腎臟疾病早期篩查李秋

兒童慢性腎臟疾病早期篩查------醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院當(dāng)前第1頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)兒童慢性腎臟疾病背景介紹

當(dāng)前第2頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)

慢性腎臟?。–KD）：全球性公共健康問(wèn)題進(jìn)展致終末期腎病（ESRD）則必須腎替代或腎移植治療給患兒家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)全球腎臟透析費(fèi)用不斷增長(zhǎng)：1990至2000年達(dá)5000億美元2001至2010年將高達(dá)11000億美元CKD的防治已經(jīng)成為跨越國(guó)家、民族、政治的全球性的問(wèn)題。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)關(guān)于CKD的流行病研究（國(guó)際）：美國(guó)CDC根據(jù)1999-2004年數(shù)據(jù)：20歲以上人群CKD患病率高達(dá)16.8（1988-1994年14.5％）2000年起，美國(guó)啟動(dòng)了針對(duì)CKD的高危人群（高血壓、糖尿病患者或高血壓、糖尿病及腎臟病患者的一級(jí)親屬）早期評(píng)價(jià)計(jì)劃（KEEP），目的在于通過(guò)在高危人群中進(jìn)行早期篩查來(lái)提高CKD的知曉率、改善臨床預(yù)后。當(dāng)前第4頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)我國(guó)慢性腎臟病防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻：發(fā)病高：數(shù)個(gè)區(qū)域性慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，慢性腎臟病患病率10%左右。CKD已成為影響我國(guó)國(guó)民健康的主要疾病之一。知曉度低：對(duì)的CKD的認(rèn)識(shí)集中在成人，對(duì)兒童的流行病學(xué)知之甚少。篩查預(yù)防措施缺乏：

有效防治CKD關(guān)系到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及社會(huì)和諧！當(dāng)前第5頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)

CKD的定義：（2002年，國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)明確提出,可以概括為腎臟損傷：血尿影像學(xué)及腎臟病理學(xué)檢查異常，且時(shí)間超過(guò)3月，均可診斷為CKD）(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降①腎臟病理學(xué)檢查異常腎臟損傷(②血、尿組分異常或③影像學(xué)檢查異常)(2)GFR<60ml/min/1.73m2時(shí)間≥3個(gè)月有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)當(dāng)前第6頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)按CKD腎損傷程度將病情以GFR分為5期：(NKF—K／DOQI即Nationalkidneyfoundation‘sDiseaseKidneyOutcomesQualityinitiative)也有主張上述I期腎功正常、Ⅱ期腎功輕度損傷，實(shí)際上只是發(fā)現(xiàn)有蛋白尿或腎結(jié)構(gòu)異?？刹涣腥隒KD。當(dāng)前第7頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)CKD病因

