急診預檢分診與病情評估

預檢分診的概念預檢分診是指急診醫(yī)護人員依據患者病情的輕重緩急安排患者的診療次序，使患者在相應區(qū)域得到及時診治。及時準確識別真正需要急診的患者，降低患者在候診和診治期間的安全隱患。真正的急診患者僅占20~30%。當前第1頁\共有56頁\編于星期一\0點預檢分診的現狀病人來診→預檢分診（病情評估？）→建卡掛號→分級分區(qū)就診病人來診→建卡掛號→預檢分診→分級分區(qū)就診？當前第2頁\共有56頁\編于星期一\0點國外常用的分診標準現代分診標準的建立起始于20世紀90年代目前國際上常用且得到公認的有澳洲分診量表AustralasianTriageScaleATS

加拿大檢傷及急迫度量表CanadianEmergencyDepartmentTriageandAcuityScaleCTAS

英國的曼切斯特分診量表ManchesterTriageScaleMTS

美國的急診危重指數EmergencySeverityIndexESI當前第3頁\共有56頁\編于星期一\0點五級系統及其意義系統國家分級意義澳大利亞標準（ATS）澳大利亞新西蘭ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特標準英格蘭蘇格蘭Immediate（Red）Veryurgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大標準（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLessurgentNonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min當前第4頁\共有56頁\編于星期一\0點ATSATS由澳大利亞急診醫(yī)學院于1993年牽頭制訂，1994年在澳大利亞各大急診科推廣應用。ATS根據患者可等候的時間timetotreatment將患者分級，即分診人員考慮患者可等待多長時間而不會發(fā)生危險。需要立即給予復蘇的為1級患者可在來診后10min內給予救治處理的是2級危急患者3級為緊急患者可在患者來診30min內給予處理4級為次緊急患者，可在患者來診后1h內給予處理5級為非急診患者，可在患者來診后2h內給予處理。

為避免患者在候診過程中發(fā)生意外，要求分診護士在患者候診期間對患者進行重新評估分級。當前第5頁\共有56頁\編于星期一\0點ATS指南對分級標準進行了級別描述和臨床描述，如對2級的級別描述是即將威脅生命imminentlylifethreatening，指患者病情嚴重或如果10min內沒有給予治療，患者病情會迅速惡化威脅生命或引起器官衰竭或需要時效性的治療importanttimecriticaltreatment,指在患者來診后數分鐘內需給予時效性的治療如溶栓、解毒等，會對患者的臨床結局產生重要的影響的治療或極度疼痛veryseverepain。臨床描述是指存在下列癥狀的患者：如有氣道危險、嚴重喘息、嚴重呼吸困難、有循環(huán)系統威脅、皮膚發(fā)紺、低灌注、低血壓及血流動力學不穩(wěn)定等。需要注意，在分診時不能將患者生命體征作為唯一決定分診級別的依據，而應將患者最緊急的臨床征象作為分診依據。當前第6頁\共有56頁\編于星期一\0點CTASCTAS是由加拿大急診科醫(yī)生Beveridge等在加拿大急診醫(yī)師協會的建議下,于1995年在澳洲分診量表的基礎上制訂的。分診人員根據患者主訴和癥狀決定患者分級，包括患者的高危病史因素如有毒食物攝入史、癥狀體征、生理參數如血壓以及即時檢測如血糖等。CTAS對各級別的臨床描述較ATS更為詳細，如對2級患者的臨床描述包括了急性意識狀態(tài)改變等28個主訴或癥狀，并對每一個主訴進行了詳細解析。2003年根據CTAS的內容開發(fā)了電腦分診程序eTRIAGE。

