糖尿病腎病診治示范課件

糖尿病腎病診治（優(yōu)選）糖尿病腎病診治2中國糖尿病腎病流行病學特點糖尿病腎病在我國的流行趨勢可概括為“三高二低”三高:患病率高、致殘致死率高、治療費用高二低知曉率低、有效治療率低3

腎臟病變的患病率中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥調查組全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎病18.0%臨床腎病13.2%腎功能不全5.3%尿毒癥1.2%腎臟病變總計33.6%2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危險因素

——全球流行病學研究DevelopingEducationonMicroalbuminuriaforAwarenessofrenalandcardiovascularriskinDiabetesDEMAND5DEMAND研究目的通過對微量白蛋白尿的流行病學調查，提高對糖尿病腎臟、心血管等并發(fā)癥的認識方法多中心研究，對受試者進行單一、隨機的白蛋白/肌苷比測定對象32個國家、多種族、32,000余名2型糖尿病患者H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.6DEMAND研究——結果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％微量白蛋白尿39％大量蛋白尿10％55％的亞洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低為40.6%中國42個中心5000余例的結果與總體結果極為相似血壓、種族、視網(wǎng)膜病變、糖尿病病程、體重、吸煙等是微量白蛋白尿的獨立危險因素H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.7腎臟損害如果得不到干預……預測2030年全球T2DM人數(shù)將增長到3.6億近40%發(fā)展成慢性腎病10－20%的糖尿病腎病者會發(fā)展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)8USRenalDataSystem,2009AnnualReport.Diabetesistheleadingcauseofendstage

renaldisease(ESRD)intheUSAandEuropeNumberofpatientswithESRD(inthousands)1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004YearDiabetesHypertensionGlomerulonephritisCystickidney200150500透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因心血管病心血管疾病增長2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關中風中風危險性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變新發(fā)終末期腎病的主要原因（2002年新診斷的腎衰中為44%）腎臟病變眼睛病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）

大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費高

糖尿病足糖尿病的危害IFG空腹血糖受損;IGT糖耐量受損;IPH單純負荷后高血糖:IGR葡萄糖調節(jié)受損空腹血糖負荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的診斷標準[靜脈血]糖尿病腎病的分期（

Mogensen分期）

分期 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)

1

高濾過期 腎小球肥大 GFR

2

無癥狀期 腎小球基底膜增厚間斷MAU系膜擴張GFR較高或正常（活檢）

3

MAU期GBM明顯增厚MAU小動脈壁玻璃樣變 輕度高血壓

4臨床腎病期 部分腎小球硬化尿常規(guī)蛋白陽性灶狀腎小管萎縮GFR降低腎間質纖維化血壓明顯升高

5

腎衰竭期

多數(shù)腎小球硬化出現(xiàn)腎性貧血多灶性腎小管萎縮腎功能異常腎間質廣泛纖維化

血壓明顯升高13Stagesandpathologyofdiabeticnephropathy0510152025150100500PreIncipientOvert2020010005000Clinicaldiagnosis+therapyYearsAlbuminuria(mg/24h)Glomerularfiltrationrate(GFR)(mL/min)功能改變*糖尿病腎病的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結構改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動力學改變，腎小球高濾過?

腎小球基底膜增厚↑,系膜擴張↑改善腎小球濾過膜選擇通透性糖尿病腎病發(fā)病的獨立危險因素Losartan(RENAAL)1980 1984 1988 1992 1996 2000 20045mmol/L,應首先使用降低TG的貝特類藥物,以避免發(fā)生胰腺炎心血管疾病增長2～4倍降壓藥的選擇ACEI、ARB、非二氫吡啶類CCB、利尿劑、β受體阻斷劑雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI或ARB；臨床與病理表現(xiàn)的不相符，往往會造成DN診斷的混亂DN替代治療開始要早，指征如下：KlahrSandMorrisseyJJ.抗腎小球纖維化（如TGFβ中和抗體）SCr<265μmol/L(3mg/dl)的腎功能不全患者，可以應用ACEI或ARB；另外，應用HbA1c作為血糖監(jiān)測指標時，需要注意某些疾病狀態(tài)對檢測值的影響，例如貧血或其它紅細胞壽命縮短疾病可導致HbA1c檢測值偏低，而尿毒癥（由于酸中毒及氨甲?；挠绊懀┠苁箼z測值偏高。分期描述GFR特點尿蛋白排出量與GFR(早中期凸平）呈反向拋物線，終未期DKD患者尿蛋白仍可很高。Losartanreducedalbuminuriamore

