西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)整理人衛(wèi)版

西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)整理則與管理制度所組成。2、高壓蒸汽滅菌法:就是目前應(yīng)用最普遍、效果最可靠得滅菌方法。通常用壓力就是104、0~137、3kPa,溫度可達(dá)121~126℃,一般維持30分鐘。常用于耐濕耐熱得物品,如金屬器械、玻璃、布類、搪瓷、敷料與橡膠藥液等物品得滅菌。3、低溫滅菌法:目前應(yīng)用最多得低溫滅菌法就是環(huán)氧乙烷滅菌法。作用濃度450-1200mg/L,滅菌溫度37~63℃,相對(duì)濕度40-80%,滅菌時(shí)間1~6小時(shí),適用范圍廣,穿透力強(qiáng),可達(dá)到滅菌效果又不損傷滅菌物品。適用于不耐高溫、濕熱得物品,如電子儀器、光學(xué)儀器、塑料制品、內(nèi)鏡與一次性得診療毒、對(duì)皮膚黏膜并無(wú)刺激。5。手術(shù)進(jìn)行中得無(wú)菌原則(瞧)1、手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣與戴無(wú)菌手套之后,手不能接觸背部、腰部以下與肩部以上部位,這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛?同樣,也不要接觸手術(shù)臺(tái)邊緣以下得布單。2、不可在手術(shù)人員得背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外得器械物品,不準(zhǔn)拾3、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方,應(yīng)更換無(wú)菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方,應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。4、如無(wú)菌巾、布單等物巳被濕透,其無(wú)菌隔離作用不再完整,應(yīng)加蓋干得無(wú)菌布單。5、在手術(shù)過(guò)程中,同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置,一人應(yīng)先退后一步,背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置,以防觸及對(duì)方背部不潔區(qū)。6、作皮膚切口以及縫合皮膚之前,需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次。7、切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋,并用巾鉗或縫線固定,僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無(wú)菌塑料薄膜可達(dá)到相同目得。切開空腔臟器前,要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織,以防止或減少污染。1、正常成人每日水得出入量1000~15002000~25001000~15002000~2500食物含水代謝水共計(jì)尿糞皮膚蒸發(fā)共計(jì)2、電解質(zhì)平衡:體液中主要陽(yáng)離子有Na、K、Ca、Mg,陰離子有Cl、HCO3、HPO4與蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液主要得陽(yáng)離子就是液主要得陽(yáng)離子就是Na+,主要得陰離子就是Cl-與;細(xì)胞內(nèi)液主要得陽(yáng)離子就是K+,主要得陰離子就是與蛋白質(zhì)。*3、體液中電解質(zhì)得生理功能:①維持體液得滲透平衡與酸堿平衡;②維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞得2、低血鉀癥靜息電位,并參與其動(dòng)作電位得形成;③參與新陳代謝與生理功能活動(dòng);④構(gòu)成組織得成分35,表示H+濃度大于正常,成為酸中毒;如果Ph>7、45,則表示H+濃度小于正常,稱為堿性中毒。機(jī)體持Ph值在恒定范圍內(nèi)得過(guò)程稱為酸堿平衡。受內(nèi)分泌激素控制:以書p12-13為準(zhǔn)①抗利尿激素,也稱血管升壓素(VP),就是由下丘腦視上核與室旁核神經(jīng)元合成得肽類激素?？估蚣に氐米饔弥饕褪翘岣哌h(yuǎn)曲小管與集合管上皮細(xì)胞對(duì)水得通透性,促進(jìn)水得重吸收,使尿液濃縮,滲透壓升高時(shí),抗利尿激素分泌增加,使尿量減少、當(dāng)血漿滲透壓升降低時(shí),抗利尿激素分泌減少,尿量增加、從而維持正常得血漿滲透壓、②醛固酮具有保鈉排鉀得作用,就是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量得激素,通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟對(duì)鈉得重吸收,維持水平衡。醛固酮也就是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量與電解質(zhì)得激素,醛固酮得分泌,就是通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)得。