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1、慢病負(fù)責(zé)人最好是醫(yī)生，以便質(zhì)控的把握;高于正常的HCT會(huì)低估血糖水平，低于正常的HCT會(huì)高估血糖水平。注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;GLP-1：胰高血糖素-1II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖隨機(jī)抽查至少10份糖尿病患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血糖達(dá)標(biāo)情況?！ぬ悄土渴軗p（2小時(shí)血糖7.高血壓的考核內(nèi)容及評(píng)分抽查的高血壓患者規(guī)范管理情況（5分）隨機(jī)抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。電話核查檔案信息的真實(shí)性①抽查高血壓患者規(guī)范管理率4分；得分=規(guī)范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（規(guī)范管理率超過60%按60%計(jì)算）－不真實(shí)檔案數(shù)×1分。②抽查高血壓患者血壓控制率1分；得分=患者血壓控制率/50%×1分（血壓控制率超過50%按50%計(jì)算）；規(guī)范管理血糖控制空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L非空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤10.0mmol/L3.8糖尿病患者健康管理按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血壓控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄記錄最后1次隨訪記錄的空腹血糖值，判斷是否達(dá)標(biāo)調(diào)查員簽字填寫調(diào)查時(shí)間糖尿病的考核內(nèi)容及評(píng)分抽查的糖尿病患者規(guī)范管理情況（5分）隨機(jī)抽查至少10份糖尿病患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血糖達(dá)標(biāo)情況。電話核查檔案信息的真實(shí)性①抽查糖尿病患者規(guī)范管理率4分；得分=規(guī)范管理率/60%×健康管理率/20%×4分（規(guī)范管理率超過60%按60%計(jì)算）－不真實(shí)檔案數(shù)×1分。②抽查糖尿病患者血糖控制1分；得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超過50%按50%計(jì)算）；二、存在問題1.對(duì)健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解不到位，對(duì)檢查具體內(nèi)容及“三率”計(jì)算不熟悉；2.部分隨訪及年檢次數(shù)不足；3.生活方式指導(dǎo)欠妥，尤以糖尿病的“主食指導(dǎo)”及“運(yùn)動(dòng)方式”欠妥為著；4.對(duì)連續(xù)2次血壓（血糖）不達(dá)標(biāo)的患者部分單位未按規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診；HDL-C（mmol/L）男性19)、老年人年檢表缺生活自理評(píng)估；3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖2級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~109隨機(jī)抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。例某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有20個(gè)村委會(huì)，需隨機(jī)抽查10例管理的高血壓或查檔案資料有無空、漏、錯(cuò)項(xiàng)，有無一年四次隨訪及年檢，血壓、血糖有無檢測及是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)2次以上是否建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后2周是否隨訪（慢性病的老年人還要查年檢有無進(jìn)行輔助檢查（6+1即2常規(guī)﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、腎功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心電圖）、生活自理能力評(píng)估）；·高同型半胱氨酸>10mol/L注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。象，以此類推，直至抽取所需的樣本數(shù)。靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖受損（IFG）電話核查檔案信息的真實(shí)性·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作3）用第1個(gè)抽中對(duì)象數(shù)加組距再繼續(xù)確定下一個(gè)抽中對(duì)從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。5mg/dL);女性>124mol/L(1.5.大部分單位年檢表中缺少個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)不明確，有的存在健康評(píng)價(jià)失誤；6.慢性病中的老年人年檢的輔助檢查不完整；7.均存在不同程度的電話失訪，個(gè)別病人否認(rèn)有高血壓（糖尿?。?.控制率過高；9.