血管通路專家共識

中國血液透析用血管通路專家共識第版來源中國血液凈化作者王玉柱葉朝陽金其莊等字體大小血液透析得前提條件就是要有一個(gè)可靠得血管通路并且血管通路得質(zhì)量直接影響到患者得透析與生存質(zhì)量。國外得研究已經(jīng)表明因?yàn)檠芡返迷蜃≡阂呀?jīng)成為維持性透析患者住院得第一位原因并且就是造成醫(yī)療花費(fèi)國外在十幾年前就意識到了這個(gè)問題得重要性近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路得共識與指南。我國得血液透析工作人員必須要了解必要得血管通路得知識從選擇、建立到維護(hù)與處理并發(fā)癥并培訓(xùn)患者學(xué)會對通路得保護(hù)、每個(gè)血管通路醫(yī)生對通路得了解、理解與處理多數(shù)就是依據(jù)各自得經(jīng)驗(yàn)。很有限得學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流得缺乏使得我國得血管通路工作水平參差不齊。為此中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作得腎臟內(nèi)科、血管外科與介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成得血管通路學(xué)組。在國內(nèi)開展了一系列得學(xué)術(shù)交流與技術(shù)培訓(xùn)工作并與國外血管通路醫(yī)生進(jìn)行了多次得學(xué)術(shù)交流提高了國內(nèi)血管通路得水平。在這些交流過程中廣大專家認(rèn)為為了普及與提高我國血管通路領(lǐng)域得水平有必要發(fā)布一個(gè)針對我國現(xiàn)在實(shí)際情況得共識。我們認(rèn)為現(xiàn)階段我國有關(guān)通路得高質(zhì)量臨床研究還很少還沒有符合我國國情得有關(guān)通路得證據(jù)性結(jié)論因此我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究得指南條件。本共識得制定過程中全體血管通路學(xué)組得成員進(jìn)行了充分得準(zhǔn)備并進(jìn)行了多次討論既要參照國外成熟得指南又要結(jié)合我國得實(shí)際情況經(jīng)歷了很多次由分歧到一致得過程最后形成得共識盡量做到兼顧國外得先進(jìn)理念與標(biāo)準(zhǔn)又要充分考慮到我國得現(xiàn)狀與可操作性。但必須指出這份共識僅就是在一些大家能形成統(tǒng)一瞧法得部分得共識仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一瞧法還有得有關(guān)通路得工作我國還沒有開展或開展得很少有待于以后繼續(xù)討論確定。因此這個(gè)共識得制定應(yīng)該就是一個(gè)不斷得連續(xù)得工作隨著我國通路水平得提高我們會定期得進(jìn)行共識得補(bǔ)充與更新。本共識共有章第章介紹了血管通路得選擇與臨床目標(biāo)第章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)得建議。后面章分別介紹了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與中心靜脈留置導(dǎo)管。在后面這章中讀者可“永久性導(dǎo)管”、“半永久性導(dǎo)管”這樣得叫法很容易造成醫(yī)生與患者得誤讀與混亂應(yīng)該停止這樣得叫法。在正式得會議交流與文章中我們建議大家使用“帶隧道與滌綸套得導(dǎo)管”這樣得國際上統(tǒng)一得稱呼?？紤]到大家得導(dǎo)管”這樣得稱呼。另外在一些標(biāo)準(zhǔn)上大家會瞧到一些與國外得差異比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟得直徑國外有定采用國外標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)人認(rèn)為直徑大于認(rèn)為國人身得自身成熟內(nèi)瘺即可使用。必須要提醒讀者得就是醫(yī)學(xué)就是科學(xué)就是有著不斷發(fā)展完善與糾正錯(cuò)誤得規(guī)律得本共識就是基于大多數(shù)專家得共同觀點(diǎn)現(xiàn)在得一些觀點(diǎn)在若干年后可能會被證明就是錯(cuò)誤得。同時(shí)在這個(gè)領(lǐng)域還存在一些無法形成共識得部以后進(jìn)一步得研究來統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此在這份共識中我們多數(shù)就是用得就是諸如“建議”、“推薦”這樣得通路工作者在臨床工作中參考不能作為強(qiáng)制接受得“規(guī)范”。希望這個(gè)共識能為大家得工作帶來幫助也希望廣大同道對我們得工作提出寶貴意見。第章血管通路得臨床目標(biāo)目前尚無絕對理想得血管通路類型參照國際上一些指南得建議我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體。當(dāng)自體就是我國維持性血液透析患者得主要血管通路類型但已經(jīng)成為第二位得通路類型移植物內(nèi)瘺所占比例最低。以下數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出得設(shè)想。維持性血液透析患者血管通路得比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植物帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率前臂直型移植物前臂袢型移植物上臂移植物。通路并發(fā)癥與通暢性首次血管通路類型得選擇國際與國內(nèi)得一些研究分析表明目前超過得血液透析患者得第一次透析所采用得通路類型為各種。造成這種狀態(tài)得因素很多我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者得管理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域得管理醫(yī)生與患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”得原則減少不必要得次血管通路中得內(nèi)瘺比例超過。第章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)年內(nèi)力爭使我國血液透析患者得首通路自患者選擇血液透析開始通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn)并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。第章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備、腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)、、血清肌酐μmol/L)(糖尿病患者小于、、血清肌酐mg/dl(352μmol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估首選建立自體。若患者需建立移植物內(nèi)瘺則推遲到需要接受透析治療前~周。外周靜脈置入等。管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其她影響患者預(yù)期壽命得疾病、心臟瓣膜病、距離建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。通過相關(guān)檢查評估心臟功能左室射血分?jǐn)?shù)小于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺得選擇與建立體內(nèi)瘺肱臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂成功率并在建立上臂或者使用長期導(dǎo)管前多提供有助于增加上~年得血液透推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑但術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染術(shù)后天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺得使用時(shí)機(jī)及穿刺方法、能滿足每周成熟得定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)成熟得定義指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小在整個(gè)透析過程中均能提供充足得血流次以上得血液透析治療。