遺傳變異代謝紊亂免疫異常感染藥物梗阻環(huán)境污染等

當(dāng)前第8頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)我國(guó)兒童CKD最為常見(jiàn)的病因：腎小球疾病腎小球疾病的主要類(lèi)型：原發(fā)性腎小球疾?。耗I病綜合征(PNS）為代表繼發(fā)性腎小球疾病：紫癜腎炎（HSPN）為代表遺傳性腎小球疾?。篈lport’s綜合征為代表如果腎小球疾病的慢性化終將發(fā)生終末腎?。?！當(dāng)前第9頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)CKD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素1.我國(guó)小兒CKD主要原發(fā)病因?yàn)槟I小球疾病住院兒童慢性腎功能衰竭（CRF）回顧性分析顯示，慢性腎炎和腎病綜合征起病占>50%故在我國(guó)應(yīng)該以尿檢分析作為篩查小兒CKD主要手段當(dāng)前第10頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)1．心血管病(CVD)：CKD的主要死因在成人及兒童都是CVD。CVD是CKD的主要危險(xiǎn)因素。心臟疾?。喊ㄐ陌膊?、心律不齊、心肌病、左室功能不全、冠心病、動(dòng)脈硬化等。發(fā)生CVD的主要原因：(1)心臟超負(fù)荷：心臟負(fù)荷受機(jī)械性、血流動(dòng)力學(xué)影響。(2)血管損傷與高血壓：CKD時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈硬化、高血壓很常見(jiàn)。2.高血壓是CKD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一兒童高血壓病因以腎性高血壓為主高血壓又是兒童CKD的最常見(jiàn)的臨床癥狀之一高血壓在CKD患兒中患病率在40-50％左右故開(kāi)展BP測(cè)量用于對(duì)小兒CKD流行病學(xué)研究提供了可能當(dāng)前第13頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)3．蛋白尿：蛋白尿不只是CKD的一種指標(biāo)而且是病情進(jìn)展的反應(yīng)。即使腎功能正常，如果蛋白尿達(dá)到腎病綜合征表現(xiàn)的大量蛋白尿水平則表示有進(jìn)行性的腎損傷，故應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)蛋白尿，盡早治療。有報(bào)道：ACEI使用3個(gè)月后若蛋白尿達(dá)1g／d就可使GFR每年下降減慢至2ml／min。治療應(yīng)盡可能使蛋白尿減輕，除藥物治療以外膳食干預(yù)也都很重要，理想療效是蛋白尿<300mg／(m·d)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)4．血脂異常：是腎功能惡化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素腎功損傷與血脂異常的程度常是平行可致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、足突受累，系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)沉著；細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子增加氧化應(yīng)激增高當(dāng)前第15頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)5．C-反應(yīng)蛋白(CRP)：是一個(gè)慢性血管損傷進(jìn)展的敏感指標(biāo)，其增高常與心血管事件有關(guān)是否可作為預(yù)測(cè)心血管事件的指標(biāo)尚有爭(zhēng)論CRP增高反應(yīng)顯性或隱性感染多方面的炎癥指標(biāo)CKD如果CRP持續(xù)增高，提示血管損傷在進(jìn)展當(dāng)前第16頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)6．貧血：貧血是CRF進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素貧血時(shí)有低氧血癥，可造成腎組織損傷，刺激腎小管產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子p(TGF-p)或內(nèi)皮素1而合成細(xì)胞外基質(zhì)，由于氧消耗增加促進(jìn)CKD進(jìn)。促紅細(xì)胞生成素(EPO)的應(yīng)用使腎性貧血改善，增加了供氧；氧化應(yīng)激減輕，而對(duì)腎小管細(xì)胞有保護(hù)作用當(dāng)前第17頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)7．氧化應(yīng)激：CKD時(shí)氧化應(yīng)激增高，是由于ROS(reactiveoxygenspecies)與抗氧化物質(zhì)水平失調(diào)，可使腎功惡化；細(xì)胞外基質(zhì)與纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)了CKD發(fā)展。貧血、高血脂、慢性炎癥可進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激。當(dāng)前第18頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)8．高半胱氨酸血癥：兒童CKD多有血半胱氨酸增高，半胱氨酸可促凝血的活性，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，半胱氨酸可能在腎內(nèi)代謝血濃度隨腎功惡化而增高有報(bào)道CKD患兒7歲以后血半胱氨酸才增高，并且似乎與腎功能改變無(wú)關(guān)當(dāng)前第19頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)9.其他：環(huán)境改變是小兒CKD發(fā)病率增高的重要原因之一生活方式、環(huán)境相關(guān)鉛，汞，鎘，低出生體重、吸煙及維生素A缺乏等因素均可致小兒腎臟損傷肥胖是CKD的危險(xiǎn)因素肥胖是導(dǎo)致CKD惡化或致ESRD的一個(gè)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素即使在超重者中，CKD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增大對(duì)肥胖兒童應(yīng)密切監(jiān)測(cè)CKD發(fā)病可能遺傳因素、腎病家族史是CKD的易感因素先天性腎臟及泌尿道異常IgAN，家族聚集性發(fā)生率占14％～50％小兒CRF，12.6％有家族史小管問(wèn)質(zhì)纖維化和腎單位數(shù)日的減少：均是CKD進(jìn)展的因素之一當(dāng)前第20頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)北美的研究指出：