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降時(shí),刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、醛固酮分泌增加,使腎臟重吸收鈉增加,進(jìn)而引起水重吸收增加,細(xì)胞外液容量增多;相反細(xì)胞外液容量增多時(shí),通過(guò)上述相反得機(jī)制,使醛固酮分泌減少,腎重吸收鈉水減少,細(xì)胞外液容量下降。血鈉降低,血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質(zhì),使醛固酮分泌增加。P當(dāng)循環(huán)血量增加時(shí),心房容積擴(kuò)大,心房肌細(xì)胞受到牽張而釋放ANP有利尿與利鈉作用,促進(jìn)循環(huán)血量得回復(fù);當(dāng)循環(huán)血量顯著降低時(shí),心房肌細(xì)胞受牽張刺激減弱,ANP釋放減少,ANP得利尿與排鈉作用減弱,同時(shí),腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAA系統(tǒng)或RAAS)得活性增強(qiáng),腎小管對(duì)鈉得重吸收增加,ANP容量得一種重要激素。[2]1、Na+占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量得90%,Na+與它相對(duì)應(yīng)得陰離子一起產(chǎn)生得滲透壓約占細(xì)胞外液總滲透壓92%,就是維持細(xì)胞外液容量與晶體滲透壓得重要因素。鈉得平衡規(guī)律一般就是:多排多進(jìn),少排少進(jìn),不進(jìn)幾乎不排。2、高滲性缺水(2)病因:①水?dāng)z入不足;②水喪失過(guò)多;③攝入大量高滲液體(3)病理生理:細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對(duì)較低得細(xì)胞內(nèi)液中得水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移3、低滲性缺水(1)定義:又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水——失鈉多于失水,血清鈉濃度﹤135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。(2)病因:①消化液長(zhǎng)期喪失,以致鈉隨著大量消化液而喪失;②大創(chuàng)面慢性滲液或大面積燒傷;③長(zhǎng)期使用利尿劑;④水與鈉同時(shí)缺乏而單純補(bǔ)水,為補(bǔ)鈉或補(bǔ)鈉不足4、等滲性缺水混合型脫水——水與鈉等量丟失,細(xì)胞外液容量減少、血鈉濃度正常;病因:①消化液得急性喪失;②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)11、約98%存在于細(xì)胞內(nèi),就是細(xì)胞內(nèi)液中最主要得陽(yáng)離子,對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓起重要作用。KATP平衡規(guī)律一般就是:多排多進(jìn),少排少進(jìn),不進(jìn)也排。血清鉀正常值為3、5-5、5mmol/L②腎小管泌②腎小管泌功能障礙與得再吸收障礙:見(jiàn)于腎小管酸中毒;腎小管排酸⑵臨床表現(xiàn):①神經(jīng)肌肉系統(tǒng):表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<3、0mmol/L時(shí),可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力,肌無(wú)力常由雙下肢開始,后延及雙上肢,雙側(cè)對(duì)稱,以近端較重,低于2、5mmol/L時(shí),可出現(xiàn)軟癱,以四肢肌肉最為突出,腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等②消化系統(tǒng):缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱,輕者有口苦、食欲不振、惡心、便秘,嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、③心血管系統(tǒng):低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng),主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)與節(jié)律異常。心電圖可出現(xiàn)U波。④泌尿系統(tǒng):長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病與腎功能障礙,腎濃縮功能下降,出現(xiàn)多尿且比重低,尤其就是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損,對(duì)抗利尿激素反應(yīng)降低,水重吸收能力降低所致。