檔案內(nèi)頁存在缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)1）.個(gè)人信息表相關(guān)信息沒有及時(shí)更新，有的高血壓（糖尿?。┮褜０腹芾?，但“既往史”中未補(bǔ)充或不注明發(fā)病時(shí)間。聯(lián)系電話空缺或未及時(shí)更改；2）.體檢表一年一次，個(gè)別單位輔助檢查單不全；3）.脈搏、呼吸、血壓值尾數(shù)是單數(shù)；脈搏與心率數(shù)值相差較大，但未見評(píng)估有異常；4）.體質(zhì)指數(shù)（正常18~23.9，超重24~27.9，肥胖≧28）判斷與評(píng)估失誤，個(gè)別BMI與腰圍數(shù)值矛盾；5）.生活方式干預(yù)不明確，有的“葷素均衡”、“每天鍛煉”，但最后的危險(xiǎn)因素控制中又勾“3.飲食”、“4.鍛煉”；有的“嗜鹽”、“不運(yùn)動(dòng)”，但最后的危險(xiǎn)因素控制中又不勾“3.飲食”、“4.鍛煉”；6）.口腔”項(xiàng)，老年人“齒列正?！辈缓铣＠恚械挠昧_馬數(shù)字如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ填寫（正常要用阿拉伯?dāng)?shù)字）；7）.視力數(shù)值不是用對(duì)數(shù)值；8）.有的診斷“房顫”，但“心率”中卻填“齊”；9）.體檢表中缺“血糖”值及相關(guān)化驗(yàn)單、心電圖單等，有的化驗(yàn)單數(shù)據(jù)雷同明顯；10）.“現(xiàn)存主要健康問題”判斷不清，如糖尿病人尿檢“PRO++”.但未判斷與評(píng)估為“糖尿病腎病”；11).“主要用藥情況”缺填或少填;12).、“健康評(píng)價(jià)”中高血壓診斷書寫錯(cuò)誤，“肥胖”未診斷，現(xiàn)有主要健康問題未列入；13).危險(xiǎn)因素控制理解與判斷失誤（前已述），減重目標(biāo)不明確；14).隨訪日期有的一年不足4次，有的時(shí)間均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季2~3次，有的一季缺少；15).隨訪方式單一，有的均為“電話”，但心率、體重卻有數(shù)值，且隨訪體重、血壓、血糖、心率4次均雷同；16)、生活方式指導(dǎo)不明確，如運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、主食量等；17)、由于對(duì)不同人群的血壓、血糖達(dá)標(biāo)值不了解，對(duì)隨訪分類的判斷有誤；18)、用藥情況缺少指南或循證依據(jù)，輔助藥過多；19)、老年人年檢表缺生活自理評(píng)估；總評(píng)欠完整；10.慢性病管理不是醫(yī)生負(fù)責(zé)；體形臥床休息輕體力活動(dòng)重體力活動(dòng)重體力活動(dòng)或隨機(jī)抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。查檔案資料有無空、漏、錯(cuò)項(xiàng)，有無一年四次隨訪及年檢，血壓、血糖有無檢測及是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)2次以上是否建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后2周是否隨訪（慢性病的老年人還要查年檢有無進(jìn)行輔助檢查（6+1即2常規(guī)﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、腎功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心電圖）、生活自理能力評(píng)估）；試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床聯(lián)系電話空缺或未及時(shí)更改；重測應(yīng)間隔12分鐘，如2次讀數(shù)相差5mmHg次上應(yīng)重測，以3次平均值作為結(jié)果。注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度IGT：2h血糖≥8.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中體檢表中缺“血糖”值及相關(guān)化驗(yàn)單、心電圖單等，有的化驗(yàn)單數(shù)據(jù)雷同明顯；0mmol/L（40mg/dL）IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）HDL-C（mmol/L）男性某患，男性，55歲，吸煙。分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)脈搏與心率數(shù)值相差較大，但未見評(píng)估有異常；得分=患者血壓控制率/50%×1分（血壓控制率超過50%按50%計(jì)算）；68，超重),從事輕體力工作，所需每日主食量為FADGDH和NADGDH原理的血糖儀不能區(qū)分木糖和葡萄糖，而PQQGDH原理的血糖儀不能區(qū)分麥芽糖、半乳糖等糖類物質(zhì)及葡萄糖。三、幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)

