結(jié)締組織病課件

疏松結(jié)締組織致密結(jié)締組織骨組織軟骨組織皮下脂肪組織細(xì)胞，基質(zhì)，纖維結(jié)締組織

主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。

第一節(jié)

紅斑狼瘡

(Lupuserythematosus,LE)

紅斑狼瘡(LE)是一種自身免疫性結(jié)締組織病，多見(jiàn)于15-40歲的女性。紅斑狼瘡為一種病譜性疾病，可分為盤(pán)狀紅斑狼瘡(DLE)、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。約15%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有DLE樣皮損，約4--5%播散性DLE患者可發(fā)展為SLE。

病因

病因尚未完全明了，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1、遺傳因素

2、性激素

3、環(huán)境因素

發(fā)病機(jī)制具有遺傳素質(zhì)的個(gè)體在各種因素的作用下，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細(xì)胞功能受損，而B(niǎo)淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生過(guò)量的自身抗體。

LE發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是機(jī)體產(chǎn)生大量的自身抗體，其免疫病理復(fù)雜，可通過(guò)II型、III型、IV型變態(tài)反應(yīng)引起組織損傷。

臨床表現(xiàn)盤(pán)狀紅斑狼瘡(DLE)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

盤(pán)狀紅斑狼瘡

發(fā)病率0.4%--0.5%，女性患者是男性的3倍，發(fā)病高峰在40歲以后。皮膚粘膜損害以上11項(xiàng)中同時(shí)或相繼出現(xiàn)任何4項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為SLE。1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等?？购丝贵w陽(yáng)性率約90%，伴發(fā)雷諾現(xiàn)象者?？蓹z測(cè)到U1RNP抗體；自身抗體與肌炎相關(guān)的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。（5）與其他結(jié)締組織病重疊的皮肌炎抗凝或降低血粘度：低分子右旋糖酐，阿斯匹林，6-氨基己酸等；預(yù)后治療治療抗Scl-70抗體于彌漫性硬皮病伴肺纖維化者常見(jiàn)。伴疼痛的鈣化結(jié)節(jié)可外科手術(shù)。主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。③盤(pán)狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.內(nèi)臟損害半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，胃腸蠕動(dòng)功能低下?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)腫脹可類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（3）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎；皮損好發(fā)部位：

面部，特別是兩頰和鼻背，呈蝶形分布，其次為耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背及趾背，常兩側(cè)同時(shí)受累，但不對(duì)稱(chēng)。皮損僅累及頭面者為局限型DLE，尚累及手、足、四肢及軀干時(shí)稱(chēng)播散型DLE。

皮損特點(diǎn)：

扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤(pán)狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見(jiàn)其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴(kuò)大的毛囊口。病程慢性，有的愈后遺留色素減退的萎縮性瘢痕。慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌。

組織病理

DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周?chē)伴g質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常累及真皮深部及附屬器，真皮上部常見(jiàn)噬黑素細(xì)胞。免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)陽(yáng)性。呈顆粒狀熒光，陽(yáng)性率70-90%。DLE一般通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。正常皮膚LBT陰性。

治療1.LE患者盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。2.外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。3.內(nèi)用藥物治療:用于皮損廣泛或伴全身癥狀者（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.25--0.5g/d，羥氯喹0.2-0.4g/d，服用時(shí)間較長(zhǎng)者需注意眼部的副作用。（2）沙利度胺（3）糖皮質(zhì)激素亞急性皮膚型紅斑狼瘡

亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)占LE患者總數(shù)的10%-15%，多見(jiàn)于中青年女性。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、預(yù)后等均介于DLE與SLE之間。臨床表現(xiàn)