分診護士將患者主訴錄入分診系統中后，系統會自動選擇一個與患者主訴相對應的分診模塊，模塊包含了所有分診時用到的區(qū)別要點，分診護士據此對患者進行快速評估，并將收集的數據錄入電腦分診程序中，電腦會自動計算出患者的分診級別。當前第7頁\共有56頁\編于星期一\0點MTSMTS由52個分診流程圖組成,且遵循一個特殊的分診流程.MTS將患者主訴總結歸類為52種,如頭部外傷、腹痛等,并針對每一種主訴,根據患者病情或癥狀是否威脅患者生命,無有效氣道、無自主呼吸、無自主循環(huán)等，活動性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識水平和體溫等6個鑒別點，制訂了相應的流程圖。患者就診時，分診護士首先評估患者的主訴，然后根據與患者主訴相對應的流程圖的要求，從以上6個鑒別點評估患者將患者分至相應的級別。在英國、荷蘭、葡萄牙和雅典得到廣泛應用。當前第8頁\共有56頁\編于星期一\0點ESIESI由美國急救醫(yī)學中心的Wuerz博士領導的ESI工作小組于20世紀90年代末期研究制訂。其主要特點在于特殊的分診流程，將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結合在一起。分診護士主要從ABCD4步進行分診：A患者是否會死亡patientdying?即患者是否需要立即給予搶救生命的措施，如果是則患者為1級。B患者是否能等shouldntwait?若患者需要立即診治，則將患者分為2級。C醫(yī)療資源評估howmanyresources?對于沒有生命危險的患者，分診護士要估計醫(yī)生診治此患者需要花費醫(yī)療資源的種類，若需要1種醫(yī)療資源，將患者分為4級；若不需要醫(yī)療資源，則將患者分為5級。當前第9頁\共有56頁\編于星期一\0點D評估生命體征vitalsigns對于估計需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護士要評估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級，否則可考慮將患者分為2級。ESI將醫(yī)療資源分為9類，包括:心電監(jiān)護、?？茣\、診斷試驗（心電圖、實驗室檢查、X線平片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品、使用機械通氣）。分診護士對醫(yī)療資源的估計正是基于上述規(guī)定這些在ESI操作手冊中均有詳細說明美國57%的醫(yī)院急診科在使用。當前第10頁\共有56頁\編于星期一\0點ESI流程：STEPA氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識改變病人；無反應病人

需要采取挽救生命干預措施病人當前第11頁\共有56頁\編于星期一\0點ESI挽救生命干預措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導管吸氧非重復呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉復體外起搏心電監(jiān)護臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開胸手術心包填塞心包穿刺骨髓腔內輸液通路建立ECG實驗室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動力學措施容量復蘇輸血穩(wěn)定血流動力學控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑β受體激動劑當前第12頁\共有56頁\編于星期一\0點ESILevel1實例心臟驟停呼吸停止嚴重呼吸窘迫，SpO2<90%創(chuàng)傷病人，無反應藥物過量（呼吸<6bpm）心動過緩/過速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴重過敏反應無反應病人+強烈酒味低血糖病人+意識改變當前第13頁\共有56頁\編于星期一\0點ESI流程：STEPB7/10當前第14頁\共有56頁\編于星期一\0點ESILevel2實例消化系統老年腹痛消化道出血嚴重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動過速嘔血/血便心臟胸痛主動脈病變心包積液感染性心內膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠端脈搏搏動消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴重呼吸困難嚴重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統睪丸扭轉急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產科異位妊娠自然流產妊免試驗+，嚴重下腹痛出血，心動過速，但血流動力學穩(wěn)定神經系統需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識障礙包括出現多次腦血管意外的病人當前第15頁\共有56頁\編于星期一\0點ESI流程：STEPC、D當前第16頁\共有56頁\編于星期一\0點三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務人員具有法定資質；3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。當前第17頁\共有56頁\編于星期一\0點醫(yī)院急診科規(guī)范化流程（2012）

5.1.1分診護士應具有5年以上工作經驗，24h在崗，接待來診患者，根據病情評估進行分級，予以合理分流至各區(qū)。5.1.2分診護士應登記患者姓名、性別、年齡、癥狀、生命體征、住址、來院準確時間、來院方式、工作單位、聯系方式等。5.1.3急診應制定并嚴格執(zhí)行分診程序集分診原則，對可能危及生命的患者應立即實施搶救。分診的信息（包括生命體征）要記錄入急診醫(yī)療文書中。當前第18頁\共有56頁\編于星期一\0點衛(wèi)生部病情分級指導原則