effectivelythanplacebo,（一般管腔直徑>500微米）RENAAL研究：糖尿病腎病2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％糖尿病腎病的自然病程（1）早期腎病的特點為微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min）約80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄將以每年10～20%的速度增加，歷經(jīng)10～15年，發(fā)展到臨床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同時伴有高血壓的出現(xiàn)，該期為顯性腎病。一旦發(fā)生顯性腎病，若未予干預，腎小球濾過率在數(shù)年內將逐漸下降，下降速度因人而異（2～20ml/min/

year）。16糖尿病腎病的自然病程（2）GFR一旦開始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者間沒有顯著差異。約50%顯性腎病的1型糖尿病患者在10年內發(fā)展到ESRD，75%患者在20年內發(fā)展到ESRD。較高比例的2型糖尿病患者診斷糖尿病后不久即發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿和顯性腎病，這與糖尿病在診斷之前多年就已存在有關。隨著心血管疾病診治水平的不斷提高，越來越多的2型糖尿病由于生存期延長而發(fā)展到腎功能衰竭。1702511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓功能改變

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑腎體積結構改變

↑腎小球基底膜厚度系膜擴張?zhí)悄虿∧I病的自然病程（3）18糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內科治療非常困難目前關于糖尿病腎病發(fā)病機制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6,PDGF)細胞外基質（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC)絲裂原活化蛋白(MAP)糖基化終末產(chǎn)物(AGE)DN的致病途徑糖代謝異常多元醇（山梨醇）代謝通路的激活蛋白激酶C（PKC）糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）葡萄糖轉運蛋白（GLUT1）21DN的致病途徑血流動力學改變全身高血壓影響腎內血流動力學改變22DN的致病途徑細胞因子的作用腎小球血流動力學胰島素樣生長因子（IGF1）、血小板來源生長因子（PDGF）細胞肥大轉化生長因子（TGFβ）、IGF1細胞外基質代謝TGFβ、IGF1、PDGF細胞增殖PDGF、成纖維細胞生長因子（FGF）胰島素信號傳遞腫瘤壞死因子（TNFα）、IGF1細胞凋亡TNFα、TGFβ123糖尿病腎臟局部活性因子↑血管緊張素Ⅱ血栓素內皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑腎小球高濾過高血糖AGE↑ECM降解↓腎小球硬化腎小球肥大24糖尿病腎病的病理變化糖尿病導致GFR增高腎小球直徑即隨之增大腎臟體積亦相應增大20%~40%腎臟尚無其它器質性改變。糖尿病腎病的病理變化從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細胞外基質蓄積為主要特征的器質性變化，腎小球基底膜彌漫變厚，腎小球系膜基質增多。糖尿病腎病的病理變化光學顯微鏡檢查→呈現(xiàn)兩種病理類型:彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質增寬，腎小球基底膜彌漫增厚，此型表現(xiàn)并非DN特有。結節(jié)性腎小球硬化：

腎小球系膜基質增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結節(jié)，周圍毛細血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴張；腎小球基底膜彌漫增厚，此型為DN特異表現(xiàn)。糖尿病腎病的病理變化有時尚可見腎小球內滲出性病變腎小囊滴：腎小囊基底膜與壁層上皮間纖維素帽：腎小球毛細血管基底膜與內皮細胞間內含血漿成分，而非細胞外基質。?腎小球基底膜增厚↑,系膜擴張↑DoublingofCr,ESRD,TarnowLetal.ARB的保護作用與阻斷RAS系統(tǒng)關系密切DN替代治療開始要早，指征如下：若出現(xiàn)臨床蛋白尿就不宜進行較大強度的運動。糖尿病腎病的病理變化8g/Kg/d，GFR者蛋白0.3中度GFR30～59心血管疾病增長2～4倍糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）JAmSocNephrol.分期描述GFR*單位mmol/L5%以下，但2008年兩大循癥醫(yī)學ADVANCE、ACCORD結果提示，將HbA1c控制在6.血清肌酐加倍↓25%↓26%血脂異常對CKD患者腎臟病進展的影響因此，2008年美國腎臟病協(xié)會指出，無論是否并發(fā)DKD，糖尿病患者的HbA1c應控制在7.forAwarenessofrenaland脂蛋白在腎小球系膜區(qū)的積聚能促進基質生成和腎小球硬化。TightBPControl糖尿病腎病的病理變化

腎血管：出、入球小動脈及小葉間動脈壁玻璃樣變腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎間質：晚期纖維化