血清白蛋白<40s／L無(wú)機(jī)磷>55mg／L，鈣<95mg／L血尿素氮(BuN)>200mg／L或紅細(xì)胞壓積<33％

示已高危達(dá)到ESRD當(dāng)前第21頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)兒童CKD早期常無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展GFR漸下降CKD早期診斷的指標(biāo)主要包括：尿蛋白的檢測(cè)GFR的評(píng)估應(yīng)用影像學(xué)檢查等對(duì)CKD的早期診斷、降低漏診率具有重要意義當(dāng)前第22頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)200重慶主城區(qū)及部分農(nóng)村地區(qū)的小學(xué)隨機(jī)整體抽樣（總樣本量在12240人，六個(gè)點(diǎn)）采取問(wèn)卷調(diào)查：包括年齡、性別、民族、個(gè)人史、出生史、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)、疾病史、有無(wú)長(zhǎng)期服藥史、家族史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重輔助檢查：尿試紙篩查血尿、蛋白尿，泌尿系超聲檢查等手段，首次進(jìn)行了重慶地區(qū)兒童慢性腎臟疾病的流行病學(xué)研究。當(dāng)前第23頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與分析：重慶地區(qū)兒童血尿發(fā)生率4.29%蛋白尿發(fā)生率0.99%膿尿發(fā)生率1.58%，總陽(yáng)性率6.49%CKD的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、高血壓、肥胖、遺傳史建立了尿白蛋白與尿肌酐比值（ACR）參考值：男性:14.7mg/g女性：19.8mg/gACR水平影響因素：年齡、收縮壓、體塊指數(shù)（BMI）、吸煙等因素影響兒童ACR水平非影響因素：早產(chǎn)、出生體重、舒張壓、地區(qū)等因素對(duì)ACR無(wú)明顯影響。當(dāng)前第24頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)CKD最常見(jiàn)臨床癥狀分析

血尿、蛋白尿、GFR、影像學(xué)檢查指標(biāo)當(dāng)前第25頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)一、血尿定義：尿中RBC量增多，以鏡下血尿（離心尿紅細(xì)胞≥3個(gè)/H）肉眼血尿離心尿：10ml中段新鮮尿，1800r／min離心5min后沉淀，棄上清留沉渣量0.2-0.3ml，混勻后置玻片上，覆以蓋片高倍鏡下鏡檢（十個(gè)視野），尿中RBC≥3個(gè)／Hp；或尿紅細(xì)胞>8000個(gè)／ml。當(dāng)前第26頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)單純性血尿：除尿RBC增多外不伴有明顯的水腫和高血壓無(wú)或伴輕微蛋白尿（定性<++,定量〈0.5g/24hr〉腎功能正常的病例當(dāng)前第27頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)二、血尿的診斷程序及注意事項(xiàng)醫(yī)生應(yīng)思考的問(wèn)題：1.是否為真性血尿；2.區(qū)別腎小球性血尿及非腎小球性血尿；3.應(yīng)作那些輔助檢查及其檢查順序；當(dāng)前第28頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（一）

病史詢(xún)問(wèn)和體檢、1.血尿表現(xiàn)：肉眼或鏡下；持續(xù)性或發(fā)作性；發(fā)作間隔時(shí)間及其誘因2.年齡：5歲前起病的注意：薄基底膜病、Alport綜合征3.家族史：高尿鈣癥及Alport綜合征4.病前有無(wú)特殊藥物、食物史、乙肝病史等5.體檢：腫、血壓、心、肝、外陰等當(dāng)前第29頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（二）確定為真性血尿1.尿液檢查顯微鏡檢測(cè)：確定真性血尿。Addis計(jì)數(shù)：RBC>50萬(wàn)/12小時(shí)為異常。尿隱血試驗(yàn)：注意假陽(yáng)性。當(dāng)前第30頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（三）區(qū)別腎小球性非腎小球性血尿1.尿中RBC形態(tài)檢測(cè)：相差顯微鏡：取新鮮晨尿10ml，1500~2000r／min離心5分鐘，吸少許沉渣充滿(mǎn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)板，由兩名技師分別在鏡下觀察紅細(xì)胞形態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)均一性：細(xì)胞大小、形態(tài)一致，血紅蛋白分布均勻；(2)畸形性：大小不等．形態(tài)多樣，有突起，胞內(nèi)血紅蛋白分布異常；(3)混合性：樣品中上述兩類(lèi)形態(tài)紅細(xì)胞均未選到80%。掃描電鏡沉渣固定后染色油鏡檢查注意假陰性或假陽(yáng)性。當(dāng)前第31頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)2.尿中RBC平均容積分布曲線(xiàn)（血細(xì)胞自動(dòng)分析儀測(cè)定）：峰值>外周血的RBC時(shí)，為非腎小球源性；曲線(xiàn)左移，峰值<外周血的RBC，（<72fl）為腎小球性血尿）