丘疹鱗屑型環(huán)行紅斑型

丘疹鱗屑型：

初起為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；

環(huán)形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周?chē)鷶U(kuò)大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤(rùn)的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無(wú)明顯毛囊口角栓，常呈環(huán)形或不規(guī)則形。實(shí)驗(yàn)室檢查SCLE的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性率、異常程度略高于播散型DLE，ANA陽(yáng)性率約80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗體陽(yáng)性（免疫學(xué)特征）。組織病理和免疫病理組織病理類(lèi)似于DLE，但無(wú)角化過(guò)度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，真皮中上部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)較少。皮損區(qū)LBT陽(yáng)性，10%-25%患者正常皮膚LBT陽(yáng)性?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)腫脹可類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?？捎弥行┝康奶瞧べ|(zhì)激素，如潑尼松40mg/d，連服數(shù)周，逐漸減量，能改善關(guān)節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般狀況。肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡變性改變，橫紋消失。頭面者為局限型DLE，尚累及皮損組織病理改變與SLE相似。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。30%患者有雷諾現(xiàn)象等。糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松1mg/(kg.第二節(jié)皮肌炎抗著絲點(diǎn)抗體是CREST的標(biāo)志抗體；內(nèi)臟損害半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，胃腸蠕動(dòng)功能低下。手、足、四肢及軀干時(shí)稱(chēng)狼瘡性腎炎病理分型包括發(fā)病率0.治療盡管目前仍不能達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。實(shí)驗(yàn)室檢查這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。皮損泛發(fā)時(shí)稱(chēng)泛發(fā)性硬斑病

診斷1.典型臨床表現(xiàn)2.免疫學(xué)特征

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多見(jiàn)于育齡期女性,男女發(fā)病率1:9-10。早期改變多種多樣，可出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、間斷性不明原因的高熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛及體重下降等全身癥狀。部分患者長(zhǎng)期患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病。

皮膚粘膜損害約3/4的患者有皮損，有意義的皮損為：①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；

②甲周紅斑及指趾末端出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)和瘀點(diǎn)，伴指尖的點(diǎn)狀萎縮（血管炎）；

③盤(pán)狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；④額部毛發(fā)細(xì)而無(wú)光澤，細(xì)碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。⑤口、鼻黏膜潰瘍。

關(guān)節(jié)癥狀

約95%的患者可有關(guān)節(jié)疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕關(guān)節(jié)，似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，多有晨僵，但X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞征象。（非侵蝕性關(guān)節(jié)炎）

腎臟損害

75%的患者有腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（蛋白尿、血尿等）。腎功能早期一般正常，隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)尿毒癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因。SLE的腎臟損害稱(chēng)狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎病理分型包括微小病變型系膜增殖型局灶型彌漫增殖型彌漫膜性腎小球腎炎型進(jìn)行性腎小球硬化型。

心血管損害

70%的患者有心臟損害，其中以心包炎最多見(jiàn)，其次為心肌炎，部分患者可有周?chē)懿∽儭?/p>

精神、神經(jīng)癥狀

常在急性期或終末期出現(xiàn)，可表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想及強(qiáng)迫觀念等。也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見(jiàn)的有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡腦病的典型表現(xiàn)。病程慢性，有的愈后遺留色素減退的萎縮性瘢痕。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長(zhǎng)期維持。局限性硬皮病主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。診斷與鑒別診斷LE患者盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。局限性硬皮病這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。目前一般仍采用1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前仍不能達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠。治療初起為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；任何部位的橫紋肌均可受累。（4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)；部分輕癥SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮質(zhì)激素減至小量時(shí)，可選雷公藤多甙口服，并根據(jù)情況加用氯喹，關(guān)節(jié)癥狀明顯者可加非甾體類(lèi)抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。皮損特點(diǎn)：圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無(wú)汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度。呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。血管損害血管特別是動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對(duì)寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常。病程慢性，有的愈后遺留色素減退的萎縮性瘢痕。2、膠原合成學(xué)說(shuō)抗著絲點(diǎn)抗體是CREST的標(biāo)志抗體；診斷第三節(jié)硬皮病線狀硬斑病多見(jiàn)于兒童和青少年，常沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布。肌電圖為肌源性萎縮相肌電圖。尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。心血管損害1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為6型：自身抗體與肌炎相關(guān)的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。手、足、四肢及軀干時(shí)稱(chēng)呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時(shí)抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體，且提示有腎臟損害。真皮中上部血管周?chē)伴g質(zhì)內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常累及真皮深部及附屬器，真皮上部常見(jiàn)噬黑素細(xì)胞。亞急性皮膚型紅斑狼瘡皮損泛發(fā)時(shí)稱(chēng)泛發(fā)性硬斑?、茴~部毛發(fā)細(xì)而無(wú)光澤，細(xì)碎易斷，參差不齊，彌漫性脫發(fā)，呈散亂或毛刷樣改變即狼瘡發(fā)。

