免疫系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理-免疫系統(tǒng)常見癥狀、體征的護(hù)理

關(guān)節(jié)僵硬與活動受限護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)軀體活動障礙

與關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及關(guān)節(jié)、肌肉功能障礙有關(guān)。標(biāo)題內(nèi)容病人關(guān)節(jié)僵硬和活動受限程度減輕。.能進(jìn)行基本的日常生活活動和工作。關(guān)節(jié)疼痛和腫脹護(hù)理措施（1）休息與體位：

急性期伴發(fā)熱、倦怠等癥狀時，應(yīng)臥床休息；幫助病人采取舒適休位，保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時給予石膏托、小夾板固定。調(diào)整休息時間，必要時適當(dāng)運(yùn)動。（2）協(xié)助病人減輕疼痛：①為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境。②合理應(yīng)用非藥物性止痛措施：如松弛術(shù)、皮膚刺激療法、分散注意力。③根據(jù)病情使用水療、紅外線等物理治療方法緩解疼痛，也可按摩肌肉、活動關(guān)節(jié)。④遵醫(yī)囑用藥：常用的非甾體抗炎藥有布洛芬、荼普生、阿司匹林等。1.疼痛 慢性關(guān)節(jié)疼痛（1）

功能鍛煉：

鼓勵緩解期病人參與各種力所能及的活動，指導(dǎo)病人有規(guī)律地進(jìn)行針對性功能鍛煉。運(yùn)動須循序漸進(jìn)，以病人能夠忍受為度。（2）日常生活活動能力鍛煉：

鼓勵病人生活自理。根據(jù)日常生活活動需要選擇適宜的鍛煉方式；由易到難，循序漸進(jìn)，突出重點(diǎn)；鍛煉時間以不影響正常作息為宜。2.軀體活動障礙（1）心理支持：鼓勵病人說出自身感受，分析原因，并評估其焦慮程度并采取積極的應(yīng)對措施。囑病人家屬多給予關(guān)心、理解及心理支持。（2）采用緩解焦慮的技術(shù)：教會病人及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂療法、放松訓(xùn)練、指導(dǎo)式想象、按摩等。（3）病情觀察及安全保護(hù)：觀察病人的精神狀態(tài)是否正常，做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等。3.焦慮1.病人能正確運(yùn)用減輕疼痛的技術(shù)和方法，主動配合休息、藥物等治療。2.疼痛減輕或消失。3.能正確進(jìn)行功能鍛煉，保持軀體活動水平。4.能認(rèn)識到焦慮所引起的不良影響，并能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對技術(shù)，焦慮程度減輕，舒適感有所增加。關(guān)節(jié)僵硬與活動受限護(hù)理措施1.生活護(hù)理①根據(jù)病人活動受限的程度，協(xié)助病人進(jìn)行生活護(hù)理

②鼓勵病人從事自我照顧的活動，幫助病人恢復(fù)生活自理能力2.休息與鍛煉

①夜間睡眠時注意對病變關(guān)節(jié)保暖，預(yù)防晨僵。②關(guān)節(jié)腫痛時，限制活動。③鼓勵病人進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動及功能鍛煉，活動量以病人能夠忍受為度④指導(dǎo)病人及家屬正確使用輔助性器材。軀體活動障礙3.心理護(hù)理

幫助病人接受活動受限的事實(shí)，重視發(fā)揮自身殘存的活動能力，增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心。鼓勵病人表達(dá)自己的感受，注意疏導(dǎo)、理解、支持和關(guān)心病人。軀體活動障礙4.病情觀察及預(yù)防并發(fā)癥

①評估病人的營養(yǎng)狀況；②嚴(yán)密觀察患病肢體的情況，并進(jìn)行肢體按摩；③臥床病人鼓勵進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸；④加強(qiáng)保護(hù)措施；⑤保持肢體功能位；⑥協(xié)助病人定時翻身、適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材；⑦采取預(yù)防便秘的措施。軀體活動障礙1.病人掌握緩解關(guān)節(jié)僵硬的方法，關(guān)節(jié)僵硬程度減輕

，能進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)活動。

2.臥床病人未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。3.能獨(dú)自進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、如廁等日常生活活動或參加工作。風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀和體征關(guān)節(jié)損害01第一部分關(guān)節(jié)疼痛和腫脹概述、護(hù)理評估概述

（1）關(guān)節(jié)疼痛是關(guān)節(jié)受累最常見的首發(fā)癥狀，也是風(fēng)濕病病人就診的主要原因。（2）疼痛的關(guān)節(jié)均可有腫脹和壓痛，由關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增生所致，是滑膜炎或周圍組織炎重要體征。護(hù)理評估疼痛的起始時間，特點(diǎn)，發(fā)病年齡，發(fā)作急緩；疼痛呈發(fā)作性還是持續(xù)性，有無相關(guān)誘發(fā)因素；具體受累的關(guān)節(jié)；疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)；是否伴隨其他癥狀，如發(fā)熱等；疼痛對患者的心理影響。（一）健康史評估護(hù)理評估（二）身體評估關(guān)節(jié)腫痛的特點(diǎn)