當(dāng)前第32頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)3.尿紅細(xì)胞顯微電泳紅細(xì)胞表面電荷丟失，腎小球性血尿電泳時(shí)間變短4.紅細(xì)胞直徑直接測(cè)定法腎小球性血尿其平均直徑<7.0μm5.紅細(xì)胞Tamm—Horsfall蛋白(THP)：免疫化學(xué)染色6.尿常規(guī)鑒別：尿中檢出RBC管型或蛋白尿>＋＋時(shí)，提示腎小球性血尿可能。紅細(xì)胞直徑:7?8.5μm，當(dāng)前第33頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（四）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：1.非腎小球性血尿：選擇中斷尿培養(yǎng)、尿鈣/尿肌酐、24小時(shí)尿鈣定量、B超、靜脈腎盂造影、CT檢查等篩查2.腎小球性血尿：選擇腎功能、血沉、24小時(shí)尿蛋白定量、血清補(bǔ)體等，必要時(shí)腎臟病理檢測(cè)。當(dāng)前第34頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)三、蛋白尿(Proteinuria)定義：尿中蛋白成分和量發(fā)生異常尿蛋白定量≧150mg/24h、定性陽(yáng)性當(dāng)前第36頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（一）蛋白尿的檢測(cè)及臨床意義

檢測(cè)尿蛋白是早期發(fā)現(xiàn)CKD最方便、重要的檢查手段。尿蛋白的排泌與腎臟病的類(lèi)型有關(guān)。尿白蛋白的增加為糖尿病、腎小球疾病及高血壓等導(dǎo)致CKD的敏感指標(biāo)，低分子量蛋白增多為某些腎小管疾病的敏感指標(biāo)。當(dāng)前第37頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)1.尿蛋白定性試驗(yàn)：尿蛋白定性為過(guò)篩性試驗(yàn)，常用磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。檢測(cè)蛋白尿的敏感度為0.05-0.1g/L。2.尿蛋白定量測(cè)定：24小時(shí)尿蛋白定量夜間尿做定量折算成24小時(shí)排出量：如夜間睡眠9小時(shí)，則測(cè)定值×24／9，即為24小時(shí)排出量。尿蛋白定量對(duì)腎疾病的診斷及療效觀察有重要意義。當(dāng)前第38頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)3.尿蛋白與肌酐比值測(cè)定：監(jiān)測(cè)尿蛋白排出的可靠方法，這是因?yàn)槟虻鞍着c肌酐比值的測(cè)定，能夠可靠的反映24小時(shí)尿蛋白量；具有快速、簡(jiǎn)便、精確特點(diǎn)，為臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿和隨訪(fǎng)的指標(biāo)?？梢蕴娲?4hrUP。正常值：<0.10～0.20

重慶地區(qū)學(xué)齡兒童尿白蛋白與尿肌酐比值（ACR）參考值：（男性：14.7mg/g；女性：19.8mg/g）當(dāng)前第39頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)4.尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)：轉(zhuǎn)鐵蛋白與白蛋白分子量相近，屬中分子量蛋白質(zhì)，但帶負(fù)電荷較少，易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。微量轉(zhuǎn)鐵蛋白尿比白蛋白尿出現(xiàn)早微量轉(zhuǎn)鐵蛋白/尿肌酐的比值更為敏感尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與腎小管損害的蛋白質(zhì)明顯相關(guān)，故作為早期腎臟損害的指標(biāo)。采用免疫擴(kuò)散檢測(cè)。當(dāng)前第40頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)5.尿微量白蛋白測(cè)定：定義：尿白蛋白排泄率在20μg/min～200μg/min或尿白蛋白排泄量＞15mg/L時(shí)，確定為微量白蛋白尿。微量白蛋白尿可作為早期腎小球損害的指標(biāo)之一。采用放射免疫法測(cè)定。6.尿中粘蛋白的測(cè)定：