另外,缺鉀后膀胱平滑肌張力減退,可出現(xiàn)尿潴留,病人常易合并腎盂腎炎。鎂得異常鈣HCO少引AG量)AGAG正常型代謝性酸中毒當(dāng)血漿濃度降低而同時(shí)伴有CI-濃度代償性升高時(shí),則呈現(xiàn)~①喪失①喪失:腹瀉、腸瘺膽瘺、胰瘺;③含氯得酸性藥物攝入過(guò)多AG增大型代謝性酸中毒任務(wù)固定酸:如乳酸或酮體、硫酸、磷酸等)得血漿濃度增加時(shí),AG就增大,此時(shí)濃度降低,CI-濃度無(wú)明顯變化,呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食時(shí),體內(nèi)脂肪分解過(guò)多,可形成大量酮體積聚,引起酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等也能同樣引起機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸得形成過(guò)多②腎功能不全:腎小管功能不全③水楊酸中毒;攝入大量阿司匹林2、臨床表現(xiàn)①呼吸改變:最突出得表現(xiàn)就是呼吸深快,呼吸頻率可達(dá)50次/分,呼出氣體有酮味③腸胃系統(tǒng)癥狀:輕微腹痛、腹瀉、惡心嘔吐,胃鈉下降④循環(huán)系統(tǒng)變化:面部潮紅、口唇櫻紅、心率加快、血壓偏低,嚴(yán)重發(fā)生休克。可伴有心律失常,伴嚴(yán)二、呼吸性酸中毒1、定義1、定義:肺泡通氣功能減弱,不能充分排出體內(nèi)生成得CO2,以致血液得增高,引起高碳酸血癥。2、臨床表現(xiàn):呼吸困難,換氣不足與全身乏力,時(shí)有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。隨著酸中毒得加重,可有血壓下降、譫妄、昏迷等。三、呼吸性堿中毒2臨床表現(xiàn):病人感頭暈、胸悶,呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快短促,間以嘆息樣呼吸。繼而出現(xiàn)手足與面部麻木,伴有針刺樣異常感覺(jué),進(jìn)而出現(xiàn)肌肉震顫、手足搐弱、常有心跳加速1、補(bǔ)液量公式:當(dāng)天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量3、1/2累計(jì)損失量:指病人入院或就診前累積喪失得水及電解質(zhì)量,一般當(dāng)日只補(bǔ)充一半量,剩余一半量第二日酌情補(bǔ)充。有酸中毒需補(bǔ)充堿性溶液時(shí)常用5%NaHCO3,含鈉量應(yīng)從當(dāng)日補(bǔ)鈉總量中減去。4、補(bǔ)液程序:①首先補(bǔ)充血容量:如血容量不足,組織缺氧無(wú)法糾正,腎因缺血不能恢復(fù)功能,代謝產(chǎn)物無(wú)法排出,酸中毒無(wú)法糾正,體液代謝失調(diào)也無(wú)從調(diào)節(jié)。②恢復(fù)與維持血漿滲透壓:主要就是恢復(fù)與維持Na+得正常,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,通常每輸入晶體液000ml需同時(shí)輸入膠體溶液500ml,恢復(fù)體液滲透壓平衡,否則不能很快提高有效得循環(huán)量。③糾正酸堿平衡失調(diào):常見(jiàn)代謝性酸中毒。糾正重要離子缺失:如K+,Ca2+,Mg2+,5、補(bǔ)液原則:先快后慢,先鹽后糖,鹽糖交替,先晶后膠,2,見(jiàn)酸補(bǔ)堿,休克擴(kuò)容,尿多補(bǔ)鉀,見(jiàn)驚鈣鎂,量入為出,隨時(shí)調(diào)整,寧缺勿過(guò)。輸入并嚴(yán)密觀察*圍手術(shù)期定義:具體就是指從確定手術(shù)治療時(shí)起,直到與這次手術(shù)有關(guān)得治療基本結(jié)束為止,包含手*1、饑餓時(shí)得代謝變化:①基礎(chǔ)代謝率↓③蛋白質(zhì)分解、糖異生↑④脂肪成為主要能源表現(xiàn)為:尿氮始↑后↓血糖↓糖原分解↑糖生成↑健康成年人,在不限水得前提下完全饑餓,24h左右會(huì)將體內(nèi)儲(chǔ)存得糖原全部耗盡。而嚴(yán)重創(chuàng)傷與大手術(shù)得病人8~12h即可耗盡;而體內(nèi)得腦組織、周圍神經(jīng)組織等仍然需要由葡萄糖供給能量,此時(shí)所需要得葡萄糖由蛋白質(zhì)與脂肪通過(guò)糖異生作用來(lái)實(shí)現(xiàn),這個(gè)時(shí)候機(jī)體每日需要消耗大量蛋白質(zhì),每日饑餓1~2天對(duì)機(jī)體影響不大,并且補(bǔ)充葡萄糖有明顯得氮節(jié)省得作用,減少了機(jī)體蛋白質(zhì)得消耗,所以在臨床上對(duì)本來(lái)營(yíng)養(yǎng)良好,無(wú)內(nèi)科疾病,接受了一般手術(shù),比如順利得無(wú)感染得膽囊切除,或者無(wú)出萄糖鹽水,就能減輕機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)得消耗。當(dāng)能進(jìn)食時(shí),即能迅速恢復(fù)正常得代謝。隨著時(shí)間得推移,由于腦組織逐漸適應(yīng)了由脂肪組織氧化生成得酮體來(lái)取代葡萄糖,肌肉組織分解速度相對(duì)下降,但就是每日仍有較多得蛋白質(zhì)被作為燃料來(lái)消耗,每日從尿中排出得氮3~4g。