“三區(qū)四級”結合國際分類標準以及我國大中城市綜合醫(yī)院急診醫(yī)學科現狀，根據病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，將急診醫(yī)學科從功能結構上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級”分類。當前第19頁\共有56頁\編于星期一\0點急診病人的病情分級級別標準病情嚴重程度需要急診醫(yī)療資源數量1級A瀕危病人——2級B危重病人——3級C急癥病人≥24級D非急癥病人0~1當前第20頁\共有56頁\編于星期一\0點1級：瀕危病人病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。臨床上出現下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施病人，這類病人應立即送入急診搶救室。當前第21頁\共有56頁\編于星期一\0點2級：危重病人病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。<10分鐘。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。當前第22頁\共有56頁\編于星期一\0點3級：急癥病人病人目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病人就診。<30分鐘。病人病情進展為嚴重疾病和出現嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現生命體征異常者，病情分級應考慮上調一級。當前第23頁\共有56頁\編于星期一\0點4級：非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調1級，定為3級。當前第24頁\共有56頁\編于星期一\0點分區(qū)從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域：紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。（標示清晰）1、紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（搶救室→監(jiān)護室）2、黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)。3、綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。當前第25頁\共有56頁\編于星期一\0點生命體征異常參考指標<3個月3個月-3歲3-8歲>8歲3-6月6-12月1-3歲心率＞180＞160＞140＞120＜100＜90＜80＜70＜60＜60呼吸*＞50＞40＞30＞20＜30＜25＜20＜14血壓-收縮壓（mmHg）**＞85＞90＋年齡×2＞140＜65＜70＋年齡×2＜90指測脈搏氧飽和度<92%當前第26頁\共有56頁\編于星期一\0點列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

列入急診分級的資源不列入急診分級的資源

實驗室檢查（血和尿）病史查體（不包括?？撇轶w）

ECG、X線

CT/MRI/超聲

血管造影

POCT（床旁快速檢測）

建立靜脈通路補液輸生理鹽水或肝素封管

靜脈注射、肌注、霧化治療

口服藥物處方再配專科會診

電話咨詢細菌室、檢驗室簡單操作（n=1）如導尿、撕裂傷修補復雜操作（n=2）如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛簡單傷口處理如繃帶、吊帶、夾板等當前第27頁\共有56頁\編于星期一\0點指導原則病情分級方案的可操作性？

能否在病歷記載中得到體現？

當前第28頁\共有56頁\編于星期一\0點常用病情評估方法當前第29頁\共有56頁\編于星期一\0點常用病情評估方法創(chuàng)傷病人的評估：

1.

模糊定性分類法

2.創(chuàng)傷檢傷分類（院前指數法）（PHI）內科病人的評估：1.EWS、MEWS和SEWS2.RAPS和REMS3.MEES當前第30頁\共有56頁\編于星期一\0點模糊分類時刻關注ABCD

A＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。把最致命疾病放在首位創(chuàng)傷病人的病情評估當前第31頁\共有56頁\編于星期一\0點現場必須遵循的救治順序第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員稍后處置輕傷員最后處理死亡遺體當前第32頁\共有56頁\編于星期一\0點模糊分類判斷標準ABCD只要其中任何一項出現明顯異常，即為重傷員；ABCD四項重要生命體征全部保持正常，則為輕傷員；介于兩者之間，即ABCD其中一項有異常但不嚴重，則可判定為中度傷員。當前第33頁\共有56頁\編于星期一\0點創(chuàng)傷檢傷分類（院前指數法）（PHI）參數級別分值1、收縮壓（kPa）>13.33（100mmHg）11.46~13.20（86~99mmHg）10.0~11.33（75~85mmHg）<9.86（74mmHg）01352、脈搏（次/分）51~119>120<500353、呼吸（次/分）正常（14~28）費力或表淺>30緩慢<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無有04當前第34頁\共有56頁\編于星期一\0點PHI法的分類評判標準將上述5項參數級別所得分值相加：評分0~3分輕傷員評分4~5分中度傷員評分6分以上重傷員評價：上述兩種方法中模糊定性法簡單實用，ＰＨＩ法敏感度和特異度高。當前第35頁\共有56頁\編于星期一\0點內科常用評估量表EWS和MEWSEWS－earlywarningscore早期預警評分英國，上世紀90年代MEWS－modifedearlywarningscore改良早期預警評分2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房臨床應用：早期預警潛在危重病人，合理分流急診病人的去向當前第36頁\共有56頁\編于星期一\0點英國諾?？撕椭Z里奇大學醫(yī)院使用的EWS項目評分

3210123

心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130收縮壓（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30體溫（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5

對聲音對疼痛意識清楚有反應有反應無反應

用途：（EWS－動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現潛在危重病人）EWS>3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調整處理方案當前第37頁\共有56頁\編于星期一\0點改良的早期預警評分（MEWS）

項目評分

3210123

心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收縮壓（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30體溫（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

對聲音對疼痛意識清楚有反應有反應無反應

﹡為潛在危險評分方法，可用于普通病員風險評估(也可使用SAPSⅡ簡化急性生理評分軟件)MEWS評分5分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數不需住院治療；評分≥5分,病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險，住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。在急診常用當前第38頁\共有56頁\編于星期一\0點StandardizedEarlyWarningScore（SEWS標準化早期預警評分）項目3210123心率（次/分）＜3030-3940-4950-99100-109110-129≥130收縮壓（mmHg)＜7070-7980-99100-199≥200呼吸（次/分）＜99-2021-3031-35＞35體溫（℃）＜3434-34.935-35.936-37.938-38.9＞38.9神志清楚對聲音有反應對疼痛有反應無反應氧飽和度＜8585-8990-9293-100當前第39頁\共有56頁\編于星期一\0點輕度：總分0~4分中度：總分5-6分或任一單項評分達3分重度：總分7~8分危重：總分≥9分備注：機械通氣按3分計，用血管活性藥物血壓按3分計。與病情分級能保持一致，具有較高的可操作性當前第40頁\共有56頁\編于星期一\0點RAPS和REMSRAPS（rapidacutephysiologyscore）快速急性生理評分，1987，Rheeetc適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICURAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數每個參數賦值0-4分，總分0-16分REMSrapidemergencymedicinscore快速急診內科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS年齡、氧飽和度6個參數每參數賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預測急診病人近期和遠期病死率當前第41頁\共有56頁\編于星期一\0點

分值變量0123456

脈搏70-10955-6940-54＜40110-139140-179＞179收縮壓90-12970-89（mmHg）130-149150-179＞179呼吸12-2410-116-9頻率25-3435-49＞49GCS＞1311-138-105-7＜5

年齡＜4545-5455-6465-74＞74SpO2＞8986-8975-85＜75當前第42頁\共有56頁\編于星期一\0點RAPS和REMS評分與病死危險性對應表RAPS分值REMS分值病死危險率≤7≤1110%816-1750%≥14≥24100%當前第43頁\共有56頁\編于星期一\0點MEEStheMainzemergencyevaluationscore,Mainz急診評分法

90年代臨床應用：評價急診病人的病死危險性評價急診病人的搶救復蘇效果MEES評分包括7項臨床指標：GCS(格拉斯哥)記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標1-4分，最高28分，最低10分，分數越低，病人病情越重當前第44頁\共有56頁\編于星期一\0點美因茲緊急評估評分（MEES）變量得分GCS15412~1438~112≤71脈搏（次/分）60~100450-59或者101-130340-49或者131-1602≤39或者≥1611呼吸（次/分）12~1848-11或者19-2435-7或者25-30