室性早搏的診治

室性早搏的診治第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二背景是最常見的心律失常。臨床醫(yī)生對(duì)頻發(fā)室早重視程度不夠（臨床醫(yī)生往往對(duì)器質(zhì)性心臟病頻發(fā)室早關(guān)注較多，而對(duì)健康人群所發(fā)生的頻發(fā)室性早搏的重視程度相對(duì)少。近幾年，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，事實(shí)并非如此，正常心臟的頻發(fā)室性早搏并非是完全良性的，也需要積極干預(yù)）

惡性室早有引發(fā)心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確對(duì)室性心律失常患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，確定正確的治療策略十分重要第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二定義早搏又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。發(fā)生機(jī)制：折返激動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng)、異位起搏點(diǎn)興奮性增高。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維

第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二室上性室性第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二病因正常人（可發(fā)生，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加）；各種心臟病患者：如冠心病、心肌病、風(fēng)心病、二間瓣脫垂、心肌炎等；缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡等。藥物（洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥）；左室假腱索；第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)癥狀：心悸、胸悶、暈厥、心絞痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心功能不全、猝死可能聽診：室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，S2強(qiáng)度減弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇心電圖特征第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二室性期前收縮類型第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二多源性室早第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二室性心動(dòng)過速第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二RONT現(xiàn)象第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二具有一定共識(shí)的室早分類法（一）Lown分級(jí)法

有人把1—2級(jí)為簡(jiǎn)單型室早，3級(jí)或3級(jí)以上為復(fù)雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報(bào)性心律失常。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二

（二）

Schamaroth室早分類法

第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（三）從心律失常的危險(xiǎn)程度、預(yù)后意義的分類將室性早搏為三大類良性室性早搏有預(yù)后意義的室性早搏惡性室性早搏第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二良性室性早搏基本條件1.多發(fā)生在健康人無器質(zhì)性心臟病的室早2.血流動(dòng)力學(xué)無障礙，也無嚴(yán)重后果，一般無癥狀或輕微癥狀。3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（二）器質(zhì)性室早的基本條件1、同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變?nèi)绻Ｋ佬允以纾ㄊ以绯蕅R、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對(duì)稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發(fā)長(zhǎng)QT綜合征時(shí)的室早第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為RonT型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時(shí)的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。6、聯(lián)律間期極短型室早（<300ms）；多種類型混合的室早（即同時(shí)伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）7、RonT、RonP型室早在伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)視為器質(zhì)性的。8、器質(zhì)性早搏具有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫，故應(yīng)認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二室早的治療對(duì)策1、無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥2、無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。3、有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病。不必用針對(duì)室早的藥物。如室早引起明顯癥狀者則參考第2條用藥。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二4、有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對(duì)或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。5、AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二6、室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)先積極治療上述病因。7、曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時(shí)的室早，（尤其是RonT型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應(yīng)選用曾對(duì)室速治療有效的藥物（或相應(yīng)的藥物）治療。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二

無論何種早搏，有特點(diǎn)病因者在去除病因后早搏?？上А２灰嗣つ繎?yīng)用抗心律失常藥。對(duì)較頑固的室早，不宜以早搏完全消失為終點(diǎn)。只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失、預(yù)后好轉(zhuǎn)即可以。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二藥物選擇穩(wěn)心顆粒、安福爾膠囊心律平β-受體阻滯劑胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時(shí)，0.5mg/分靜滴18小時(shí)，24小時(shí)用量2000～3000mg，用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二射頻消融無癥狀者如果頻發(fā)也應(yīng)該對(duì)于癥狀明顯，服藥效果不佳或者不愿意服藥者，也可行射頻導(dǎo)管消融術(shù)根治第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二進(jìn)展PVC負(fù)荷的定義為PVC總數(shù)/24h心搏數(shù)目前國(guó)際上尚無FPVC定義的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有人認(rèn)為PVC負(fù)荷＞24%,或＞20%。約為每天PVC總數(shù)＞20000次，即為FPVC。諸多臨床研究均證實(shí)FPVC可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全。藥物或射頻消融消除PVC能不同程度逆轉(zhuǎn)心臟擴(kuò)大和心功能不全，甚至完全恢復(fù)正常第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二FPVC-ICM的危險(xiǎn)因素1.PVC的QＲS波寬度0.14s2.間位性PVC的荷伴發(fā)的短陣室性心動(dòng)過速3.多形多源性PVC4.右室來源的PVC，PVC負(fù)荷﹥10%第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二FPVC患者由于期前刺激導(dǎo)致一個(gè)比正常人低的脈率，以致不能產(chǎn)生有效的心排血量與正常人相比，一個(gè)每天有3000～4000次的PVC患者，每天減少的有效心排血量幾乎達(dá)1/3，這與病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心動(dòng)過緩相似。FPVC-ICM的心臟彩超特征包括下降的左室射血分?jǐn)?shù)增大的左室收縮和舒張末內(nèi)徑整體的室壁運(yùn)動(dòng)異常而不是局部室壁運(yùn)動(dòng)異常以及二尖瓣反流第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二如果PVC是由器質(zhì)性心臟病引起的，積極治療引起器質(zhì)性心臟病的病因可抑制或消除PVC，所以這類患者不用忙于處理PVC如果經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估后，沒有找到心肌病病因的線索，高度懷疑PVC導(dǎo)致的心功能不全或心肌病時(shí)，藥物或射頻消融消除PVC是必要的有學(xué)者認(rèn)為PVC負(fù)荷16%，不管有無癥狀，特別是無癥狀的男性患者應(yīng)該接受藥物或射頻消融治療第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二PVC的治療目的主要是緩解癥狀，目前的治療策略主要包括藥物治療和射頻消融在藥物治療方面，首選β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，部分患者可能需要選用ⅠC類或Ⅲ類抗心律失常藥物因抗心律失常藥物存在致心律失常的毒副作用，且藥物治療不是根除性治療，有效率較低，