全面的嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS

嚴(yán)重急性呼吸綜合征1整理ppt第一頁，共五十頁。嚴(yán)重急性呼吸綜合征一概述二病原學(xué)三流行病學(xué)四發(fā)病機(jī)理五病理解剖六臨床表現(xiàn)七實(shí)驗(yàn)室檢查八并發(fā)癥九診斷十鑒別診斷十一治療十二預(yù)防2整理ppt第二頁，共五十頁。概述本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個省區(qū)及全世界33個國家和地區(qū)該次流行到2003年7月終止，累計感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例3整理ppt第三頁，共五十頁。病原學(xué)2003年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中別離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實(shí)是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒〔SARScoronavirus，SARS-CoV〕。SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29736個核苷酸。電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀4整理ppt第四頁，共五十頁。coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)5整理ppt第五頁，共五十頁。SARS病毒6整理ppt第六頁，共五十頁。病原學(xué)SARS-CoV對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在枯燥塑料外表可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG抗體在起病后約7~14d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)頂峰，約3個月后消失IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個月后持續(xù)高效價IgG抗體能中和體外別離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體7整理ppt第七頁，共五十頁。流行病學(xué)

全球SARS疫情概況WHO網(wǎng)站〔15August2003〕：2002年11月－2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例〔分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例〔分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%8整理ppt第八頁，共五十頁。流行病學(xué)

中國SARS疫情概況報告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273497香港175530017臺灣66518027澳門10合計774882911WHO網(wǎng)站公布9整理ppt第九頁，共五十頁。流行病學(xué)

中國大陸SARS流行概況病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病發(fā)病率：0.39/10萬；病死率：6.6%地區(qū)分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣〔市、區(qū)〕有臨床診斷病例報告；城市多于農(nóng)村〔城市病例占總病例81.1%〕；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%10整理ppt第十頁，共五十頁。流行病學(xué)

SARS地區(qū)分布SARS病例的地區(qū)分布特點(diǎn)：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的11個省區(qū)傳入無地方性傳播的11個省區(qū)11整理ppt第十一頁，共五十頁。12整理ppt第十二頁，共五十頁。

13整理ppt第十三頁，共五十頁。流行病學(xué)

地區(qū)分布特點(diǎn)說明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情14整理ppt第十四頁，共五十頁。流行病學(xué)

職業(yè)構(gòu)成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)15整理ppt第十五頁，共五十頁。流行病學(xué)

全國SARS職業(yè)分布16整理ppt第十六頁，共五十頁。醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強(qiáng)個人防護(hù)十分重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué)

聚集性發(fā)病17整理ppt第十七頁，共五十頁。流行病學(xué)

傳染源傳染源：急性期SARS患者患者是主要傳染源局部重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞堋⒑粑鼨C(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者〔super-spreader〕〞果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實(shí)18整理ppt第十八頁，共五十頁。流行病學(xué)

傳播途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播接觸被患者污染的物品實(shí)驗(yàn)室傳播實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時未采取適當(dāng)?shù)钠桨泊胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染其他患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行19整理ppt第十九頁，共五十頁。SARS通過飛機(jī)傳播3月23日以后無飛機(jī)傳播的報道事實(shí)上41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例4架航班共計發(fā)生25例二代病例20整理ppt第二十頁，共五十頁。流行病學(xué)

易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力21整理ppt第二十一頁，共五十頁。發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制尚未說明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因22整理ppt第二十二頁，共五十頁。發(fā)病機(jī)制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死23整理ppt第二十三頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期：1~16d，常見為3~6d初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)那么熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，局部患者有腹瀉，無上呼吸道卡他病癥3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，局部可聞少許濕啰音24整理ppt第二十四頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)極期：10～14d到達(dá)頂峰，全身感染中毒病癥加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右〔有根底病40%～50%〕易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期：病程2～3周后，發(fā)熱漸退，其他病癥與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)那么較慢25整理ppt第二十五頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)輕型：臨床病癥輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕26整理ppt第二十六頁，共五十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)病程初期到中期WBC正?；蛳陆担馨图?xì)胞計數(shù)絕對值常減少，局部病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少,尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低27整理ppt第二十七頁，共五十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測ELISA和IFA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)頂峰，3個月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA28整理ppt第二十八頁，共五十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查〔X線和CT檢查〕磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大局部患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，局部患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺〞肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床病癥體征有時可不一致29整理ppt第二十九頁，共五十頁。并發(fā)癥

肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變30整理ppt第三十頁，共五十頁。診斷

診斷依據(jù)

流行病學(xué)資料發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域病癥與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征31整理ppt第三十一頁，共五十頁。診斷

診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)常減少；局部患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，局部患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與病癥體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況32整理ppt第三十二頁，共五十頁。診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷病例對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有病癥，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的根底上，假設(shè)分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，那么可作出確定診斷33整理ppt第三十三頁，共五十頁。診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床病癥，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診醫(yī)學(xué)隔離觀察病例對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周34整理ppt第三十四頁，共五十頁。診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS〕呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg〔39.9kPa〕出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征〔MODS〕35整理ppt第三十五頁，共五十頁。鑒別診斷

流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患36整理ppt第三十六頁，共五十頁。預(yù)后

本病是自限性疾病，大局部患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重根底疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化37整理ppt第三十七頁，共五十頁。治療

隔離和護(hù)理

按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療

臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧38整理ppt第三十八頁，共五十頁。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目的：抑制異常免疫病理反響，減輕全身炎癥反響，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒病癥，對癥治療3d以上最高體溫仍超過39℃X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積的1/4以上到達(dá)急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，可根據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整39整理ppt第三十九頁，共五十頁。治療抗菌藥物的應(yīng)用治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療目前尚無針對SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋〔lopinavir〕及利托那韋〔ritonavir〕等免疫治療重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療40整理ppt第四十頁，共五十頁。治療

重型病例的處理

動態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)

生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房41整理ppt第四十一頁，共五十頁。治療

重型病例的處理呼吸支持治療氧療無創(chuàng)正壓人工通氣〔NIPPV〕有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待42整理ppt第四十二頁，共五十頁。治療

重型病例的處理糖皮質(zhì)激素對于到達(dá)急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持預(yù)防和治療繼發(fā)感染密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療43整理ppt第四十三頁，共五十頁。預(yù)防

控制傳染源

疫情報告2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或疑心本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14d發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院44整理ppt第四十四頁，共五十頁。預(yù)防

切斷傳播途徑社區(qū)綜合性預(yù)防開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS爆發(fā)或流行，可以實(shí)施國