疾病

腫痛特點(diǎn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，多呈對稱性分布，持續(xù)性疼痛系統(tǒng)性紅斑狼瘡

侵犯四肢關(guān)節(jié)，以指、腕、肘、膝關(guān)節(jié)為常見，呈對稱性多關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)晨僵強(qiáng)直性脊柱炎以骶髂關(guān)節(jié)、髖、膝、踝關(guān)節(jié)受累最為常見，多為不對稱性，呈持續(xù)性疼痛風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛多為游走性

痛風(fēng)常累及單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，疼痛較固定、劇烈02第二部分關(guān)節(jié)僵硬與活動受限概述、護(hù)理評估概述

常在晨起時最明顯，故又稱為晨僵。晨僵是判斷滑膜關(guān)節(jié)炎癥活動的客觀指標(biāo)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度相一致，臨床上出現(xiàn)晨僵持續(xù)出現(xiàn)1小時以上者意義較大。

護(hù)理評估評估關(guān)節(jié)僵硬與活動受限發(fā)生的時間、部位、持續(xù)時間、緩解方式、關(guān)節(jié)僵硬與活動的關(guān)系；活動受限呈突發(fā)性的還是漸進(jìn)性的；晨僵對患者生活的影響，患者曾用以減輕僵硬的措施及其效果；評估患者的生活自理能力、活動能力及病人的心理反應(yīng)等。（一）健康史評估護(hù)理評估（二）身體評估患者的全身狀況；僵硬關(guān)節(jié)的分布，活動受限的程度，有無關(guān)節(jié)畸形和功能障礙；患者的肌力情況，是否伴有肌萎縮；皮膚的完整性，耳廓、肩胛、肘、骶骨等骨突處有無發(fā)紅、局部缺血；有無肢體發(fā)紅、局部腫脹、溫度升高等。護(hù)理評估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查關(guān)節(jié)腔滑液檢查X線檢查自身抗體測定①②③關(guān)節(jié)損害知識點(diǎn)串聯(lián)知識點(diǎn)串聯(lián)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)軀體活動障礙

與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與局部炎性反應(yīng)有關(guān)焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)病人學(xué)會應(yīng)用減輕疼痛的技術(shù)和方法。.關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失。.最大程度保持軀體活動水平。焦慮程度減輕，生理和心理上舒適感有所增加。皮膚受損概述、護(hù)理評估

皮膚受損是風(fēng)濕性疾病的常見癥狀，主要表現(xiàn)為皮疹、紅斑、水腫、潰瘍等，多為血管炎性反應(yīng)所引起。（一）健康史評估

（1）詢問患者皮膚受損的起始時間、演變特點(diǎn)，有無日光過敏、口眼干燥、胸痛等伴隨癥狀（2）詢問患者皮膚損害對活動能力有無影響，皮膚受壓是否有感知變化情況及程度等（二）身體評估1.皮膚受損的特點(diǎn)

疾病

皮損特點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

最具特征者為面部蝶形紅斑，口腔、鼻黏膜潰瘍或糜爛類風(fēng)濕性血管炎

棕色皮疹、甲床有瘀點(diǎn)或瘀斑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

多表現(xiàn)為位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下結(jié)節(jié)，呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一皮肌炎

對稱性的眼瞼、眼眶周圍有紫紅色斑疹及實(shí)質(zhì)性水腫雷諾現(xiàn)象

部分患者可因寒冷刺激或情緒激動，誘發(fā)血管神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致肢端細(xì)動脈痙

攣，使肢端皮膚突然出現(xiàn)蒼白繼而青紫再發(fā)紅，并伴有局部發(fā)冷、疼痛蝶形紅斑皮肌炎雷諾現(xiàn)象

（二）身體評估①皮膚受損的部位、面積大小、形狀等②有無口腔、鼻、潰瘍，有無出血等④有無甲床瘀點(diǎn)或瘀斑③手、足的皮膚有無蒼白、發(fā)紺等2.評估要點(diǎn)（三）心理-社會評估敏感、多疑、焦慮、抑郁、偏執(zhí)和悲觀等（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢肌肉活檢免疫學(xué)檢查①②④③皮膚受損護(hù)理措施（一）一般護(hù)理保暖鼓勵攝入足量的蛋白質(zhì)、低鹽、富含鉀鈣的食物，補(bǔ)充鈣劑及維生素D等，攝入足夠的營養(yǎng)和水分，滿足組織修復(fù)的需要，避免飲咖啡及刺激性食物等，以免引起交感神經(jīng)興奮、病變小血管痙攣，加重局部組織缺血、缺氧。天氣寒冷時注意保暖，以免引起血管收縮，盡量減少戶外活動或工作，避免皮膚在寒冷空氣中暴露時間過長。外出時穿保暖衣服，注意保持之地末梢循環(huán)的溫度，戴帽子口罩手套，穿保暖襪子等。需洗滌時宜用溫水，勿用冷水洗手，洗腳。飲食護(hù)理（一）一般護(hù)理