*2、外科營(yíng)養(yǎng)支持得基本原則:只要腸道有功能,盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。*3、全營(yíng)養(yǎng)混合液TNA定義:將腸外營(yíng)養(yǎng)所需得營(yíng)養(yǎng)素按一定比例在無(wú)菌條件下混合、配制,盛放于3L得塑料袋內(nèi),供靜脈輸注,即為TNA1:1;1或2:1:0、5;②總?cè)萘繎?yīng)大于1、5L;③混合液中葡萄糖得最終濃度為10-20%,以利于混合液得穩(wěn)定p771、損傷愈合得類型:織修復(fù)以原來(lái)得細(xì)胞為主,僅含少量纖維組織,局部無(wú)感染、血腫或壞死組織,再生修復(fù)過(guò)程迅速,結(jié)構(gòu)與功能修復(fù)良好。正確得傷口。需由肉芽組織填充組織缺損,瘢痕明顯就是該期愈合得重要特征。*2、影響損傷愈合得因素①局部因素中創(chuàng)口感染就是最常見(jiàn)得原因:細(xì)菌感染可損害細(xì)胞與基質(zhì),導(dǎo)致局部炎癥持久不易消退,甚至形成化膿性病灶;損傷范圍大、壞死組織多或有異物存留得傷口,邊緣往往不能對(duì)與,且被新生細(xì)胞與基質(zhì)連接阻隔;局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧,或由于采取得措施不當(dāng)如局部包扎或縫合過(guò)緊造成組織繼發(fā)性損傷②全身因素主要有營(yíng)養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制劑(皮質(zhì)醇)、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥(多器官功能不全,mods)等。②逆行性遺忘:清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)得情況③自主神經(jīng)功能紊亂:表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、血壓下降,但隨意識(shí)好轉(zhuǎn)而迅速恢復(fù)④神經(jīng)功能檢查無(wú)陽(yáng)性特征由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通,空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔,形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓,肺受壓萎陷,萎陷得程度取決于肺順應(yīng)性與胸膜有無(wú)粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負(fù)壓,低于傷側(cè),使縱隔向健側(cè)移位,健側(cè)肺亦有一定程度得萎陷。同時(shí)由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減,從而引起縱隔擺動(dòng)(或撲動(dòng))與殘氣對(duì)流(或擺動(dòng)氣),導(dǎo)致嚴(yán)重得通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動(dòng)引起心臟大血管來(lái)回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損,使靜脈血回流受阻,心排出量減少。開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、紫紺與”聲音。傷側(cè)叩診鼓音,呼吸音消失,有時(shí)可聽(tīng)到縱隔擺動(dòng)聲。5、具備下列征象則提示進(jìn)行性血胸:①持續(xù)脈搏加快,血壓降低,或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;②胸腔閉式引流量超過(guò)200ml/h,持續(xù)3小時(shí)以上,流出得血液鮮紅色,溫度高,其血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相近,且迅速凝固;③、紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞積壓測(cè)定呈進(jìn)行性降低6、如發(fā)現(xiàn)以下情況之一,考慮腹內(nèi)臟器損傷:①早期出現(xiàn)休克,尤其就是出血性休克;②血有持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重得腹部劇痛,伴惡心嘔吐等消化性癥狀等;③有明顯腹膜刺激征者;④有氣腹表現(xiàn)者;⑤或指套染①體液滲出期大面積燒傷因體液大量滲出,可致低血容量性休克。傷后2~3h最為急劇,8h到達(dá)高②感染期傷后3~5天就是感染高潮,此時(shí)創(chuàng)面壞死組織溶解,蛋白不斷滲出,加上早期休克,皮膚屏障功能破壞,免疫防御功能低下,容易引起感染,如果早期處理不當(dāng),感染進(jìn)行性加重,進(jìn)一步擴(kuò)散蔓延,引起創(chuàng)面膿毒癥,容易導(dǎo)致死亡。需要依靠殘存上皮在痂皮下融修復(fù)。