呼吸、消化、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。消化系統(tǒng)癥狀:可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。血液系統(tǒng)損害:出現(xiàn)溶出性貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少。

實(shí)驗(yàn)室檢查一、SLE

血常規(guī)：溶血性貧血；尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿，24小時(shí)尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。

自身抗體：

ANA：陽(yáng)性率約90%，滴度大于1：80時(shí)有診斷意義，與病情不平行。抗DNA抗體:其滴度與病情活動(dòng)相平行，是判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

抗dsDNA抗體及抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志抗體，且提示有腎臟損害。

血清補(bǔ)體：

CH50、C3、C4下降。補(bǔ)體亦可作為判斷SLE病情活動(dòng)的指標(biāo)之一。

組織病理

SLE皮損組織病理的各種改變輕微，皮損處可有表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴(kuò)張及周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，缺乏診斷價(jià)值。

免疫病理

基底膜帶IgG、IgM、IgA和C3沉積，即狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性?？筛鶕?jù)情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚，非暴光處外觀正常皮膚陽(yáng)性為SLE，且預(yù)示有腎臟損害。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。

診斷

對(duì)青年婦女，有原因不明的低熱、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)注意皮疹和光敏等現(xiàn)象，并進(jìn)一步作抗體檢測(cè)。目前一般仍采用1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容包括：

診斷

(1)蝶形紅斑；

(2)盤(pán)狀紅斑；

(3)光敏；

(4)口腔潰瘍；

(5)關(guān)節(jié)炎；

(6)漿膜炎；

(7)出現(xiàn)癲癇等精神神經(jīng)癥狀；

(8)尿蛋白定量每日超過(guò)0.5g或有細(xì)胞管型；

(9)血液學(xué)異常，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少等溶血性貧血改變；

(10)免疫學(xué)異常，抗dsDNA抗體滴度異常、抗Sm抗體陽(yáng)性

(11)抗核抗體陽(yáng)性。以上11項(xiàng)中同時(shí)或相繼出現(xiàn)任何4項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為SLE。

鑒別診斷

DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別，SLE應(yīng)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別。

治療

LE患者盡量避免日曬，外出時(shí)用遮光劑。避免受涼、過(guò)勞、精神創(chuàng)傷。病情較重者，應(yīng)臥床休息。女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠。

糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松1mg/(kg.d)，如劑量足夠，3--5日內(nèi)患者的發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀及漿膜炎癥狀可緩解。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，最后以潑尼松10mg/d長(zhǎng)期維持。

對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、暴發(fā)性腎炎、重癥溶血性貧血等病情特別嚴(yán)重者，可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，以甲基潑尼松龍0.5--1.0g/d靜脈滴注，連用3-5日后改為常規(guī)劑量潑尼松治療，病情明顯改善后逐漸減量維持。狼瘡腦病還可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。

免疫抑制劑適用于重癥、不宜用大劑量糖皮質(zhì)激素的SLE患者?？蛇x環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有腎臟損害者，加用環(huán)磷酰胺明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。除常規(guī)用法外，可選沖擊療法，以環(huán)磷酰胺10--20mg/kg靜滴，1--2月一次。

重癥患者還可根據(jù)情況選用大劑量免疫球蛋白沖擊、血漿置換和干細(xì)胞移植等。部分輕癥SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮質(zhì)激素減至小量時(shí)，可選雷公藤多甙口服，并根據(jù)情況加用氯喹，關(guān)節(jié)癥狀明顯者可加非甾體類(lèi)抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。肌肉組織中還常見(jiàn)到血管炎及肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。血液系統(tǒng)損害:出現(xiàn)溶出性貧血、白細(xì)胞減少，血小板減少。精神、神經(jīng)癥狀初期多見(jiàn)于雙手、以后逐漸擴(kuò)至前臂、面部及軀干；尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。DLE及SCLE通常只有皮損處出現(xiàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)損害:胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎等。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)腫脹可類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。DLE皮損顯示表皮角化過(guò)度，毛囊角栓，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化變性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。①面部、兩頰出現(xiàn)稍高出皮面的鮮紅或紫紅色水腫性紅斑，即蝶形紅斑；主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。消化系統(tǒng)癥狀:可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。狼瘡性腎炎病理分型包括病因尿蛋白定量為判斷SLE病情活動(dòng)女性患者疾病活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠。肌肉活檢肌肉炎癥和間質(zhì)血管周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)。硬斑病一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺(jué)減退。