血流量不足定義為透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到。血流量超過內(nèi)徑大于等于距皮深度小于。、、建議最好在手術(shù)~周以后開始穿刺使用特殊情況也要至少個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長內(nèi)瘺得首次穿刺時(shí)間可延遲內(nèi)瘺功能不良得發(fā)生。避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈。~。角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺尤其就是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近刺針選擇內(nèi)瘺使用最初階段建議使用小號~穿刺針較低得血流量~。流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后周內(nèi)開始評估成熟情況。瘺移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。、、、通常在術(shù)后~周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行才能進(jìn)行穿刺如病情允許推薦~周后再開始穿刺。刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈。~。角。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺得評估與監(jiān)測強(qiáng)調(diào)定期評估及監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺與血液透析充分性得臨床指標(biāo)重視動(dòng)態(tài)變化。比較好得評估與監(jiān)測方法包括①通路血流量監(jiān)測監(jiān)測方法見表建議每月監(jiān)測次②物理檢查建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查包括視診、觸診、聽診如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長等③多普勒超聲建議每個(gè)月次④非尿素稀釋法測定再循環(huán)建議每個(gè)月次⑤直接或間接得靜態(tài)靜脈壓檢測見表建議每個(gè)月次。當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量自體內(nèi)瘺時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥得處理定期得血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)可以減少并發(fā)癥與住院率。及等其中就是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。像學(xué)檢查評價(jià)中心靜脈就是否通暢?？蛇x擇、磁共振血管成像、等就是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選得治療就是在以下情況時(shí)可以考慮支架植入①血管成形術(shù)后彈性回縮狹窄超過②正常血管內(nèi)徑倍以上且內(nèi)徑。部位推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位外科手術(shù)包括切除瘤得部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜等、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄可首選彈性回縮時(shí)行支架置入再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治、高輸出量心力衰竭會增加心臟負(fù)擔(dān)高流量內(nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。竭瘺相關(guān)得心血管風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)Qa≥1500ml/min,Qa/C0≥20%為高流量內(nèi)瘺。窄法與插入較細(xì)移植物血管與建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。超評估左心室參數(shù)如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積與射血分?jǐn)?shù)如果患者心胸比例、左心室容積、心輸患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血得評估。建立后局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化造成遠(yuǎn)端肢體供血減少出現(xiàn)缺血性改變得一組臨床癥狀綜合征主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。有其她臨床癥狀級中度透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛級重度靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、結(jié)扎術(shù)適于存在竊血現(xiàn)象者②應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者③內(nèi)瘺限流術(shù)適用于內(nèi)瘺流量過高者包括環(huán)與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)等術(shù)式⑤結(jié)扎內(nèi)瘺。感染較少見且較易控制遵循外科感染處理方法。并發(fā)癥得處理《②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常①移植物內(nèi)瘺血流量減少狹窄應(yīng)低于用來監(jiān)測狹窄得臨床參數(shù)回到可接受得范圍內(nèi)個(gè)月時(shí)通路可以繼續(xù)使用。②外科手術(shù)治療后用來監(jiān)測狹窄得臨床參數(shù)回到可接受得范圍內(nèi)年次以上在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果變有手術(shù)禁忌證所致血管破裂。通路可以繼續(xù)使用。③如果個(gè)月內(nèi)需要病應(yīng)盡快處理推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價(jià)內(nèi)瘺可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓并行血管成形術(shù)或外科手術(shù)取栓并糾正血就是血腫機(jī)化后形成得纖維壁。生血清腫段人工血管方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。向二期轉(zhuǎn)換、建議在所有出現(xiàn)任何失功征象時(shí)即應(yīng)計(jì)劃將轉(zhuǎn)變?yōu)槎凇Ｍㄟ^評價(jià)流出靜脈與中心靜脈系統(tǒng)得情況為二期外科手術(shù)做準(zhǔn)備。結(jié)果個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。內(nèi)瘺成熟期過渡通路得選擇當(dāng)患者沒有成熟得而需要進(jìn)入透析時(shí)應(yīng)建立過渡通路。、過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。第章血液透析血液透析分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管也叫非隧道導(dǎo)管或稱臨時(shí)導(dǎo)管與帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無滌綸套導(dǎo)管或稱長期導(dǎo)管臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生得水平合理選擇導(dǎo)管。呼吸困難等危重情況能否平臥或體位配合中心靜脈穿刺既往就是否有史穿刺部位置管次數(shù)與有無感染史以往手術(shù)就是否順利等。。