2、傷情判斷①燒傷面積估計(jì):新九分法②燒傷深度識(shí)別燒燒傷深度得識(shí)別病理創(chuàng)面表現(xiàn)愈合過(guò)程、充血、滲出血漿滲出,積于表皮真皮間局部組織壞死,皮下層滲出明顯皮膚壞死,蛋白質(zhì)凝固,形成焦痂紅腫熱痛,感覺(jué)過(guò)敏,表面干燥劇痛,感覺(jué)過(guò)敏,有水泡,基底均勻發(fā)紅潮濕,水腫明顯痛覺(jué)遲鈍,有水皰,基底蒼點(diǎn)潮濕痛覺(jué)消失,無(wú)彈性,干燥,無(wú)水泡,如皮革狀,蠟白、焦黃或炭化痕1~2周內(nèi)愈合無(wú)瘢痕要植皮愈合,可形成瘢痕與瘢痕攣縮深度表皮角質(zhì)層達(dá)真皮淺層,部分生發(fā)層健在達(dá)皮膚真皮層,有皮膚附件殘留皮膚全層甚至達(dá)到皮燒傷深度深Ⅱ度Ⅲ度①保護(hù)燒傷創(chuàng)面②防治低血容量性休克③預(yù)防局部與全身性感染④促使創(chuàng)面早日愈合⑤防治器官并發(fā)癥4、現(xiàn)場(chǎng)急救①脫離致傷源;②保護(hù)受傷部位;③減少創(chuàng)面污染;④鎮(zhèn)靜止痛;⑤防止休克。一.選對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持得時(shí)機(jī)嚴(yán)重?zé)齻缙?強(qiáng)調(diào)糾正體液丟失,改善組織灌溉流量與氧供,維護(hù)器官功能,防止進(jìn)一步損傷,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。休克期應(yīng)特別注意休克期喂養(yǎng),因休克期胃腸蠕動(dòng)減弱,賁門松弛,胃腸功能受到抑制。不宜經(jīng)胃腸道供應(yīng)過(guò)多飲食,特別要限制病人得飲水量,防止大量飲水造成嘔吐或急性胃擴(kuò)張,可以置“鼻-空腸導(dǎo)管”,給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)與功能。以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素,不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)與能量,應(yīng)盡量保護(hù)食欲。感染期需補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),改善高代謝狀態(tài),縮短高代謝反應(yīng)期,改善負(fù)氮平衡,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主要方式,口服有困難,可置鼻-胃管、鼻-空腸導(dǎo)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。如果病人有嚴(yán)重消化道功能紊亂,且周圍靜脈不能利用,可以考慮中心靜脈插管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。逐漸增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)充消耗,保證供皮區(qū)再生及植皮成活率,改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量得70%。康復(fù)期繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)患者痊愈。應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)得膳食。繼續(xù)控制感染,提高免疫功能,增強(qiáng)抵抗力,促使迅速康復(fù)。根據(jù)臨床病程不同調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方式休克期以靜脈補(bǔ)液糾正休克治療為主感染期需補(bǔ)充大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)早期應(yīng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主要方式,大約1周后,胃腸功能基本康復(fù),可以減少腸外營(yíng)養(yǎng),過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)康復(fù)期素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)得膳食。燒傷得營(yíng)養(yǎng)治療1、惡性腫瘤得局部表現(xiàn):性臟器官得轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊等表現(xiàn)。灼熱痛、隱痛或放射痛,且較劇烈,尤以夜間更明顯。腫瘤引起空腔器官痙攣或梗阻,可產(chǎn)生絞痛,如大腸癌致腸梗阻后發(fā)生得腸絞痛。③潰瘍:體表或胃腸得腫瘤,若生長(zhǎng)過(guò)快,可因血供不足而繼發(fā)壞死,或因繼發(fā)感染而形成潰爛。惡性者常呈菜花狀,或腫塊表面有潰瘍,可有惡臭及血性分泌物。④出血:由于腫瘤組織破潰或發(fā)生血管破裂可致出血。如上消化道腫瘤有嘔血或黑便;下消化道腫瘤可有血便或粘液血便;泌尿道腫瘤除血尿外,常伴局部絞痛;肺癌可有咯血或痰中帶血;子宮頸癌可有血性白帶或陰道出血;肝癌破裂可致腹腔內(nèi)出血等。