正常腎小球切面，系膜干呈分枝狀，毛細血管盤旋附著于系膜干上形成周邊小葉。PASx260彌漫結節(jié)性糖尿病性腎小球硬化。近1點鐘處見一完好結節(jié)，近8點鐘處見一致密小結節(jié)。PASx260

糖尿病腎病的診斷微量白蛋白測定UAE20~200ug/分，早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率和24h尿蛋白定量UAE>200ug/分,或尿蛋白>0.5g/天，臨床糖尿病腎病腎功能不全肌酐、Ccr測定，顯性蛋白尿后腎功悪化迅速。腎穿特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，系膜基質增生），足細胞病變、其它的還有滲出性病變等。特點尿蛋白排出量與GFR(早中期凸平）呈反向拋物線，終未期DKD患者尿蛋白仍可很高。DN與DKD概念的提出KDOQI《糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南》提出之前，DM患者出現(xiàn)的腎損害多被定義為DM腎病（DN）DN的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)1型DM患者，經(jīng)腎活檢，臨床診斷的DN中有相當部分患者不符合典型的糖尿病腎病的腎損害，不同患者之間的變異很大這種狀況在2型糖尿病患者中更常見DN是作為臨床診斷，還是病理診斷？臨床與病理表現(xiàn)的不相符，往往會造成DN診斷的混亂33DKD的診斷☆2007年美國KDOQI指南將DKD作為糖尿病腎損害的臨床診斷，糖尿病患者臨床出現(xiàn)以下任何一條應考慮①大量蛋白尿②微量白蛋白尿并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過10年者☆通過腎活檢病理，明確腎損害由糖尿病本身導致則被定義為糖尿病腎小球?。―iabeticglomerulopathy，DG）☆2008年第41屆美國腎臟病協(xié)會（ASN）年會正式應用DKD取代了DN，但我國目前仍然還在沿用糖尿病腎?。―N）這一概念34糖尿病腎病的臨床診斷

5～10年糖尿病史臨床有蛋白尿、高血壓、腎功能受損等特征性表現(xiàn)同時合并視網(wǎng)膜病變除外其它腎損害352型DM患者出現(xiàn)以下情況時應考慮

并發(fā)非DM腎病

無糖尿病視網(wǎng)膜病變腎小球濾過率迅速降低急劇增多的蛋白尿或腎病綜合征頑固性高血壓血尿其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征ACEI或ARB開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%

36CKD的定義1.腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條病理學檢查異常腎損傷的指標包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，不管有無腎臟損傷證據(jù)37

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎臟損傷，正?；騁FR≥902腎臟損傷有輕度GFR60～893中度GFR30～594重度GFR15～295腎衰竭15或透析

CKD的分期38慢性腎臟病臨床行動計劃（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)

采取措施

1腎損害≤90

診斷與治療

GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進展，控制CVD

發(fā)生危險因素

2腎損害，GFR輕度↓60～89

估計腎病進展的快慢

3腎損害，GFR中度↓30～59

評估和治療并發(fā)癥

4

GFR嚴重下降15～29

為腎臟替代治療作準備

5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進行腎臟替代治療39DoublingofCr,ESRD,BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.微量白蛋白尿（>40mg/日）(GFR)(mL/min)939598101104107110113116119ESRD ↓28%↓38%因此，對糖尿病腎病的治療主要集中在對血糖、血壓、血脂及蛋白尿的控制80年代末期，ACEI類藥物的降壓效果逐漸被認識當然，生活方式的干預，包括低蛋白飲食及戒煙等也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-6301腎臟損傷，正?；騁FR≥908g/Kg/d，GFR者蛋白0.1993年，臨床實驗證實卡托普利可以有效延緩1型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，這一結論被隨后的實驗進一步證實腎功能正常的臨床糖尿病腎病患者蛋白0.5%以下，但2008年兩大循癥醫(yī)學ADVANCE、ACCORD結果提示，將HbA1c控制在6.血脂異常對CKD患者腎臟病進展的影響有時尚可見腎小球內滲出性病變然而，對那些有嚴重腎病的患者(GFR<30mL/min)則需要謹慎，而且他汀類藥物對這類患者是否真正有益，尚需等待大樣本多中心的隨機研究加以證實。影像學在糖尿病腎病的應用影像學是研究腎臟生理和病理生理的重要手段，越來越受到腎病學家的重視，包括⊙形態(tài)影像學B超、X線檢查、CT和MRI、DSA⊙功能影像學斷層顯像、灌注成像、光學成像⊙分子影像學40糖尿病腎病的治療（1）糖尿病腎病發(fā)病的獨立危險因素遺傳背景糖尿病病程高血糖高血壓脂代謝紊亂蛋白尿吸煙41糖尿病腎病的治療（2）遺傳因素及糖尿病病程是人為無法干預的。因此，對糖尿病腎病的治療主要集中在對血糖、血壓、血脂及蛋白尿的控制當然，生活方式的干預，包括低蛋白飲食及戒煙等也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。42控制血糖（1）UKPDS、DCCT等證實，嚴格的血糖控制可以明顯減少糖尿病腎病的發(fā)生，但是否有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)展還缺乏足夠的證據(jù)。多數(shù)指南均將HbA1c目標值定為6.5%以下，但2008年兩大循癥醫(yī)學ADVANCE、ACCORD結果提示，將HbA1c控制在6.5%以下，可以減少DN的發(fā)生，但卻不能減少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。43