CVD強(qiáng)大后備軍高血壓2億糖尿病9千萬血脂異常2億吸煙3.0億超重2.5億血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和血壓測量規(guī)范水銀柱式血壓計(jì)或符合國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行測量(不提倡用腕式或手指式的血壓計(jì))。測前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、或飲含咖啡、濃茶等飲料，禁吸煙或服影響血壓的藥物。精神放松、排空膀胱，至少安靜休息5分鐘。測量時(shí)坐靠背椅上，測右上臂、上臂及血壓計(jì)與心臟處于同一水平，老人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓者，應(yīng)加測站立位血壓。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，聽診器胸件應(yīng)放在肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處?？率弦舻贗時(shí)相(即第1音響)的讀數(shù)為收縮壓，第V時(shí)相(即消失音)的讀數(shù)為舒張壓。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主閉病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(變音)作為舒張壓。讀數(shù)的尾數(shù)取偶數(shù)(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好0(例如140/90，120/80、100/60…)重測應(yīng)間隔12分鐘，如2次讀數(shù)相差5mmHg次上應(yīng)重測，以3次平均值作為結(jié)果。一般以診室血壓為準(zhǔn)，自測水平較低可供參考。如果不能確定可做動(dòng)態(tài)血壓。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險(xiǎn)因素去掉：缺乏體力活動(dòng)、CRP新增新增變化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH新增新增新增細(xì)化影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗贰⑿慕g痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患糖尿病原為單獨(dú)一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列新增高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史糖尿病定義為很高危高血壓評(píng)估的書寫格式寫明診斷及血壓級(jí)別，對(duì)危險(xiǎn)分層是否表述不做規(guī)定。范例：某患，男性，55歲，吸煙。2月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1月前測量為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(jí)

(1級(jí)高血壓并伴2個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)分層為中危）。治療目標(biāo)值

在達(dá)到140/90mmHg以下的達(dá)標(biāo)水平后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實(shí)施方法。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、降壓達(dá)標(biāo)、長期堅(jiān)持中國糖尿病流行趨勢嚴(yán)峻

糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/ml）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1（200）

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0（126）

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法1.晨7~9時(shí)開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥等3~7天血糖儀的使用原理目前血糖儀測試血糖采用葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH兩種方法。GOD對(duì)葡萄糖特異性高，不受其他糖類干擾，但易受氧氣干擾。GDH方法不需氧的參與，不受氧氣干擾，需要輔酶協(xié)助，包括吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQGDH）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（FADGDH）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（NADGDH）3種。FADGDH和NADGDH原理的血糖儀不能區(qū)分木糖和葡萄糖，而PQQGDH原理的血糖儀不能區(qū)分麥芽糖、半乳糖等糖類物質(zhì)及葡萄糖。血糖儀測血糖注意事項(xiàng)按照說明進(jìn)行操作是保障測定結(jié)果準(zhǔn)確的前提1.自動(dòng)編碼編碼是保障自我血糖監(jiān)測準(zhǔn)確的重要組成部分。編碼涉及標(biāo)準(zhǔn)血糖儀的代碼與裝試紙瓶上代碼相同。每個(gè)血糖儀、每個(gè)試紙瓶都有唯一的代碼，如果血糖儀上的代碼與瓶子上的不符合，測得的血糖會(huì)不準(zhǔn)確。因此，當(dāng)新打開一桶新的試紙時(shí)，必需用校正碼進(jìn)行校正，確認(rèn)無誤后方可測試。2.底部填充檢測有研究發(fā)現(xiàn)，20％的患者血標(biāo)本沒能正確蓋住試紙。如果試紙上沒有足夠的血液，那么顯示的數(shù)值可能低于實(shí)際值。血糖儀有底部填充檢測功能，提醒患者為保證測量的準(zhǔn)確，需要足夠的血液進(jìn)行測試。3.溫度控制溫度的微小變化也可能影響血糖的測試結(jié)果（有的血糖儀有自動(dòng)溫度控制功能）。血糖儀允許的溫度是1040℃，濕度是20％80％.因此在使用時(shí)一定要將血糖儀放在要進(jìn)行檢測的房間內(nèi)至少20min，不要在18℃以下或32℃以上的環(huán)境中測血糖。4.試紙的因素試紙暴露在潮濕、溫度過高或過低，或高海拔、過期都可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)果。