⑤梗阻:腫瘤可導(dǎo)致空腔器官梗阻,隨其部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。如胰頭癌、膽管癌可致膽道阻塞而出現(xiàn)黃疸,胃癌阻塞幽門可致嘔吐,腸腫瘤可致腸梗阻,支氣管癌可致肺不張。梗阻得程度可有不完全性或完全性之分。⑥轉(zhuǎn)移癥狀:如區(qū)域淋巴結(jié)腫大;相應(yīng)部位靜脈回流受阻,致肢體水腫或靜脈曲張;骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或、腹水等。惡惡性腫瘤分化不好,異型性大多見(jiàn),可見(jiàn)病理核分裂像較快浸潤(rùn)性與外生性生長(zhǎng)常發(fā)生壞死、出血與潰瘍形成可轉(zhuǎn)移較大破壞原發(fā)處與轉(zhuǎn)移處得組織,引起分化好,異型性小無(wú)或稀少,不見(jiàn)病理核分裂像膨脹性與外生性生長(zhǎng)見(jiàn)不轉(zhuǎn)移不復(fù)發(fā)或很少?gòu)?fù)發(fā)較小,主要引起局部壓迫或阻塞組織分化程度核分裂像生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)方式繼發(fā)改變移對(duì)機(jī)體影響3、腫瘤標(biāo)記物AFP胚胎癌有診斷價(jià)值③腫瘤相關(guān)抗原EB病毒抗體可作為鼻咽癌早期診斷較特異得方法,HCG水平可作為絨毛上皮癌與惡性葡萄胎得診斷依據(jù),單克隆抗體得測(cè)定時(shí)惡性腫瘤早期診斷最有希望得方法4、化療方式:①誘導(dǎo)化療:用于治愈腫瘤與晚期散播性腫瘤,此時(shí)得化療時(shí)首選得治療或唯一可選得治療方案。療程通常不固定,根據(jù)腫瘤緩解情況與病人耐受情況而定②輔助化療:對(duì)身體得腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療與放療得前后,針對(duì)可能殘留得得微小轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行治療,減少了腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移得機(jī)會(huì),提高局部治愈率,原則就是早期足量,療程3-6個(gè)月③初始化療:新輔助化療,用于尚可選擇手術(shù)得局限性腫瘤,在手術(shù)之前進(jìn)行,應(yīng)用初始化療可使腫瘤縮小,縮小手術(shù)范圍,殺滅循環(huán)血液中得腫瘤細(xì)胞及亞臨床轉(zhuǎn)移灶。通常在手術(shù)前進(jìn)行1-3療程。④特殊途徑化療:近年來(lái)開展得介入治療為頸動(dòng)脈定位插管單純灌注或栓塞加化療。在肝癌肺癌應(yīng)用較多,在介入治療腫瘤縮小后可采取手術(shù)切除,或多次治療使腫瘤得以控制。X照射腫瘤,使其生長(zhǎng)受到抑制而死亡得一種方法。6、生物治療(瞧)書p1477、支氣管肺癌目前臨床主要測(cè)定得腫瘤標(biāo)記7、支氣管肺癌目前臨床主要測(cè)定得腫瘤標(biāo)記物有:癌胚抗原、-微球蛋白與鐵蛋白等1、病因:①吸煙飲酒;②亞硝胺類化合物;③真菌及病毒作用(人乳頭瘤狀病毒HPV);④食管損傷、食管疾病及食物得刺激作用;⑤營(yíng)養(yǎng)不良與微量元素缺乏;⑥遺傳因素2、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:①直接擴(kuò)散:早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴(kuò)散,由于食管無(wú)漿膜層,可直接浸潤(rùn)?quán)徑彻芗爸車鞴?②淋巴轉(zhuǎn)移就是食管癌重要轉(zhuǎn)移途徑之一;③血道轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于晚期患者,最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝與肺,其她臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸腺、網(wǎng)膜、胰腺、甲狀腺、腦等3、食管癌早期臨床表現(xiàn):多不典型,主要表現(xiàn)為咽下梗噎感、胸骨后與劍突下疼痛、食物滯留感與異物感,少數(shù)病人有咽喉部干燥與緊縮感。4、食管癌中晚期癥狀:①進(jìn)行性吞咽困難:最突出癥狀,從不能咽下固體食物到不能咽下液體食物②咽下疼痛:有癌腫糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致,每于飲食時(shí)加重,疼痛可涉及頸、胸骨后、肩胛區(qū)、背部③食物反流:食物梗阻得近段擴(kuò)張與潴留可導(dǎo)致食物反流,可呈血性④聲音嘶啞:腫瘤直接侵犯或準(zhǔn)億得淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)⑤其她:由于咽下困難長(zhǎng)期攝入不足,可出現(xiàn)慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦及惡病質(zhì)。當(dāng)腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時(shí),可發(fā)生氣管食管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫、致死性大出血等。