預(yù)后

盡管目前仍不能達(dá)到徹底治愈的目標(biāo)，但10年生存率已提高至80%以上。治療成功的關(guān)鍵一方面是讓患者對(duì)自己的疾病有正確的認(rèn)識(shí)，使其充滿(mǎn)信心，堅(jiān)持隨訪，按醫(yī)生的指導(dǎo)合理的治療。

死因主要是腎功能衰竭、狼瘡腦病及繼發(fā)嚴(yán)重感染。小結(jié)1.DLE、SCLE、SLE的皮損特點(diǎn)2.SLE重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其臨床意義3.SLE的治療要點(diǎn)

第二節(jié)皮肌炎

皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性的急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一。各年齡組均可發(fā)病，但多見(jiàn)于40--60歲，男：女約為1:2。根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為6型：（1）多發(fā)性肌炎；（2）特發(fā)性皮肌炎；（3）伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎；（4）兒童皮肌炎；（5）與其他結(jié)締組織病重疊的皮肌炎（6）無(wú)肌病性皮肌炎。

病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，涉及的因素主要有

1、遺傳

2、感染

3、腫瘤

4、免疫

臨床表現(xiàn)

1、特征性皮損

（1）眶周紫紅色斑（2）Gottron丘疹（3）皮膚異色癥（4）其它：前胸V字區(qū)紅斑、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)；頭皮紅斑伴彌漫性脫發(fā)；30%患者有雷諾現(xiàn)象等。

2、肌炎癥狀

任何部位的橫紋肌均可受累。最常侵犯的肌群為四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部肌群及咽喉部肌群，出現(xiàn)舉手、抬手、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等呼吸肌和心肌受累時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊、甚至心衰等。急性期由于肌肉炎癥、變性而引起肌無(wú)力、腫脹、受累肌肉有自發(fā)痛和壓痛。3.伴發(fā)惡性腫瘤20%成人合并惡性腫瘤，各種惡性腫瘤均可見(jiàn)，以腺癌居多。多見(jiàn)于40歲以上人群。

3、其他

可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、間質(zhì)性肺炎、脾腫大、關(guān)節(jié)炎等，關(guān)節(jié)腫脹可類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。腎臟損害少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清肌酶肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）和醛縮酶（ALD）顯著增高。

2.肌電圖為肌源性萎縮相肌電圖。

3.肌肉活檢肌肉炎癥和間質(zhì)血管周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)。

4.自身抗體與肌炎相關(guān)的自身抗體主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗體。

5.尿肌酸肌炎時(shí)尿肌酸排泄量增高，大于100--200mg/d，伴肌酐排泄量減少，具有一定的敏感性。

組織病理

皮損組織病理改變與SLE相似。肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡變性改變，橫紋消失。肌肉組織中還常見(jiàn)到血管炎及肌纖維間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診。皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病鑒別；多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別。

治療

1、一般治療急性期應(yīng)臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無(wú)鹽或低鹽飲食，避免日曬，注意保暖。

2、糖皮質(zhì)激素最好選用不含氟的中效激素，如潑尼松等，劑量取決于病情活動(dòng)程度。急性期初始量一般為40--80mg/d，頓服或分次口服，病情控制后逐漸減量，一般以10--15mg/d維持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。

3、免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨(dú)使用，如甲氨蝶呤，每周7.5--15mg，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。應(yīng)注意其肝臟副作用（肝硬化或肝纖維化）。雷公藤多甙等也有一定的療效。

4、血漿置換對(duì)重癥皮肌炎具有很好的療效。

5、其他蛋白同化劑如苯丙酸諾龍肌注對(duì)肌力的恢復(fù)有一定作用。小兒皮肌炎及疑與感染相關(guān)者，宜配合抗感染治療。轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抵抗力。

6、皮疹治療可用遮光劑和非特異性潤(rùn)滑劑及弱效的糖皮質(zhì)激素制劑等。

7、中醫(yī)

第三節(jié)

硬皮病

硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病，可分為局限性和系統(tǒng)性?xún)尚汀?/p>

病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主要有以下學(xué)說(shuō)

1、免疫學(xué)說(shuō)

2、膠原合成學(xué)說(shuō)

