腦外科手術(shù)體會(huì)課件

腦外科手術(shù)體會(huì)1目錄1術(shù)前2開顱3術(shù)中4格局2術(shù)前病人一般情況：心肺功能，抗凝，口服降壓藥，低蛋白，血糖家庭狀況：職業(yè)，家庭成員關(guān)系，經(jīng)濟(jì)情況。手術(shù)預(yù)計(jì)目標(biāo)與家屬預(yù)期。家屬充分溝通并簽字復(fù)習(xí)手術(shù)學(xué)和局部解剖，特別是顱底解剖。3手術(shù)準(zhǔn)備充分的影像讀片：CT,MR三維多序列重要信息（周圍重要結(jié)構(gòu)，血管，腫瘤質(zhì)地，血供）

判斷手術(shù)的困難點(diǎn)及可能出現(xiàn)的意外情況——應(yīng)急預(yù)案（動(dòng)脈瘤夾，鈦夾）手術(shù)器械：現(xiàn)有的，可能需要的，替代的。4手術(shù)切口：經(jīng)典切口，充分暴露，美觀，量力采用小切口手術(shù)準(zhǔn)備

麻醉師的溝通：手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間，理想的血壓控制范圍，潮氣量。

手術(shù)體位手術(shù)區(qū)域放在最高點(diǎn)；注意有可能的腦組織塌陷影響暴露；靜脈回流5手術(shù)切口掌握常用經(jīng)典切口：翼點(diǎn)入路；單側(cè)額下；冠狀開顱；縱裂入路；顳葉開顱；顳枕入路；三角入路；枕葉入路；后正中入路;旁正中開顱，乙狀竇后；經(jīng)幕上、幕下等6手術(shù)切口顱表標(biāo)記點(diǎn)及重要解剖標(biāo)記點(diǎn)7入路原則1、理想的入路是保護(hù)正常的腦結(jié)構(gòu)，有效和徹底的處理病變。

2、選擇手術(shù)入路最重要的原則是：

a.能嚴(yán)格保護(hù)正常解剖;b.病變能得到最大且足夠的暴露，保證沒有手術(shù)盲點(diǎn)。

3、簡單、直接：術(shù)者必須盡量減少手術(shù)入路的復(fù)雜性，進(jìn)而選擇一個(gè)最有效和通暢的入路到達(dá)病變。一旦開始處理病變，術(shù)者應(yīng)該把絕大部分時(shí)間和精力花在保護(hù)正常的神經(jīng)組織上。

5、經(jīng)驗(yàn)、熟練：必須根據(jù)正常的神經(jīng)組織、病變以及術(shù)者本人的經(jīng)驗(yàn)，綜合起來選擇手術(shù)入路。

6、擴(kuò)大顱底開顱術(shù)，磨除顱底的骨性結(jié)構(gòu)非常重要，可以減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，但要仔細(xì)的選擇病人和合理地使用這些入路，（熟練使用動(dòng)力系統(tǒng)很關(guān)鍵）。8體位1.患者的體位擺放是手術(shù)計(jì)劃中必不可少的部分，恰當(dāng)?shù)捏w位可預(yù)防壓力相關(guān)性損傷，巧妙利用重力牽引可擴(kuò)大手術(shù)通道和緩解術(shù)者的疲勞。2.病人的體型、外科醫(yī)生的偏好、手術(shù)室的條件在體位的最終決定上起重要作用。需要仔細(xì)規(guī)劃，并對(duì)手術(shù)室布局進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。3.皮層或者淺表的病變，病變應(yīng)置于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)，深部病變通過體位的重力牽引移動(dòng)深部病變上方的腦組織而達(dá)到充分暴露。在保證最少阻礙到達(dá)目標(biāo)病變手術(shù)通道的同時(shí)，最大限度地減少正常腦血管結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。4、保持病人體位接近生理體位，以盡量減少與壓力有關(guān)的肌肉骨骼和周圍神經(jīng)損傷。5、使外科醫(yī)生能夠保持符合人體工程學(xué)的身體姿勢，輕松地進(jìn)行顯微外科手術(shù)，以盡量減少疲勞。如在翼點(diǎn)入路開顱手術(shù)中，通過拉伸病人的頭部，使額葉與前顱底分離。枕下開顱手術(shù)中的側(cè)位通過重力塌陷腦組織，從而改善深部手術(shù)的視野。9手術(shù)體位：