用后要密閉保存。5.血糖儀的校準(zhǔn)血糖儀校正液（購買時(shí)隨儀器配送）是用來檢查血糖儀的檢測結(jié)果是否正確，是否有偏差。需作校準(zhǔn)的情況有a.第一次使用血糖儀；b每次使用新的一瓶試紙條時(shí)；c懷疑血糖儀或試紙條出現(xiàn)問題時(shí)；d當(dāng)測試結(jié)果未能反映自己感覺的身體狀況時(shí)；e血糖儀受到較強(qiáng)烈的沖擊，就有可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)漂移，一定要用它才能校準(zhǔn)機(jī)器。6.操作的因素自我血糖監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，很多程度上取決于使用者的技術(shù)?；镜膯栴}如測試前不認(rèn)真洗手、采血量和血標(biāo)本放置的位置、測定的時(shí)間、過度擠壓采血部位（擠出組織液使血糖值偏低）等可帶來錯(cuò)誤的結(jié)果。生活方式指導(dǎo)欠妥，尤以糖尿病的“主食指導(dǎo)”及“運(yùn)動(dòng)方式”欠妥為著；有的“嗜鹽”、“不運(yùn)動(dòng)”，但最后的危險(xiǎn)因素控制中又不勾“3.3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖查檔案資料有無空、漏、錯(cuò)項(xiàng)，有無一年四次隨訪及年檢，血壓、血糖有無檢測及是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)2次以上是否建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診后2周是否隨訪（慢性病的老年人還要查年檢有無進(jìn)行輔助檢查（6+1即2常規(guī)﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、腎功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心電圖）、生活自理能力評(píng)估）；1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖每日主食量＝理想體重（身高cm－105)×每公斤體重所需熱量×60％÷4高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式2型糖尿病者的一級(jí)親屬一般以診室血壓為準(zhǔn)，自測水平較低可供參考。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中超重2.注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;（二）高血壓、糖尿病管理指標(biāo)考核方式精神放松、排空膀胱，至少安靜休息5分鐘。4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）隨機(jī)抽查至少10份高血壓患者健康檔案，核查2013年是否按照國家規(guī)范要求及相應(yīng)頻次提供健康管理服務(wù)情況和最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。試紙的因素試紙暴露在潮濕、溫度過高或過低，或高海拔、過期都可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)果。-靶器官損害（TOD）1、慢病負(fù)責(zé)人最好是醫(yī)生，以便質(zhì)控的把握;7.紅細(xì)胞壓積（HCT）紅細(xì)胞會(huì)改變血漿葡萄糖與全血葡萄糖的比例，改變電漿的血流向試紙運(yùn)送氧氣的能力。高于正常的HCT會(huì)低估血糖水平，低于正常的HCT會(huì)高估血糖水平。其他因素如血樣中或試紙中微小的血凝塊、溶血、蛋白沉積及纖維蛋白聚集，均可增加HCT的錯(cuò)誤。當(dāng)治療患者為抽煙、住在高海拔地區(qū)、脫水、貧血或終末期腎衰時(shí)，特別要考慮HCT問題。1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級(jí)親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群的定義治療原則中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時(shí))主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥1502型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1不同活動(dòng)強(qiáng)度和胖瘦程度成人能量供給量體形臥床休息輕體力活動(dòng)重體力活動(dòng)重體力活動(dòng)消瘦20~25354040~50理想體重15~20303540肥胖1520~253035職業(yè)或工作臥床不起家務(wù)勞動(dòng)、紡織工、搬運(yùn)工、辦公室工作、機(jī)械工、裝卸工、收割、教師、售貨員、一般農(nóng)活司機(jī)插秧手工、每日主食量＝理想體重（身高cm－105)×每公斤體重所需熱量×60％÷4例王先生身高170cm，體重80kg(BMI27.68，超重),從事輕體力工作，所需每日主食量為（170－105）×（20~25）×60％÷4＝195~245g≈200~250g運(yùn)動(dòng)治療原則運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖四、幾點(diǎn)建議1、慢病負(fù)責(zé)人最好是醫(yī)生，以便質(zhì)控的把握;2、總體框架要清晰，相關(guān)數(shù)據(jù)要明確，檢查資料整理歸檔完整，能給出人口學(xué)及相關(guān)人群數(shù)據(jù)；3、重點(diǎn)村（社區(qū)）、真實(shí)病人要心中有數(shù)，并在檢查前聯(lián)系好備查；4、教會(huì)病人回答3句話有看病、有吃藥、有檢查（即有隨訪、有規(guī)則服藥