普外科手術(shù)談話-脾切除篇課件

普外科手術(shù)談話ppt-脾切除篇

肥西縣人民醫(yī)院外科

1脾切除術(shù)1.概述2.適應(yīng)癥3.禁忌癥4.操作步驟5.術(shù)后處理6.注意事項(xiàng)21.概述脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾外傷、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或惡性的（如淋巴肉瘤）腫瘤、囊腫、胃體部癌、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病。一般說來，脾切除后，對(duì)日常生活及壽命影響不大，但近年來，有人從免疫學(xué)角度出發(fā)，認(rèn)為脾切除后會(huì)使機(jī)體抵抗力降低，新陳代謝減弱，故主張?jiān)诒ＷC生命安全的情況下，進(jìn)行脾修補(bǔ)或部分脾切除，以維持脾臟在體內(nèi)的免疫功能。

32.適應(yīng)癥（1）．外傷性脾損傷（2）．脾本身疾病（3）.原發(fā)性脾功能亢進(jìn)（4）．充血性脾腫大（5）．感染性疾病（6）．其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除

4（1）脾本身疾?。?）脾損傷：①粉碎性脾破裂；②脾門處外傷或傷及脾門主要血管③合并其他重要組織、臟器損傷；④其他方式不能有效止血或因手術(shù)暴力如牽拉、擠壓等所致的醫(yī)源性脾損傷，若保留脾臟困難，亦應(yīng)切除脾臟；（2）游走性脾扭轉(zhuǎn)：游走脾如產(chǎn)生壓迫癥狀或并發(fā)脾蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)切除脾臟；

5（2）外傷性脾損傷（1）脾感染性疾?。喝缙⒛撃[、脾結(jié)核等；（2）脾腫瘤；

6（3）原發(fā)性脾功能亢進(jìn)（1）先天性全血性貧血（2）原發(fā)性血小板減少性紫癜癥；（3）原發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥；（4）原發(fā)性全血細(xì)胞減少癥7（3）充血性脾腫大多見于門靜脈高壓癥，常伴有繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)

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（4）感染性疾病

敗血癥、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，可引起脾腫大和脾功能亢進(jìn)，如發(fā)生自發(fā)性脾破裂、脾膿腫等，可實(shí)行脾切除9

（5）其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除

腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加的脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等。10

3.禁忌癥

（1）．全身狀況很差的患者，常需適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)于心、肺、腎功能不全的患者，也應(yīng)較好控制后才進(jìn)行手術(shù)。（2）．肝功能Child分級(jí)C級(jí)，明顯黃疸、腹水或伴有肝性腦病，均屬手術(shù)禁忌。11脾切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，危及生命；2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃瘺、腸瘺、胰瘺等；4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5）術(shù)中，術(shù)后傷口滲血、出血；6）術(shù)前診斷不明，或不排除惡心腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定你，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；7）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；8）術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；12

1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克，危及生命；2）術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃瘺、腸瘺、胰瘺等；4）傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5）術(shù)中，術(shù)后傷口滲血、出血；6）術(shù)前診斷不明，或不排除惡心腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定你，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；7）術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；脾切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥13

8）術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；9）脾缺如導(dǎo)致免疫力低下，容易感染疾??；10）腸粘連，腸梗阻；11）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；12）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；13)心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；14）血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；15）多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16）水電解質(zhì)平衡紊亂；脾切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥14

17）誘發(fā)原有疾病惡化；18）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；19）術(shù)后腸系膜血栓形成；20）脾切除術(shù)后脾熱；21）殘脾感染、梗死；22）術(shù)后副脾殘留，導(dǎo)致治療失敗；23）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；24)術(shù)后大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；25）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓劑肺栓塞、腦栓塞等；26）其他目的無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。脾切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥15

4.操作步驟

（1）術(shù)前準(zhǔn)備①一般患者：急診脾切除應(yīng)在積極進(jìn)行擴(kuò)容等抗休克治療，處理其他危及患者生命的合并傷，如張力性氣胸、四肢骨折等的同時(shí)，急診剖腹探查；擇期脾切除，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，了解肝腎心肺功能，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情至少備血800ml。

16②肝功能不良患者的術(shù)前準(zhǔn)備：肝功能不良者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行保肝治療，使肝功能基本恢復(fù)，按Child分級(jí)應(yīng)在B級(jí)以上，或轉(zhuǎn)氨酶正常，血漿總蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原時(shí)間不超過正常50%，血膽紅素不超過14μmol/L。術(shù)中應(yīng)避免低溫和酸中毒。③血液病患者的術(shù)前準(zhǔn)備：脾切除術(shù)前可針對(duì)不同的原因，分別給予維生素K或輸入必要的血細(xì)胞，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的患者，術(shù)前1d和手術(shù)當(dāng)日應(yīng)加倍用藥，同時(shí)還可增加血管的應(yīng)激性以減少出血。

17④免疫功能低下患者的術(shù)前準(zhǔn)備：由于脾切除術(shù)后免疫功能低下，容易發(fā)生感染性并發(fā)癥。一般患者均應(yīng)在手術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)免疫功能低下患者可在手術(shù)前3d開始應(yīng)用；對(duì)于有感染的患者，術(shù)前應(yīng)做抗生素敏感試驗(yàn)，如時(shí)間允許，應(yīng)在感染控制后再行手術(shù)。