DCCT結果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)強化組常規(guī)組7.29.1155230126164強化組與常規(guī)組相比病變進展危險度微量白蛋白尿（>40mg/日）臨床蛋白尿（>300mg/日）↓60%↓54%結論：胰島素強化治療能有效地延緩T1DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進展。44控制血糖（2）因此，2008年美國腎臟病協(xié)會指出，無論是否并發(fā)DKD，糖尿病患者的HbA1c應控制在7.0%左右,不宜過低。另外，應用HbA1c作為血糖監(jiān)測指標時，需要注意某些疾病狀態(tài)對檢測值的影響，例如貧血或其它紅細胞壽命縮短疾病可導致HbA1c檢測值偏低，而尿毒癥（由于酸中毒及氨甲酰化的影響）能使檢測值偏高。45控制血壓◎高血壓不僅是糖尿病腎病的重要臨床表現(xiàn)之一，而且又加重了腎臟的“高濾過、高灌注、高壓力”狀態(tài)，形成惡性循環(huán)?！蛞虼耍瑖栏竦难獕嚎刂撇粌H可以有效預防糖尿病腎病的發(fā)生，而且可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展。462型糖尿病患者高血壓的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=54947UKPDS：嚴格降壓比強化降糖的意義更大嚴格降壓比強化降糖對心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強化血糖控制相比，P<0.05TightGlucoseControl強化血糖控制TightBPControl嚴格血壓控制中風任何糖尿病終點糖尿病死亡微血管并發(fā)癥48降壓藥物的選擇降壓藥的選擇ACEI、ARB、非二氫吡啶類CCB、利尿劑、β受體阻斷劑80年代末期，ACEI類藥物的降壓效果逐漸被認識1993年，臨床實驗證實卡托普利可以有效延緩1型糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，這一結論被隨后的實驗進一步證實49降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血尿酸影響

利尿藥

ACEI

ARB*β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響?50血壓達標《中國糖尿病防治指南》:無腎損害及尿蛋白<1.0g/日者，血壓應控制在130/80mmHg尿蛋白>1.0g/日者，血壓應控制在125/75mmHg理想目標SBP<125mmHg，DBP<75mmHgDBP不宜<70mmHg低于70mmHg，心血管事件發(fā)生反而上升，每下降5mmHg，心血管事件增加11%51血壓控制腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-14939598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓

MAP(mmHg)JNCⅦ120/80(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.

降壓藥的選擇ACEIARBCCB降低血壓，減少蛋白尿保護腎功能，首選二氫吡啶類：擴張入球小A，腎小球內壓 升高加重蛋白尿非二氫吡啶類： 如硫氮卓酮，尼卡地平 擴張出球小A，腎小球內 壓降低，減少蛋白尿

降低尿蛋白蛋白尿不僅是糖尿病腎病的主要臨床特征之一，而且也是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素雖然我們強調控制血糖、血壓、血脂，但其控制目標都有一個下限，并非越低越好，而是低些好些（thelower，thebetter）惟獨對于尿蛋白的控制則是越低越好（thelowest，thebest）。54常用的降低尿蛋白治療藥物ACEI/ARB是公認的降蛋白藥物，但其降蛋白效果往往需要應用較大劑量CCB改善微循環(huán)藥物如胰激肽原酶等擴血管藥物如PGE1、幾酮可可堿等中藥如腎炎康復片、金水寶等免疫抑制劑?55蛋白尿的治療問題近期的臨床研究證實:蛋白尿較基線水平降低30%可顯著延緩腎病的進展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination)報告認為:

降壓藥物應同時具備降血壓和減少蛋白尿的雙重功效CCB宜在聯(lián)合ACE/ARB基礎上使用二氫吡啶類CCB在一項研究中不能降低CV事件,而在聯(lián)用ACE抑制劑的研究中能降低CV事件,可能與ACEI/ARB對蛋白尿的改善有關

57DrugPatientcharacteristicsEndpoint(s)OutcomeLosartan(RENAAL)Type2DM,UrineAlb/Cr>300,Cr1.3–3mg/dlDoublingofCr,ESRD,MortalityLosartanreducedalbuminuriamore

effectivelythanplacebo,preservingrenalfunctionandreduced1sttimeCHFhospitalisation.Irbesartan(IDNT)Type2DM,urinaryproteinexcretionof900mg/24hoursCr1.0–3.0mg/dlinwomenand1.2–3.0mg/dlinmenDoublingofCr,ESRD,MortalityIrbesartanloweredrelativeriskofreachingprimaryendpointcomparedtoplaceboandamlodipine,respectively,resultedina24%

and21%slowerriseinCrthanplaceboandamlodipinerespectively.NoeffectonCVD.Valsartan(MARVAL)Type-2DM,Hypertension&normotensionAlbuminuria,BPValsartanloweredalbuminuriawhileitincreaseswithamlodipine.EqualeffectatBPcontrol.ACEANDARB’sanddiabeticrenaldiseaseRENAAL研究糖尿病腎病

科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿

ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630月蛋白尿與基線的變化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013個月3.5年1年6個月安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療RENAAL研究糖尿病腎病

腎功能各階段科素亞均顯著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療蛋白尿與基線的變化%蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算月0122436480102030安慰劑+常規(guī)治療科素亞+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究ESRD發(fā)生率%RENAAL研究：糖尿病腎病科素亞有效降低ESRD危險Zhang,etal.JAmSocNephrol.2005;16:1775-1780RENAAL研究：糖尿病腎病

對于任何蛋白尿水平的患者

科素亞均更顯著降低ESRD危險蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算36.7%P<0.00128.7%P=0.01143.1%P=0.005<2g/g所有患者2g/g校正基線蛋白尿差異血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.625%26%35%RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125RENAAL研究糖尿病腎病

對于各種腎功能水平的患者

科素亞均更顯著降低ESRD危險科素亞+常規(guī)治療安慰劑+常規(guī)治療 相對危險性下降終點事件

所有患者

亞裔人群

(N=1513)(N=252)主要復合終點↓16%↓35%血清肌酐加倍↓25%↓26%ESRD ↓28%↓38%蛋白尿↓35%↓47%氯沙坦100mg/天患者比例71.2%70.9%ChanJCNetalDiabetesCare2004,27:874-879;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.使用足量科素亞更有效降低糖尿病腎病

患者蛋白尿和ESRD危險ARB的保護作用與阻斷RAS系統(tǒng)關系密切KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.

改善腎小球內高壓、高灌注及高濾過改善腎小球濾過膜選擇通透性減少腎臟細胞外基質積聚（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質纖維化

ARB延緩腎損害進展的機制療效已被許多臨床循證醫(yī)學試驗驗證

對RAAS系統(tǒng)阻斷的差異ACEIvsARBBalcellsE,etal.AmJPhysiol1997;273(4Pt2):H1769-H1774.PetrieMC,etal.JAmCollCardiol2001;37:1056-1061.

ACEI\ARB劑量問題?目前規(guī)定的劑量都是抗高血壓劑量循癥醫(yī)學證明加量可以在不下降血壓的前提下使蛋白尿進一步下降機制抑制局部RAS的劑量要求更高服用ACEI或ARB的注意事項服用ACEI或ARB期間應密切監(jiān)測SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜1—2周檢測一次；若無變化，以后酌情延長監(jiān)測時間SCr<265μmol/L(3mg/dl)的腎功能不全患者，可以應用ACEI或ARB；但ACEI宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并據(jù)腎功能不全程度適當減量SCr>265μmol/L(3mg/dl)時應密切觀察腎功能及血鉀，并及時處理雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI或ARB；單側腎動脈狹窄對側腎功能正?；颊呖捎肁CEI或ARB，但需從小劑量用起，并應密切檢測血壓及SCr變化ACEI/ARB應用血壓下降不滿意時應考慮?

作用時間未到ACEI13周,ARB26周限鹽加用利尿劑加量ACEI+ARBACE基因多態(tài)性使用COX2抑制劑1.用藥初2月內Scr升高,但升高幅度<30%時為正常反應