術(shù)后管理之TSH抑制治療課件

術(shù)后管理之TSH抑制治療術(shù)后管理之TSH抑制治療術(shù)后管理之TSH抑制治療DTC術(shù)后之TSH抑制治療貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院時立新分化型甲狀腺癌的診療流程疑診或確診DTC能否手術(shù)的評估制治療能動態(tài)風險評估根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果術(shù)后分期與危險評估根據(jù)動態(tài)評是否行治療評估隨訪、動態(tài)風險評估根據(jù)動悉評估結(jié)果13)療前準備非常規(guī)治療(外放療、化療靶向藥物)TSH抑制治療隨訪、動態(tài)風險評估處于進展期的晚期中華醫(yī)學會內(nèi)分泥學分會等中華內(nèi)分泌代謝雜志,201226(107979函數(shù)概念是所有高中數(shù)學老師公認的教學難點之一，教師教起來感覺力不從心，學生學起來困難重重.多年的教學實踐告訴我們造成函數(shù)概念教師難教學生難學的主要原因主要有以下幾種：第一，函數(shù)概念的歷史原因.第二，教材的編排模式.第三，學生認知原因.第四，教師的教學觀點.面對矗立在我們面前的“四座大山”，我們?nèi)绾尾拍苷鞣侩m然教材的編排模式我們不能做大的改變，但其他“三座大山”我們只要做適當?shù)母淖儯€是可以征服的.首先，教師要轉(zhuǎn)變概念的教學觀念教師的觀念是至關(guān)重要的，但也是最容易改變的.教師在觀念上要重視對概念的教學，走出“概念無用”的誤區(qū).概念是思維的細胞.數(shù)學學習離不開推理，推理離不開判斷，而判斷是以概念為基礎的.所以，我們應該能認識到理解概念是一切數(shù)學活動的基礎，概念不清就無法進一步開展其他教學活動.學生的概念理解和應用水平也是衡量教學質(zhì)量高低的最重要標準.概念是重要的，概念反映思想，但概念不出思想，不是通過概念的變換產(chǎn)生思想的，相反，思想產(chǎn)生概念.思想不出自概念，而概念出自思想.比起概念來，思想內(nèi)容更重要；比起形式定義來，概念實質(zhì)含義更重要.所以教師要從思想上重視概念的教學，認識概念教學的重要性.另外教師也要掌握概念教學的基本過程，掌握概念教學方法，尤其是對核心概念的教學方式和方法.只有這樣我們才能有效地實施函數(shù)概念的教學，提高函數(shù)概念教學的效果.其次，教師在概念教學中要注意對教材的研讀教師在教學過程中首先就要教會學生閱讀教材，利用教材，收集教材中的有用信息，再組織學生自己總結(jié)，學會表達，領(lǐng)會數(shù)學閱讀中，文字語言、符號語言與圖形語言的相互轉(zhuǎn)換，形成數(shù)、形、意相結(jié)合的思維模式.在具體的函數(shù)概念教學中，教師首先要組織學生認真學習課本上給出的三個函數(shù)，讓學生用自己的語言首先總結(jié)它們的共同點，然后教師再給出函數(shù)的概念，讓學生比較自己語言描述與教材給出的概念之間的差異.那么在此基礎上教師和學生都可以發(fā)現(xiàn)學生忽略的地方、理解不清的地方和完全不能理解的地方.在函數(shù)概念的教學中教師要對概念中的“非空數(shù)集”“每一個”“唯一”“對應”等詞語認真解讀，這是學生難以理解或領(lǐng)會不深的地方.尤其是“對應”這個詞，才脫離初中的學生是很難理解的.要想達到最佳教學效果，教師一定要通過自己舉例子，學生舉例子，然后每一個例子都讓學生用概念“檢查”一次，敘述一次，發(fā)現(xiàn)學生認識上還存在的問題，及時解決，幫助學生掌握概念，同時也能提高學生的理解與表達能力.再次，教師要了解高一學生的思維品質(zhì)初中生主要是以經(jīng)驗性為主的抽象邏輯思維.在這一階段雖然抽象邏輯日益占有主要地位，但具體形象仍然起著重要作用.而高中主要是以培養(yǎng)理論性為主的抽象性邏輯思維，要求他們具有更高的抽象概括能力，不僅能理解大量的抽象概念，會根據(jù)數(shù)量、形體的本質(zhì)屬性給數(shù)學概念下定義，而且要能運用概念進行復雜的判斷、推理，從而逐步形成辯證邏輯思維.