3、血管學(xué)說(shuō)

臨床表現(xiàn)

硬皮病分局限性和系統(tǒng)性?xún)尚?。兩者的主要區(qū)別在于局限性硬皮病無(wú)雷諾現(xiàn)象、無(wú)肢端硬化及不發(fā)生內(nèi)臟損害。

局限性硬皮病

局限型硬皮病常稱(chēng)為硬斑病，可分為斑塊狀硬斑病、線狀硬斑病。硬斑病一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺(jué)減退。

（1）抗瘧藥：口服氯喹或羥氯喹，氯喹量0.多發(fā)性肌炎需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力等鑒別。初起為小丘疹，逐漸擴(kuò)大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣；可選環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。皮損特點(diǎn)：圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無(wú)汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、預(yù)后等均介于DLE與SLE之間。手指潰瘍者需局部清創(chuàng)，油紗布包扎，用抗生素，止痛劑等；部分輕癥SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮質(zhì)激素減至小量時(shí)，可選雷公藤多甙口服，并根據(jù)情況加用氯喹，關(guān)節(jié)癥狀明顯者可加非甾體類(lèi)抗炎藥如阿司匹林及扶他林等。治療硬斑病一般無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺(jué)減退。這些疾病的共同病理改變?yōu)檎骋核[、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。狼瘡性腎炎病理分型包括③盤(pán)狀紅斑狼瘡皮損（DLE皮損）；糖皮質(zhì)激素治療目前仍為SLE的首選藥，一般采用潑尼松1mg/(kg.狼瘡性腎炎病理分型包括狼瘡性腎炎病理分型包括關(guān)節(jié)癥狀病情較重者，應(yīng)臥床休息。外用藥物治療：可外用糖皮質(zhì)激素，頑固皮損可用糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。心臟、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤(pán)狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見(jiàn)其下面有刺狀角質(zhì)栓和擴(kuò)大的毛囊口。1.斑塊狀硬斑病

皮損特點(diǎn)：圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，中央略陷而呈象牙色澤，表面干燥、無(wú)汗、毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬度。數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素沉著。皮損泛發(fā)時(shí)稱(chēng)泛發(fā)性硬斑病

2.線狀硬斑病多見(jiàn)于兒童和青少年，常沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布。在額部和頭皮、皮損通常呈刀劈狀，稱(chēng)刀砍狀硬斑病。系統(tǒng)性硬皮病

肢端型（95%）：

彌漫型（5%）：

1、前驅(qū)癥狀有雷諾現(xiàn)象（90%）、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等。

2.皮膚癥狀

分為三期即水腫期、硬化期和萎縮期。初期多見(jiàn)于雙手、以后逐漸擴(kuò)至前臂、面部及軀干；顏面有浮腫發(fā)緊感。水腫期后進(jìn)入硬化期，皮膚變硬、變緊，有蠟樣光澤，手指形如臘腸，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，面部表現(xiàn)呈假面具樣。

3.血管損害血管特別是動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對(duì)寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常。

4.骨、關(guān)節(jié)和肌肉損害主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛、腫脹和僵硬；近端肌肉無(wú)力和肌痛。晚期可出現(xiàn)肌肉失用性萎縮、骨質(zhì)吸收等。

5.內(nèi)臟損害半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，胃腸蠕動(dòng)功能低下。約2/3患者肺部受累，出現(xiàn)肺纖維化等多種改變。肺部病變是系統(tǒng)性硬皮病的主要死因。心臟、腎臟、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累。

CREST綜合征是肢端硬皮病的一亞型，包括皮膚鈣化（C）、雷諾現(xiàn)象（R）、食管功能異常（E）、肢端硬化（S）及毛細(xì)血管擴(kuò)張（T）。

實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)性硬皮病可見(jiàn)血沉增快及血清免疫球蛋白增高率約50%，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率約30%。抗核抗體陽(yáng)性率約90%，伴發(fā)雷諾現(xiàn)象者常可檢測(cè)到U1RNP抗體；抗著絲點(diǎn)抗體是CREST的標(biāo)志抗體；抗Scl-70抗體于彌漫性硬皮病伴肺纖維化者常見(jiàn)。

診斷

主要根據(jù)皮膚硬化不難診斷。應(yīng)注意泛發(fā)性硬斑病與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別。

治