患者的手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露、顱內(nèi)壓、血流動(dòng)力學(xué)、甚至手術(shù)效果。選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充分考慮到幾個(gè)方面：

1，最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉。2，充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓，腦血流和呼吸的影響。3，避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部，防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙，同時(shí)可防止頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)的繼發(fā)損傷。4，要照顧到術(shù)者操作以及病人的舒適性。5，頭部應(yīng)高于心臟平面，這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓。6，手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約15～30度，不要超過45度，否則有發(fā)生氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。

10常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露1仰臥位頭后仰10～15度，有利于前顱底和鞍區(qū)顯露。2側(cè)臥位頭折向地面15～20度，有利于中顱底顯露。3矢狀方向平行于地面，可增加縱裂入路的顯露。4側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí)，矢狀方向與地面呈45度夾角，有利于枕葉與大腦鐮及直竇附近顯露。5坐位及半坐位有利于小腦上入路的結(jié)構(gòu)顯露。11開顱1.需去骨瓣時(shí)骨窗要足夠大（7*9，8*8,8*10)2.鉆孔的位置3.動(dòng)力系統(tǒng)的使用1.凸面腦膜瘤：骨窗緣超過腫瘤邊緣3cm(腦膜尾征）2.深部病變骨窗可以稍小術(shù)中切口不滿意時(shí)的延長：血供美觀開顱時(shí)最易出現(xiàn)的狀況：靜脈竇破裂，額竇開放，乳突氣房開放，腦損傷及硬膜破損12器械使用電凝：輸出功率控制，不同部位耐受量不同與吸引器，腦棉片結(jié)合止血雙極電凝的其他用途沖水降溫電刀的應(yīng)用吸引器：1.神經(jīng)外科手術(shù)刀2.吸頭與吸力的選擇：挫傷腦組織，血腫，腫瘤（膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，垂體瘤）13雙極電凝

問世在1940年，應(yīng)用時(shí)電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓內(nèi)止血時(shí)甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10，因而熱的擴(kuò)散和鄰近損害均相應(yīng)減少。在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用，這也是單極電凝所不及的。在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達(dá)不到有效止血。在使用電凝時(shí)尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對(duì)薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。14.一整套雙極電凝鑷共有31件，在手術(shù)中幾乎每個(gè)可想到的姿勢都有相應(yīng)的鑷子形狀（如下圖)。所有的鑷子都是槍狀，共有7個(gè)不同的工作長度，20mm、35mm、55mm、75mm、95mm、115mm和135mm。。每種長度的鑷子有4種不同大小的鑷尖：0.3mm、0.7mm、1.0mm和1.3mm。鑷子把柄上印有顏色的密碼標(biāo)記以供護(hù)士辨認(rèn)。一般而言，鑷尖1.3mm寬的鑷子用于凝固止血、分離腫瘤和電凝動(dòng)脈瘤；1.0mm的鑷子用于分離腫瘤；0.7mm的鑷子用于分離蛛網(wǎng)膜和其他膜；0.3mm的鑷子用于凝固小血管或修補(bǔ)血管上的小裂口。15雙極電凝操作要領(lǐng)：1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）；2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)；3．移行遞增電凝法：從血管近端向遠(yuǎn)端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為止，發(fā)黑處剪斷血管；4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動(dòng)脈或血流異?？焖俚难埽ㄈ鏏VM），先用血管夾暫時(shí)阻斷血流再進(jìn)行電凝；5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2～3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。16電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)電凝完善:⑴經(jīng)電凝后，血管顏色先從紫紅變白，然后變成褐黃色；管壁仍保持一定的柔韌性。⑵血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。⑶電凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。⑷一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。電凝過度:⑴血管顏色由褐黃變?yōu)榻购?，管壁硬而脆。⑵血管劇烈皺縮，直徑不及原來的1/3。⑶鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。⑷經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血.