教師在教學時首先要了解初中與高中學生之間的這些思維品質(zhì)上的差異，既不能低估學生的能力，也不必過高地估計，正確把握學生能力的“最近發(fā)展區(qū)”來設計教學.在教學過程中準確把握學生對初中所給函數(shù)概念的理解程度，在此基礎之上逐步滲透高中的函數(shù)概念，讓學生從形象思維逐步向抽象思維過渡.把函數(shù)從“解析式”的理解逐步向“對應”靠攏，從而真正理解函數(shù)的概念.最后，教師要正確對待函數(shù)概念的發(fā)展歷史現(xiàn)在大家都有這樣一種共識：個體的發(fā)展往往重復種族發(fā)展的歷史即“個體發(fā)展重復律”.如果教師了解函數(shù)概念發(fā)展歷史上出現(xiàn)的典型錯誤，并由此可以預見現(xiàn)在學生在學習上的錯誤，進而事先采取適當?shù)拇胧┯枰员苊忮e誤的發(fā)生并及時糾正錯誤.但是我們應該清楚在實際教學中不應該是真實歷史的簡單重現(xiàn)，而應是歷史的適當重建，做到“數(shù)學史與數(shù)學教育的融合”.著名數(shù)學家、數(shù)學教育家弗賴登塔爾倡導這樣一個觀點：“我們不應該完全遵循發(fā)明者的歷史足跡，而應是經(jīng)過改良，同時有更好引導的歷史過程.”所以教師要想“再創(chuàng)造”，就必須先了解函數(shù)概念的發(fā)展歷史.中學函數(shù)概念從初中的“變量說”，再到高中的“對應說”，正符合函數(shù)的發(fā)展歷史，也就更符合人們的正常思維.我們教師如何帶領(lǐng)學生用幾節(jié)課來跨越幾百年的函數(shù)概念發(fā)展歷史，其難度可想而知.但是我們可以采取不同的方法來降低理解函數(shù)概念的難度最有效的從具體的例子來縮短這種距離.初中已經(jīng)知道函數(shù)是兩個變量之間的對應關(guān)系，那么可以用這樣兩個函數(shù)的例子：y=1（x∈R），y=1（x為有理數(shù)）0（x為無理數(shù)）.這兩個函數(shù)就很難用變量之間的對應關(guān)系來判斷是不是函數(shù)，這不就成功激發(fā)學生的求知欲？函數(shù)概念作為高中的核心概念，難理解是情理之中的.如果我們老師能夠清楚地認識到造成函數(shù)概念難以理解的原因，并在教學中做到有的放矢，那么我們一定能夠幫助學生更好地理解函數(shù)概念，提升教學效果.【閱讀是英語教學的重點，也是學習英語的重要過程，目標是培養(yǎng)學生的邏輯思維能力和解決問題能力。與城市的學生相比，農(nóng)村高中學生由于信息量有限，導致英語閱讀能力普遍較低。一、農(nóng)村高中生英語閱讀能力低的原因（一）脫離語境，肆意猜想學習英語要根據(jù)語境和文化背景知識來閱讀文章。目前，農(nóng)村中學英語教學受到教學設備及教學資源的限制，學生學習英語處在虛擬的語境中且涉及的范圍有限。如果閱讀的文章涉及英美的歷史、地理、風土人情、傳統(tǒng)習俗、生活方式、文學藝術(shù)和價值觀念以及與現(xiàn)實社會發(fā)展相關(guān)的新事物，他們就不能完全理解文章意思，做題時只有妄加猜測。（二）閱讀不足，理解性差在農(nóng)村，學習英語主要受到經(jīng)濟條件的限制。對于部分學生來說，只能讀課本，無法購買相關(guān)的英文讀物去豐富知識。由于缺乏生活經(jīng)驗、學科知識或與社會發(fā)展等相關(guān)的知識，當閱讀一些貼近社會現(xiàn)實或生活實際的文章時，他們對材料的理解力度和準確性就會差之更遠。（三）閱讀速度慢，信息處理能力差牛津高中英語教材雖然題材廣泛、內(nèi)容豐富、語言地道，但是難度過于簡單。由于試卷上的文章難度遠遠高于書本內(nèi)容的難度，導致學生閱讀速度慢，理解吃力，即使看完文章也無所適從，無法正確處理文章信息。另外，詞匯存儲不夠，導致學生因“生詞”而“碰壁”。更難的是遇到結(jié)構(gòu)復雜的長句、難句學生就無所適從，結(jié)果對信息的處理出現(xiàn)偏差，影響答題。