方法：將尿液強(qiáng)酸化后出現(xiàn)混濁沉淀，再加10%的氫氧化鈉，若混濁沉淀溶解，表明有粘蛋白存在。尿道炎癥或泌尿系統(tǒng)粘膜受刺激時(shí)，粘蛋白分泌增加。當(dāng)前第41頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)7.本周氏蛋白尿測(cè)定：本周氏蛋白的特點(diǎn)是加熱（40-60℃）凝固，達(dá)沸點(diǎn)凝塊消失，冷卻后（40-60℃）又復(fù)出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，亦稱(chēng)凝溶蛋白。是免疫球蛋白的輕鏈，分子量小，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜進(jìn)入尿液。尿中出現(xiàn)本周氏蛋白：提示多發(fā)性骨髓瘤和輕鏈病。當(dāng)前第42頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)8.尿液Tamm-Horsfall蛋白測(cè)定：粘蛋白的一種，Tamm及Horsfall于1951年發(fā)現(xiàn)，由Henle袢升支與遠(yuǎn)曲小管的上皮合成。正常人有少量排入尿中，各種原因（如梗阻、炎癥、自身免疫性疾患等）引起腎、主要是腎小管損傷時(shí)，尿中排出量增多，與腎受損程度相一致；小管損傷極其嚴(yán)重如慢性腎衰時(shí)，尿THP排除持續(xù)減少。用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測(cè)定。當(dāng)前第43頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)9.尿液β2微球蛋白（β2-MG）測(cè)定：人類(lèi)白細(xì)胞表面抗原（HLA）的一亞單位，分子量為11，800d，由99個(gè)氨基酸組成，主要成在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。β2MG可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降時(shí)，血中β2MG升高、尿中含量減少；β2MG經(jīng)腎小球?yàn)V出后，99％將在腎小管被重吸收，因此，腎小管功能下降時(shí)β2MG重吸收減少，尿中水平增高。β2MG來(lái)源增多影響β2MG檢測(cè)結(jié)果，如自身免疫性疾?。t斑狼瘡）活動(dòng)期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤（慢性淋巴細(xì)胞性白血?。r(shí)，因β2M合成加快，血清β2MG增加，尿中β2M含量也可增高。用酶免疫或放射免疫法測(cè)定。當(dāng)前第44頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)10.其它檢查：尿培養(yǎng)了解泌尿道感染情況腎功能、尿酶測(cè)定了解腎小球或小管功能狀態(tài)；靜脈腎盂造影、腎B超了解腎臟、膀胱大小、形態(tài)，對(duì)判斷泌尿道畸形結(jié)石或積水等有診斷價(jià)值；腎活檢直接了解腎小球、腎小管病變的病理類(lèi)型及損傷程度，幫助診斷、判斷預(yù)后。當(dāng)前第45頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)四、評(píng)估GFR：計(jì)算GFR能對(duì)腎功能進(jìn)行最好的評(píng)估2002年KDOQI制定的指南指出：2)時(shí)正常腎功能喪失的50％，此時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥。計(jì)算GFR能對(duì)腎功能進(jìn)行最好的評(píng)估。兒童和青少年個(gè)體更明確正常GFR水平可隨年齡、性別和體格而變化。注意評(píng)價(jià)飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況。當(dāng)前第46頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)Cystatin（血清胱抑素）C：定義：也稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、γ-微量蛋白及γ-后球蛋白低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3KDa122個(gè)aa殘基組成，可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生產(chǎn)生率恒定。當(dāng)前第47頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)特點(diǎn)：（1）CysC血清濃度與GFR的相關(guān)性最好，它是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物；（2）CysC蛋白具有產(chǎn)生率及釋放入血速率恒定；（3）CysC能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解，不和其他蛋白形成復(fù)合物；（4）CysC血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無(wú)關(guān)；用途：是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率。CysC血清濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化是檢測(cè)早期腎病的指標(biāo)之一，替代了傳統(tǒng)的血尿素、肌酐測(cè)定等成為首選的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前第48頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)五、影像學(xué)檢查早期檢查CKD的技術(shù)：超聲波、X線(xiàn)、螺旋CT及磁共振(MRI)并有利于CKD原發(fā)病的診斷超聲波：無(wú)創(chuàng)技術(shù)、簡(jiǎn)便、有效大部分腎臟病種。先天性或遺傳性疾病腎功能不全代償期，腎臟聲像可無(wú)明顯異常失代償后：腎臟縮小、輪廓欠清、腎實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗、皮髓質(zhì)分界不清等表。x線(xiàn)檢查：腎盂積水、膀胱輸尿管反流、腎結(jié)石、結(jié)核、多囊。腎、腎發(fā)育不全和不良、腎臟位置異常及CKD時(shí)腎源性骨病的診斷。螺旋CT、磁共振(MRI)：適用于腎臟腫瘤、外傷、血管病變、腎先天畸形等。當(dāng)前第49頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)四、兒童血尿、蛋白尿常見(jiàn)的原因（一）腎小球性血尿、：1.鏈球菌感染后腎炎血尿少尿、無(wú)尿高血壓鏈感證據(jù)及血C3、CH50等助診