電凝不足:⑴血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?。⑵血管皺縮很少，血管直徑未明顯變小或變小后旋即又?jǐn)U大；或血管電凝的長度不夠。⑶經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。

17雙極的使用及止血1.根據(jù)手術(shù)要求選用不同規(guī)格的鑷子；2.電凝時(shí)尖端不要夾閉在一起，出血點(diǎn)放在中間；3.看清出血點(diǎn)，不盲目電凝；4.動(dòng)脈主干的分支血管破裂，除非有足夠的距離，否則慎用電凝;5.術(shù)中長時(shí)間過度牽拉腦組織易造成挫傷和遠(yuǎn)隔部位出血;6.手術(shù)中須特別注意在電凝橋靜脈時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。7.靜脈竇出血控制：壓迫，縫合，懸吊;8.止血材料的應(yīng)用.18吸引管

功能包括吸除手術(shù)野的血液，保持清潔的手術(shù)野，尋找出血點(diǎn)，切開腦組織，切除腫瘤，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片、協(xié)助止血。吸引管的操作過程中，吸引力的調(diào)節(jié)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般在切開頭皮時(shí)可用較粗的吸引管，吸引力也可強(qiáng)一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時(shí)應(yīng)更換較細(xì)的吸引管，并根據(jù)吸引對(duì)象的不同調(diào)節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時(shí)吸引力可大一些，但不宜用強(qiáng)吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除腦棉片中的水分時(shí)，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時(shí)，吸引力應(yīng)調(diào)節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動(dòng)腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護(hù)。在清除失活的碎化腦組織時(shí)吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調(diào)節(jié)可通過墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過吸引管側(cè)壁開孔的多少來調(diào)節(jié)。19保持術(shù)野干凈！

保持術(shù)野干凈是一個(gè)良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是做深部的手術(shù)，對(duì)于能否順利完成手術(shù)非常重要。所謂“干凈”，其實(shí)就是術(shù)野無活動(dòng)性出血點(diǎn)，從切開頭皮開始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進(jìn)行下一步，術(shù)野出血點(diǎn)不能超過一個(gè)，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因?yàn)檫@種出血貫穿手術(shù)始終，即使是很小的出血，有時(shí)也可能會(huì)影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命、術(shù)后的生活質(zhì)量才是第一位的，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問題，而是觀念問題。

在急重癥外傷手術(shù)時(shí)，時(shí)間是極為重要的！不能拘泥于頭皮止血而慢慢來，一定要大刀闊斧地快速入顱，先鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓；回過頭來再慢慢止血、鋸骨板、暴露術(shù)野，按常規(guī)程序充分暴露術(shù)野、徹底減壓；這樣可以爭取時(shí)間，避免顱壓增高致腦組織受壓時(shí)間過長，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)程度有較好地影響。有時(shí)就是這寶貴的幾分鐘決定了患者的生命和預(yù)后。當(dāng)然，顱腦損傷手術(shù)并非都需要這樣做才行，對(duì)于顱壓不高的病人，還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈！