（四）缺乏英語思維普通高中英語課程標準（實驗）中明確指出，在義務教育英語課程學習的基礎上，進一步發(fā)展學生的基本語言運用能力，著重提高學生用英語獲取信息、處理信息、分析和解決問題的能力，努力培養(yǎng)學生用英語進行思維和表達的能力。英美人與中國人的思維方式大相徑庭，英美人是直線型思維，其文章凸顯出直率與個性，富有哲理與內(nèi)涵；而中國人是曲線型思維，寫文章含蓄而拘謹，迂回而曲折。學生往往以中式思維去閱讀英文文章，結(jié)果就會誤解文意或斷章取義，從而做出錯誤的判斷。二、提高農(nóng)村學生閱讀能力的策略（一）文化背景知識滲透課堂教學英語教學涉及的文化是一種有界定的文化。牛津高中英語涉及英美文化背景的文章較多，但廣度和深度還不夠，這就要求教師要彌補學生在英語文化背景和社會知識、人文知識等方面的欠缺，調(diào)動各種教學手段創(chuàng)造英語的文化氛圍，讓他們感受到英漢語言的不同。（二）廣涉讀物，拓寬知識面高中英語閱讀的選材特點是：題材多、體裁廣、信息量大。選材包括名人軼事、民間故事、新聞報道、政治經(jīng)濟、史地科普等方面的知識，且具有鮮明的英語語言文化特點和濃厚的時代氣息。因此農(nóng)村高中學生除了學習課本，還要廣涉課外英文讀物，包括原版的英語報紙、書刊、網(wǎng)絡文章。其次，閱讀豐富的材料能夠提升學生對句群的理解，鞏固語法句型、詞匯短語，學會在具體的語境中理解不同詞語的意思，加深對文章的理解。（三）培養(yǎng)正確的閱讀技巧1.自上而下閱讀自上而下閱讀是從語篇整體出發(fā)，把握文章大意，而不是對個別詞匯短語或句子的理解。英美人的思維是直線型的，多數(shù)文章結(jié)構(gòu)清晰，每段的句首常常是該段的中心句，并且語段之間的關(guān)系也比較清晰，所以學生要學會自上而下的閱讀方式，從整體上把握篇章結(jié)構(gòu)，從全局把握文章的脈絡和語篇的主要內(nèi)容。2.分析文章體裁英語閱讀材料很廣，囊括了人文、自然和社會科學等內(nèi)容。閱讀時要注意不同的文體，因為文體對信息的組織和布局模式有重要影響。比如，記敘文以敘事為主，包含三個要素：情節(jié)、人物和背景。議論文和說明文有一個共同點：每個段落都有中心句，要抓住中心句，挖掘每一段的主旨大意，弄清文章的中心論點，準確地預測文章的內(nèi)容，以便在理解文章表層意思的基礎上進一步挖掘其深層含義。3.精讀與泛讀相結(jié)合精讀和泛讀是閱讀的主要方式，但要注重材料的選擇。一般來說，選擇字數(shù)為200左右且配有適當習題的閱讀文章為宜。另外，閱讀材料體裁和題材要多樣化，包括敘事、科普、議論或說明、廣告、文學著作等。最后，選取文章應具有實用性和可操作性，難易適中，不偏不拐，生詞不宜過多，否則會影響閱讀。俗話說精讀是點，泛讀是面。只有大量閱讀，積累豐富的詞匯短語、句型結(jié)構(gòu)，才能增長知識，培養(yǎng)語感，提高對文章理解的精準度。閱讀能力的提高是一個循序漸進的過程，學生既要培養(yǎng)興趣，廣泛閱讀，也要不斷地改進閱讀方法，培養(yǎng)良好的閱讀習慣，只有這樣，其閱讀能力才能日漸提高。DTC術(shù)后之TSH抑制治療貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院時立新分化型甲狀腺癌的診療流程疑診或確診DTC能否手術(shù)的評估制治療能動態(tài)風險評估根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果術(shù)后分期與危險評估根據(jù)動態(tài)評是否行治療評估隨訪、動態(tài)風險評估根據(jù)動悉評估結(jié)果13)療前準備非常規(guī)治療(外放療、化療靶向藥物)TSH抑制治療隨訪、動態(tài)風險評估處于進展期的晚期中華醫(yī)學會內(nèi)分泥學分會等中華內(nèi)分泌代謝雜志,201226(107979內(nèi)容患者是否獲益?理念爭議抑制治療患者的TSH抑制程度?