當(dāng)前第50頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)2.遷延性腎炎常常有急性腎炎過(guò)程,病程遷延1年以上部分病人隱匿起病,病程也應(yīng)在6月以上病程遷延、腎功能正常當(dāng)前第51頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)3.急進(jìn)性腎炎及慢性腎炎血尿可以是其重要的臨床癥狀起病形式不同明顯的蛋白尿及高血壓和腎功能異?？梢宰鳛橹匾蔫b別指征當(dāng)前第52頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見(jiàn)粉紅色纖維蛋白沉積物。Massonx260當(dāng)前第53頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)硬化性腎小球腎炎晚期。腎皮質(zhì)中有2個(gè)幾乎完全硬化的腎小球和1個(gè)節(jié)段性硬化的腎小球，腎小管萎縮、擴(kuò)張。PASx100當(dāng)前第54頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)4.IgA腎?。菏莾和Ｒ?jiàn)的血尿原因主要表現(xiàn)：為發(fā)作性血尿或單純鏡下血尿，多因上感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)診斷：依靠腎活檢光鏡下表現(xiàn)為系膜增生性腎炎免疫熒光顯示系膜區(qū)以IgA沉積為主預(yù)后：部分將發(fā)展為急、慢性腎功能不全當(dāng)前第55頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)Berger?。↖gA腎病）。顯示腎小球系膜增寬及輕度細(xì)胞增生。近腎小球處可見(jiàn)一些萎縮的腎小管。PASx260當(dāng)前第56頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)IgA腎病。節(jié)段性細(xì)胞增生及硬化并與腎球囊粘連，同時(shí)可見(jiàn)系膜增生。PASx260當(dāng)前第57頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)Berger病。顯示系膜區(qū)細(xì)胞增生及小的電子致密沉積物。EMx8600當(dāng)前第58頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)IgA腎病。IgA沿毛細(xì)血管袢及系膜沉積。IFx410當(dāng)前第59頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)5.Alport綜合征：病因：X連鎖顯性遺傳者為主，也有X連鎖隱性遺傳者，即X染色體長(zhǎng)臂Xq22,是基因COL4A5突變，影響Ⅳ型膠元α5鏈合成而致。臨床：以血尿、神經(jīng)性耳聾、高頻區(qū)聽(tīng)力進(jìn)行性減退、眼部異常、進(jìn)行性腎功能減退為特點(diǎn)，病理特征：電鏡下腎小球基底膜（GBM）致密層厚薄不均，并有分層、斷裂；間質(zhì)泡沫細(xì)胞。當(dāng)前第60頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)Alport綜合征：腎小球基膜的典型改變。上方的毛細(xì)血管和部分下方的毛細(xì)血管顯示致密層增厚并撕裂成多層，層與層之間見(jiàn)許多致密小顆粒，下方毛細(xì)血管基膜(BM)的左側(cè)變薄。EMx1300當(dāng)前第61頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)6.薄基底膜?。禾攸c(diǎn)：良性血尿/單純蛋白尿隨訪(fǎng)腎功能正常家族史腎小球基底膜彌漫性菲薄，無(wú)電子致密物遺傳性腎臟?。ǔＨ旧w顯性）當(dāng)前第62頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)薄基膜綜合征。腎小球外周基膜（bm）致密層明顯變薄，系膜上方的致密層（雙下角）增厚。EMx9900當(dāng)前第63頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)注意兩個(gè)問(wèn)題：(1)與Alport綜合征鑒別青少年腎功能進(jìn)行性減退男性多神經(jīng)性耳聾、眼異常陽(yáng)性家族史腎間質(zhì)泡沫細(xì)胞、GMB厚薄不均、多層結(jié)構(gòu)、致密顆粒(2)薄基底膜病主要以血尿?yàn)橹鳎喜⒌鞍啄虼嬖跁r(shí)注意排除合并疾病(3)基底膜菲薄合并其它疾患如：IgA腎病、系膜增生腎炎當(dāng)前第64頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)7.繼發(fā)性腎小球疾患所致血尿、蛋白尿：紫癜性腎炎狼瘡性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎其它：結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病及全身性疾病腎損害當(dāng)前第65頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（二）非腎小球性血尿1.胡桃?jiàn)A現(xiàn)象：定義：胡桃?jiàn)A現(xiàn)象是指左腎靜脈受壓而引發(fā)的臨床癥狀者。解剖：左腎靜脈行經(jīng)腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之夾角間特點(diǎn)：（1）左腎靜脈受壓；（2）引流睪丸或卵巢的靜脈淤血；（3）左精索靜脈曲張。當(dāng)前第66頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)1972年DeSchepper報(bào)告臨床特點(diǎn)：（1）非腎小球性血尿；（2）膀胱鏡下可見(jiàn)血尿來(lái)自左輸尿管一側(cè)；（3）B超或CT示左腎靜脈受壓；（4）血管造影除見(jiàn)左腎靜脈受壓外，還可檢測(cè)左腎靜脈與下腔靜脈壓；（5）靜脈腎盂造影在輸尿管周?chē)梢?jiàn)曲張靜脈的壓跡。（6）以血尿?yàn)橹?，合并蛋白尿存在時(shí)必須排除合并疾病注意：診斷胡桃?jiàn)A現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)慎重除外器質(zhì)性腎臟病