20術(shù)中一般切除腫瘤：瘤內(nèi)切除，逐漸暴露（凸面腦膜瘤可整體去除）質(zhì)地硬的注意周邊腦組織及血管的保護(hù)切勿過度牽拉腦組織血供豐富的腫瘤：快速切除以保護(hù)功能為前提，盡可能多切除腫瘤先易后難，先非功能再功能區(qū)21術(shù)中無邊界腫瘤：瘤內(nèi)切除；注意包繞血管；臨近重要功能區(qū)的位置及保護(hù)；深部止血要確切；電凝功率調(diào)整。包膜完整腫瘤：質(zhì)地越軟越可能包繞血管；質(zhì)地硬多推移血管-認(rèn)清位置，電凝和分離包膜時(shí)小心；保護(hù)好蛛網(wǎng)膜界面。凸面腫瘤過大在瘤基底部分切開瘤內(nèi)切除減壓后再打開；血腫：不要求徹底清除；深部確切止血但不過度；急性期和亞急性期有區(qū)別。22牽引暴露固定牽開器：有助于解放術(shù)者的雙手，使手術(shù)者可以進(jìn)行深部解剖操作，然而這種牽拉方式是以潛在的腦損傷為代價(jià)的，因此必須要有選擇地、謹(jǐn)慎地使用。吸引器動(dòng)態(tài)牽拉：可以使術(shù)者持續(xù)地感受腦組織在被牽拉時(shí)的阻力。動(dòng)態(tài)是指通過運(yùn)用手術(shù)器械而不是靜止的腦壓板，通過感受腦組織的張力變化，以及在顯微手術(shù)的動(dòng)態(tài)需求上進(jìn)行不斷變化的溫柔的牽拉。23固定牽開器牽引弓應(yīng)該被固定在術(shù)野的水平面以下。如果牽引弓放在術(shù)野之上會(huì)使手術(shù)操作空間變得擁擠，并且容易疏忽，造成移動(dòng)。使用固定牽開器時(shí)需在腦壓板與腦表面之間墊一層腦棉片，防止腦壓板銳利的邊緣造成軟腦膜損傷。如果必須長時(shí)間的牽開腦組織，短暫的松開牽開器是有必要的。間歇地松開有助于腦組織再灌注并且可降低缺血的風(fēng)險(xiǎn)。使用腦壓板要精準(zhǔn)暴露，不建議使用多個(gè)腦壓板。24動(dòng)態(tài)牽拉在術(shù)野顯微器械尤其是吸引器可被用作“動(dòng)態(tài)牽開器”，以便簡潔地小范圍的牽拉腦組織。當(dāng)有需要時(shí)，雙極和顯微手術(shù)剪也可充當(dāng)牽開器使用。動(dòng)態(tài)牽開往往不是單一器械的使用，而是手頭兩種器械的協(xié)作。動(dòng)態(tài)牽開的常規(guī)使用需要經(jīng)歷學(xué)習(xí)曲線。另外，病灶的暴露有些受限時(shí)，術(shù)者需要根據(jù)對(duì)病灶區(qū)病理解剖的充分認(rèn)識(shí)，解除這些限制。25術(shù)中導(dǎo)航有幫助，但不能被導(dǎo)航左右，始終記住導(dǎo)航的誤差，特別是功能區(qū)；立體定向開顱誤差要小的多；精準(zhǔn)度仰臥好于其他體位多種圖像融合有幫助；術(shù)中MR導(dǎo)航26術(shù)中暴露不充分是額顳枕極部分切除有利于避免過度牽拉導(dǎo)致的腦組織挫傷；盡可能使用顯微外科技術(shù)；銳性分離是最安全的；術(shù)中及術(shù)后血管痙攣的處理很關(guān)鍵;靜脈保護(hù)很重要,不要輕易阻斷。注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜界面！27術(shù)中急性腦膨出開顱前顱壓過高術(shù)中遠(yuǎn)隔部位出血-壓力驟減血管痙攣腦脊液循環(huán)梗阻體位潮氣量不足或呼吸道不暢28術(shù)中及術(shù)后維持正常血壓及腦灌注壓非常重要，可減少術(shù)后血管痙攣及腦梗塞的發(fā)生；注意受腫瘤推移的正常結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)；術(shù)中注意各種異響和指標(biāo)變化；術(shù)后復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)非常重要，必要時(shí)呼吸支持。29關(guān)顱1.去除骨瓣的指征2.硬膜減張縫合注意事項(xiàng)3.去除骨瓣后的顳肌筋膜的減張?zhí)幚盹B骨固定及腦膜替代材料的使用引流管的選擇頭皮縫合頭皮血管切勿過多電凝30格局手術(shù)是一門藝術(shù)，手術(shù)者是指揮家手術(shù)過程就是一