（1）保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗、忌用堿性肥皂（2）皮疹、紅斑或光敏感者，外出時采取遮陽措施，避免陽光直射在裸露皮膚上，忌日光浴等（3）皮疹或紅斑處，避免涂用各種化妝品和護(hù)膚品，遵醫(yī)囑合理用抗生素治療，做好局部患處的清創(chuàng)換藥處理（4）避免皮膚接觸刺激性物品，如染發(fā)燙發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等（5）避免服用誘發(fā)風(fēng)濕病癥狀的藥物，如普魯卡因胺等（6）有軀體移動障礙者，向其解釋說明定時翻身的重要性，教會病人及家屬正確使用便器和減壓設(shè)備，如氣墊、水墊、海綿墊等皮膚護(hù)理（二）病情觀察觀察雷諾現(xiàn)象發(fā)生的頻率、持續(xù)時間及誘發(fā)因素等情況觀察皮膚損害情況，有無皮疹、紅斑、水腫及潰瘍等發(fā)生；肢體末梢有無發(fā)冷、感覺異常；皮膚有無蒼白、發(fā)紺等觀察皮疹狀況，如皮疹形態(tài)、面積大小、發(fā)生部位，有無破損出血等1.非甾體類抗炎藥2.糖皮質(zhì)激素3.免疫抑制劑4.血管擴(kuò)張藥和抑制血小板聚集藥物（三）用藥護(hù)理作用機(jī)制：抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用，能迅速減輕炎癥引起的癥狀。常用藥物：布洛芬、阿司匹林、萘普生等不良反應(yīng)：①胃腸道不良反應(yīng)②神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)③肝腎毒性、抗凝作用、皮疹等護(hù)理：①在服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能，伴腎炎者禁用②指導(dǎo)患者飯后服藥或同時服用胃粘膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑等

1.非甾體類抗炎藥（三）用藥護(hù)理作用機(jī)制：有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀。常用藥物：潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫欣綜合征，加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松，可誘發(fā)精神失常；也可出現(xiàn)繼發(fā)感染、無菌性骨壞死、撤藥反跳等護(hù)理：給予低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣飲食補(bǔ)充維生素D和鈣劑定期監(jiān)測血壓、血糖、尿糖的變化做好皮膚和口腔黏膜的護(hù)理遵醫(yī)囑服藥

2.糖皮質(zhì)激素（三）用藥護(hù)理作用機(jī)制：通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，但毒性較大常用藥物：環(huán)磷酰胺等不良反應(yīng)：主要為白細(xì)胞減少，可引起胃腸道不良反應(yīng)、黏膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損害、脫發(fā)、出血性膀胱炎、畸胎等護(hù)理：在服藥期間應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能，必要時做骨髓象檢查；鼓勵患者多飲水，觀察尿液的顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎；育齡期女性服藥期間應(yīng)避孕。脫發(fā)者可佩帶假發(fā)

3.免疫抑制劑（三）用藥護(hù)理作用機(jī)制：具有改善微循環(huán)的作用常用藥物：硝苯地平、地巴唑、山莨菪堿或低分子右旋糖酐等護(hù)理：當(dāng)肢端血管痙攣引起皮膚蒼白、疼痛時，可局部涂硝酸甘油膏，以擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)，緩解癥狀。4.血管擴(kuò)張藥和抑制血小板聚集藥物（三）用藥護(hù)理（四）心理護(hù)理及時與病人接觸交談、溝通疏導(dǎo)鼓勵病人多表達(dá)自己的感受，說出自己的顧慮，幫助病人提高解決問題能力培養(yǎng)良好的生活興趣，如聽音樂、閱讀、聊天等鼓勵脫發(fā)者戴假發(fā)，增強(qiáng)自尊心評估家屬對疾病的認(rèn)識及對病人情感支持程度（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人在寒冷天氣注意保暖，尤其保護(hù)肢體末梢的溫度皮疹、紅斑或光敏感者，外出采取遮陽措施，如穿長袖、戴太陽帽、打傘等，避免陽光直射裸露的皮膚避免皮膚接觸刺激性的化學(xué)物品等服用免疫抑制劑期間，囑育齡女性避孕1.病人能說出皮膚防護(hù)及避免血管收縮的方法，皮膚受損面積縮小并漸愈合。2.沒有出現(xiàn)新的皮膚損害。3.末梢血液循環(huán)良好，手指和足趾皮膚顏色正常，雷諾現(xiàn)象發(fā)作頻率降低。案例：楊某，女，30歲。2年前開始關(guān)節(jié)痛，半年前出現(xiàn)下肢稍腫，近2個月發(fā)熱，全身浮腫伴尿量明顯減少。病人表情緊張，不斷的詢問病情、預(yù)后等問題。檢查：T38.3C，P114次/分，R28次/分，Bp103/64mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常