當(dāng)前第67頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)CT軸位圖像：可顯示位于腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的左腎靜脈受壓狹窄，壓迫邊緣清楚，整齊；狹窄前靜脈擴(kuò)張,直徑可達(dá)狹窄段2倍以上多層螺旋CT重建圖像：可顯示左腎靜脈位于腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的狹窄段和其前的擴(kuò)張段；還可顯示左腎靜脈與腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的三維空間關(guān)系，測(cè)量左腎靜脈狹窄段長(zhǎng)度。當(dāng)前第68頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第69頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)2.高鈣尿癥：定義：正常飲食情況下，24hr尿鈣排出>0.1mmol/Kg(4mg/Kg)，血鈣在正常水平,除外其他繼發(fā)因素，病因不明者—特發(fā)性高鈣尿癥常與高尿酸尿癥并存臨床特點(diǎn)：血尿、反復(fù)泌尿道感染、結(jié)石，多飲多尿，繼發(fā)生長(zhǎng)期骨的稀疏、矮小、結(jié)石，無(wú)明確蛋白尿。當(dāng)前第70頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)高鈣尿癥的診斷依據(jù)：（1）非腎小球性血尿；（2）尿鈣/尿肌酐（以mg/mg計(jì)）>0.2（嬰兒期比例更高）；（3）24小時(shí)尿鈣>4mg/Kg；（4）除外繼發(fā)性高尿鈣；（5）對(duì)特發(fā)性高尿鈣癥應(yīng)進(jìn)一步區(qū)別分型。當(dāng)前第71頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)3.尿路感染血尿，WBC尿（上尿路感染時(shí)蛋白尿出現(xiàn)）尿頻、尿急、尿疼、遺尿感染中毒癥狀診斷：尿培養(yǎng)。當(dāng)前第72頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)4.泌尿道畸形反復(fù)出現(xiàn)非腎小球性血尿注意除外泌尿道畸形當(dāng)前第73頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第74頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)多囊腎當(dāng)前第75頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)5.藥物感冒通:在服藥后數(shù)小時(shí)-30小時(shí)出現(xiàn)全程肉眼血尿，尿紅細(xì)胞形態(tài)呈均一型，停藥后血尿迅速消失，血尿持續(xù)<3天。發(fā)病機(jī)理不清楚:可能與雙氯滅痛或過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)藥物導(dǎo)致間質(zhì)損傷時(shí)，NAG酶、R-GT早期增高安乃靜口服、吡哌酸超劑量口服及靜脈注射先鋒Ⅵ當(dāng)前第76頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)6.其它泌尿道結(jié)石腫瘤外傷腎囊腫腎盂積水當(dāng)前第77頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)當(dāng)前第78頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期日\(chéng)13點(diǎn)（三）蛋白