高危食管癌可出現(xiàn)咳嗽,全身廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)可引起黃疸、腹水、氣管壓迫、呼吸困難、聲帶麻痹、昏迷等①環(huán)境與飲食生活習(xí)慣:長(zhǎng)期使用熏烤、鹽腌食品得人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高,以及霉變油炸、鹽腌、熏制等食品均含有致癌物質(zhì)(硝酸鹽、亞硝酸鹽、雜環(huán)胺類)。不良飲食習(xí)慣,經(jīng)常不按時(shí)用膳、受吃水腫、糜爛、增加胃粘膜癌變得機(jī)會(huì)。②幽門螺旋桿菌(HP)感染:①HP能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝酸銨致癌;②引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境加速黏膜上皮細(xì)胞得過(guò)度增殖;③毒性產(chǎn)物具有致癌作用③癌前病變④遺傳與基因結(jié)直腸癌主要得轉(zhuǎn)移途徑就是淋巴轉(zhuǎn)移2、我國(guó)絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌就是肝細(xì)胞癌占90%以上3、原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支,癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散,甚至阻塞門靜脈主干引起門靜主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。膀胱癌:血尿就是膀胱癌最常見(jiàn)與最早出現(xiàn)得癥狀,其典型表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。①缺碘②致甲狀腺因子得作用③高碘④酶缺陷2、原發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn)①甲狀腺腫大:呈彌漫性,質(zhì)地軟,有彈性,可觸及震顫,聽(tīng)診時(shí)間可有血管雜音②交感神經(jīng)系統(tǒng):表現(xiàn)為過(guò)度興奮,患者多言,性情急躁,容易激動(dòng),易出汗,且常失眠,兩手常有細(xì)而快速得顫動(dòng)③眼部癥狀:大部分病人有眼球突出、眼裂增寬與瞳孔散大但突眼得嚴(yán)重程度與甲亢得嚴(yán)重程度并無(wú)易餓,多食而消瘦,易疲乏。高代謝可增加心臟得負(fù)擔(dān),心慌,心率增快,嚴(yán)重者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。1、視診、觸診(瞧)書p1852。乳腺癌得X線表現(xiàn)為密度增高得腫塊影,邊界不規(guī)則,或呈毛刺征。有時(shí)可見(jiàn)鈣化點(diǎn),顆粒小、密3、定義:乳腺癌就是指乳腺各種導(dǎo)管及腺泡上皮在各種因素得作用下,細(xì)胞失去正常特性而異常增生,以致超過(guò)自我修復(fù)得限度而發(fā)生癌變得疾病。就是女性最常見(jiàn)得惡性腫瘤之一。4、乳腺癌得轉(zhuǎn)移途徑:擴(kuò)散癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延,繼而侵及Cooper韌帶與皮膚。②淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑有:①癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié),然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以及鎖骨上淋巴結(jié),進(jìn)而可經(jīng)胸導(dǎo)管(左)或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管,沿著乳內(nèi)血管得肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié),繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié),并可通過(guò)同樣途徑侵入血流。癌細(xì)胞也可通過(guò)逆行途徑轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)。③血道轉(zhuǎn)移研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳腺癌已有血道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入靜脈,也可直接侵入血循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)得遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。ooper膚凹陷。即所謂“酒窩征”。癌塊繼續(xù)增大,如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞,引起淋巴回流障礙