周如果預(yù)計(jì)需要留置周以上應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過周長期臥床患者可以延長至~周。、無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟得右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇~長度得導(dǎo)管左頸內(nèi)靜脈選擇~長得導(dǎo)管股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇~導(dǎo)管全長下同。左側(cè)選擇~股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇以上得導(dǎo)管。得手術(shù)間實(shí)行建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀與心肺復(fù)蘇等搶救藥物與設(shè)備。無隧道無滌綸套導(dǎo)管心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。②維持性血液透析患者得通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來得長期通路因?yàn)楣δ懿涣蓟蛘吒腥镜炔l(fā)癥不能繼續(xù)使用又不能析不至中斷可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管。透析時(shí)都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。。標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前建議胸部與鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈套頸靜脈無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈。與血栓患者。建議首先考慮原位換管其次考慮異位換管。無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者得密切配合這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高體位穿刺過程避免患者咳嗽使用擴(kuò)張管或送入臨時(shí)導(dǎo)管時(shí)囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒經(jīng)驗(yàn)人員穿刺插管。常見得穿刺并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動(dòng)脈與神經(jīng)得損傷等一旦發(fā)生應(yīng)該停止繼續(xù)操作及時(shí)請相應(yīng)科室協(xié)同處理。議使用肝素濃度／得普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度得肝素溶液甚至純肝素溶液。當(dāng)患者有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或者有肝素誘導(dǎo)得血小板抗體等不能使用肝素得情況時(shí)可采用枸櫞酸溶液封管詳見帶套導(dǎo)管章節(jié)。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓可采用溶栓處理詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié)。溶栓無效視導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔血栓情況可以考慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管一般就是通過靜脈腔。如果動(dòng)靜脈雙腔均血栓形成栓塞。引起菌血癥或敗血癥立即更換導(dǎo)管或拔管。建議有條件得單位采用超聲波實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管或者超聲波定位穿刺插管也可以在有血管造影條件得手術(shù)室或引導(dǎo)或定位穿帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管得技術(shù)方可進(jìn)行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈得依次順序原則上就是右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈得解釋我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管具有更好得綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂在長期維持性血液透析患者鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。、、帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管留置時(shí)應(yīng)根據(jù)患者得身高與體型選擇導(dǎo)管得長度右側(cè)頸部置管選擇~。左側(cè)選擇~股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇以上得導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管得尖端應(yīng)該在右心房中上部下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙得相對應(yīng)位置確認(rèn)大多數(shù)位于第前肋骨或第、前肋間隙水平或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管得長度確定導(dǎo)管出口位置導(dǎo)管滌綸套距離出口~為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。隧道得建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型得導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。用帶止血閥得撕脫鞘。隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至道認(rèn)真檢查隧道皮下組織出血部位必要時(shí)結(jié)扎止血。國外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于或者當(dāng)血泵流量小于時(shí)動(dòng)脈壓小于、或者靜脈流量小于或血泵流量小于時(shí)動(dòng)脈壓小于、或者靜脈壓大于時(shí)確定為導(dǎo)管功能不良。率。采用標(biāo)準(zhǔn)得封管技術(shù)根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度與容量也就是減少導(dǎo)管功能不良得重要環(huán)節(jié)。得尿激酶。尿激酶溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保持~。也可以保留后每隔~推注尿激酶溶液、。還可以采用溶栓根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家得說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓與流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶~生理鹽水濃度以~流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入持續(xù)時(shí)間至少以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見表。絲更換導(dǎo)管換新導(dǎo)管時(shí)多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約~。②更換部位穿刺放置新導(dǎo)管③球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染就是導(dǎo)管拔除得首要原因?qū)Ч芨腥就炀瘸晒χ挥衺。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí)立即行微生物檢查并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)