18（2）麻醉對(duì)于肝功能正常手術(shù)較簡(jiǎn)單的患者，一般情況下選用連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)于巨脾、門脈高壓和急診脾破裂患者，手術(shù)宜在全麻下進(jìn)行。19（3）手術(shù)操作①體位平臥位，左腰部墊高。②切口常采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口，充分顯露常有粘連的脾上極。當(dāng)脾較大或估計(jì)粘連較重時(shí)，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基礎(chǔ)上補(bǔ)充作橫切口，以更好的顯露脾臟。③探查：若為脾破裂大出血，進(jìn)腹后即應(yīng)準(zhǔn)確、迅速的控制止血，右手捫查脾臟，分開脾臟后方的腹膜，將脾臟向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，然后以右手捏住或以脾蒂鉗夾住脾蒂及胰尾部，暫時(shí)阻斷脾動(dòng)靜脈血流，了解脾臟損傷程度，確定手術(shù)方案。對(duì)擇期脾切除的患者，探查是驗(yàn)證診斷、了解病變和決定手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，包括了解充血性脾腫大的原因，脾臟與周圍組織的關(guān)系以及局部解剖上改變等。20④結(jié)扎脾動(dòng)脈：決定行脾切除術(shù)后，首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟變小變軟，減少手術(shù)困難。對(duì)于急診脾切除術(shù)，該操作不應(yīng)視為常規(guī)。

⑴顯露胃脾、脾結(jié)腸和胃結(jié)腸韌帶（2）開后腹膜，顯露脾動(dòng)脈（3）雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈21⑤游離脾臟：結(jié)扎脾動(dòng)脈后，即應(yīng)結(jié)扎、切斷胃脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶。胃脾韌帶中最上方的靜脈，如未能妥善結(jié)扎會(huì)造成嚴(yán)重出血，為了避免由于胃擴(kuò)張而發(fā)生術(shù)后出血，沿胃大彎的血管必須貫穿縫扎，包括一些胃壁組織。脾下極游離以后，再以右手由脾的外下方將脾翻向內(nèi)前側(cè)，充分顯露脾腎韌帶。如粘連不多，可用手指做鈍性分離，即可托出脾臟。

22⑥處理脾蒂：脾游離以后，將其翻向內(nèi)側(cè)，用紗布鈍性自上而下在脾蒂后方輕輕推開胰尾，再將脾臟翻向左側(cè)，用3把大號(hào)血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗的內(nèi)側(cè)切斷，移除脾臟。脾蒂殘端先用粗絲線結(jié)扎，再以中號(hào)絲線貫穿縫扎。最后將血管各分支的斷端分別結(jié)扎。⑦放置引流235.術(shù)后處理（1）.觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。（2）.置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食。（3）.充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等。（4）.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。（5）.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。（6）.及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療。246.注意事項(xiàng)：（1）．對(duì)急診脾切除術(shù)應(yīng)選用經(jīng)腹直肌切口，便于腹腔探查時(shí)延長(zhǎng)切口。一旦確定行脾切除術(shù)，術(shù)者應(yīng)盡量地用手將脾臟托出腹腔外，在直視下用脾蒂鉗或血管鉗夾住脾蒂，按常法切除脾臟。不必先分離韌帶和結(jié)扎脾動(dòng)脈，以免耗時(shí)過多，過多失血。

（2）．分離脾動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)切開動(dòng)脈的外鞘，將直角鉗從動(dòng)脈下緣伸入血管的背面進(jìn)行分離，不要從上緣向下繞過，否則易損傷伴行的脾靜脈及其分支。

25（3）脾蒂撕裂：一般發(fā)生在操作粗暴、牽拉過度，或在急診手術(shù)中急于求成，強(qiáng)行托出脾臟時(shí)發(fā)生，常常造成脾靜脈撕破出血。如不慎將脾靜脈撕破，可先用手將破口處捏住，再用腸鉗夾住脾蒂暫時(shí)止血，然后分離破裂的靜脈，進(jìn)行徹底止血。

（4）胃壁和胰腺的損傷：常發(fā)生在手術(shù)野顯露不理想，盲目分離，尤其是在粘連嚴(yán)重，分離時(shí)未能逐一結(jié)扎或結(jié)扎線脫落。此時(shí)術(shù)野出血較多，匆忙地處理脾胃韌帶上端或脾蒂部位，常導(dǎo)致胃壁和胰尾損傷。因此，在處理上述兩部位時(shí)，首先要術(shù)野顯露良好，絕不能盲目操作，務(wù)必要辨認(rèn)清楚后下鉗，以免損傷鄰近組織。26術(shù)后護(hù)理1.觀察引流管及引流量，常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。2.脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食。27結(jié)束語脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包膜破裂、中央破裂和真性破裂。臨床所見脾破裂中約85％是真性破裂。對(duì)于破裂鄰近脾門者，有撕裂睥蒂的可能，出血量大，有發(fā)生失血性休克，甚至死亡可能。單純脾破裂的