關(guān)注熊點對心血管系統(tǒng)的影響絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松?系列病例報道證實,TSH抑制洽療使甲癌患者獲益GeorgeCrileJr.Colingthomas首次使用甲狀腺激素抑制腫瘤指岀TSH升高促進甲狀腺癌轉(zhuǎn)移、甲狀腺癌有內(nèi)分泌依賴性,反對甲狀腺癌復發(fā)患者1生長患者TSH處于高水平1937#18歲時己行兩次手術(shù),11復發(fā),·1例甲狀腺Hurthle癌伴嚴重甲亢患病例:甲狀腺癌術(shù)后給予120-30013歲開始給子大劑量甲狀腺激素,者,2年中仍有甲亢但肺轉(zhuǎn)移穩(wěn)定,甲片,2例病情緩解,2例復發(fā)包塊消失經(jīng)RA治療后甲減,轉(zhuǎn)移灶迅速進展轉(zhuǎn)移灶消失#25歲手術(shù),2歲復發(fā),給予甲狀后死亡1991年:發(fā)表TSH抑制治療的綜腺激素,復發(fā)病灶完全消失7例患者干甲片34粒)15年,5述,并討論TH刺激甲狀腺癌的可(上述病例于1956年仍存活)例肺轉(zhuǎn)移改善,2例骨轉(zhuǎn)移穩(wěn)定能機制動物實驗戶1.TransMedSocLondon1937,60.234-282.2.HurleyJRThyroid2011Now21(11):1175-6.3.CRILEGJr.CleveClinQ1955,22:161-1634.ThomasCcJCinEndocrnolMetab1957,17:232-237.5.ThomasCG.SeminSurgOncol1991,7:115-119Mazzaferri1994:30年隨訪的里程碑研究證實TSH抑制治療使患者獲益三十年的隨訪幾代人的心血用事實來說話術(shù)后未泊療P0002術(shù)后單用后轉(zhuǎn)復發(fā)率Ernestlmazzaferri里程碑式的研究廣為引用的數(shù)據(jù)TSH抑制獲益不止一點點TSH抑制受眾不止一點點MazzafemELeaLAmJMed1994.97418-4282002薈萃分析顯示SH抑制治療顯著降低DTC患者復發(fā)和死亡風險27%臨床轉(zhuǎn)歸風險比R)疾病復發(fā)Mazzaferri,19940014疾病復發(fā)Pujol,19960042疾病進展Cooper,1998死Crile.1971<0.00死亡<0.09死亡Wanebo,198<0.001死亡Cad,1983<0.001死亡Sanders.199504死亡Esik.1997所有研究:RR=073;P0010Meta分析納入10項研究,共4174名DC患者,其中2880名(69%)接受SH抑制治療SH仰制治療中L-T4日劑量>1g/kgMGriffN.etal.AnnMed.2002:34:554-5642006NTCTCSG研究再證實:TSH抑制洽疔顯著提高DTC患者總體生存率TSH抑制治療隊列(n=1548)P0.0001其他隊列(n=1388)TSH參考值以各中心實驗室參考值為準。隨訪時間(年)987年~2001年美匡和加拿大的11個研究中心參與的前性登記研究,共納入DTC患者2936名,中位隨訪時TSH<正常參考值下CTCSG:國家甲狀癌治療合作研究組研究JonklaasJ,etal.THYROID.2006,16(12)1229-1諸多指南推薦為預防復發(fā),術(shù)后應進行TSH抑制治療甲癌指南推薦20120c患者術(shù)后應及時給予TSH抑制治療ATA200給予DC患者超生理劑量的L進行TH抑制治療,降低復發(fā)風險NCN2014根據(jù)DTC患者復發(fā)和死亡風險進行個體化TSH抑制治療3ESMO20120c術(shù)后應立即給予甲狀腺激素治療,抑制腫瘤細胞生長4C術(shù)后TsH抑制治療用于糾正甲減和抑制腫瘤細胞生長ATA:美國甲狀腺學會;NCCN:美國國立綜合癟癥網(wǎng)絡;ESMO:歐洲內(nèi)科學會;ETA:歐洲甲狀腺學會。Oncology.Version22014.4PaciniF,CastagnaMG,Bnll