高壓氧的副作用

高壓氧的副作用人類由于長期生活在地球上，已適應(yīng)了在一個(gè)大氣壓的環(huán)境下，呼吸空氣（含氧氣21%）。一個(gè)大氣壓和空氣已成為人類最佳的生活條件。因此，環(huán)境的氣壓過低或過高，氧的濃度過低或過高，都會(huì)對人體有不良的作用。在進(jìn)行高壓氧治療時(shí)，由于高氣壓、高濃度氧的本身或操作不當(dāng)，使人體遭受損傷；稱為高壓氧副作用。包括：氣壓傷、減壓病、氧中毒等。氣壓傷人在一定范圍的高氣壓環(huán)境中，由于：①人體受壓均勻；②體內(nèi)空腔臟器（消化道、膀胱、肺、中耳等）均與外界相通；③人體組織和實(shí)質(zhì)性臟器具有不可壓縮性（水是不可壓縮的，機(jī)體臟器含水60%-70%，也具有不可壓縮性），使得人體不會(huì)被氣壓壓傷。人體不同部位或體內(nèi)外受壓不均勻，出現(xiàn)壓力差，壓差大于1/16個(gè)大氣壓力（6.3kPa、47.5mmHg），即會(huì)引起組織充血、水腫、變形等改變，造成疼痛和損傷。臨床上把這種損傷稱為氣壓傷或機(jī)械損傷。氣壓傷多見于體內(nèi)空腔臟器與外界相通的管道狹窄或閉塞;潛水、沉箱作業(yè)或高壓氧治療過程中，操作失誤，在體內(nèi)不同部位之間造成壓力差。一、中耳氣壓傷中耳氣壓傷是高壓氧治療時(shí)，最常見的副作用。中耳是一個(gè)空腔，稱為鼓室。鼓室的外側(cè)面被鼓膜與外耳道隔開，其它各壁均覆蓋著粘膜。中耳（鼓室）并非死腔，它是由咽鼓管與外界相通（圖12-1）。咽鼓管一端開口在鼓室，另一端開口在鼻咽部，下鼻峽的后方。由于咽鼓管在鼻咽部的開口，呈豁□形，其前方又有一個(gè)肉阜阻擋。使得咽鼓管在鼻咽部的開口很像“活瓣”，平時(shí)關(guān)閉，只有在吞咽時(shí)才開放?！静∫颉?孑本病見于：①上感、傷風(fēng)、鼻炎等引起鼻咽部及咽鼓管的粘膜充血、水腫及分泌物增多，造成咽鼓管的堵塞；②鼻咽部的息肉、咽部淋巴組織的增生、下鼻峽肥厚等堵塞了咽I酮鼓管口；③在升壓和減壓過程中病人不配合（精神病人、口嬰幼兒等）或不能配合（昏睡、昏迷病人等）作吞咽、張口、咀嚼、捏鼻鼓氣等動(dòng)作悟鼻*席氓城底曲IE（稱調(diào)壓動(dòng)作）；④氧艙加壓速度過快，病人還沒來得及作調(diào)壓動(dòng)作，外界的壓力已將咽鼓管口的“活瓣”壓緊，不能開放，壓差過大還會(huì)將活辯壓人管口內(nèi)。當(dāng)壓力差大于12.0kPa（90mmHg）時(shí)，即使做捏鼻鼓氣動(dòng)作也難將咽鼓管口打開?！景l(fā)病機(jī)理】由于上述原因，在加壓過程中外界壓力增高，因咽鼓管不通暢，外界氣體不能經(jīng)咽鼓管進(jìn)入鼓室，造成鼓室內(nèi)壓力低于外界，中耳（鼓室）處于負(fù)壓狀態(tài)（很像拔火罐），使得鼓膜內(nèi)陷，鼓室內(nèi)的粘膜充血、水腫、滲出等改變，減壓過程中外界壓力降低，鼓室內(nèi)的氣體又不能及時(shí)的從咽鼓管逸出，鼓室內(nèi)又成正壓狀態(tài)，使得鼓膜向外膨脹，鼓室內(nèi)粘膜受壓而缺血。鼓室內(nèi)外的壓力差大于 1/16個(gè)大氣壓力(6.3kPa47.5mmHg)就會(huì)造成鼓膜及鼓室粘膜的損傷?！九R床表現(xiàn)】中耳氣壓傷多發(fā)生在第一次進(jìn)行高壓氧治療的病人。加壓時(shí)常見并且較減壓時(shí)癥狀明顯。絕大多數(shù)病人均發(fā)生在升壓初期，當(dāng)鼓膜內(nèi)外壓力差在1?34.0kPa(1030mmHg)之間，主要表現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，病人感覺耳堵、脹、聽力減退。當(dāng)壓差達(dá)7.8kPa(60mmHg)時(shí)，除鼓膜內(nèi)陷外，鼓定的粘膜充血、鼓膜充血、耳痛。當(dāng)壓差達(dá)到1.3kPa(1.00mmHg)時(shí)病人感耳堵、耳鳴、劇烈耳痛，難以忍受，鼓膜有廣泛充血，鼓室內(nèi)有滲出液。當(dāng)壓力差越過 15.6kPa(1.20mmHg),可造成鼓膜破裂。鼓膜破裂時(shí)病人突然聽到一聲巨響，耳痛及聽力同時(shí)消失，耳內(nèi)有一膜溫?zé)岣杏X(系血液流人鼓室和乳突小房)，接著有血性分泌物從外耳道流出。中、輕度病人的耳痛、耳堵、聽力差一膜持續(xù) 23天，偶爾可伴眩暈及耳鳴。高壓艙減壓時(shí)，由于外界壓力逐漸降低，鼓室內(nèi)壓力相對的增高，鼓膜向外膨出，病人的雙耳聽力逐漸減退(聽外界聲音越來越少)同時(shí)耳內(nèi)發(fā)脹及充塞感覺，當(dāng)鼓室壓力超過外界1.3kPa(10mmHg)以上時(shí)鼓室內(nèi)氣體可沖開咽鼓管口排出，病人聽到氣體逸出的水抱音和鼓膜復(fù)位聲，同時(shí)雙耳脹感消失，聽力恢復(fù)，一般不會(huì)引起疼痛，然后隨船壓繼續(xù)減低而重復(fù)上述過程，直至艙壓減到零。但由于上述病因引起咽鼓管口堵塞，影響鼓室內(nèi)氣體逸出，當(dāng)鼓室內(nèi)壓力高干外界2.0kPa(15mmHg)以上時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)耳痛、耳鳴、聽力減退【診斷】有鼻咽部急慢性炎癥病史；在進(jìn)行高壓氧治療或潛水、沉箱作業(yè)時(shí)，耳痛發(fā)作；耳鏡檢查可見鼓膜充血、破裂、滲出等。一般確診不難?！局委煼椒ā恳话阌卸醇奥犃p退，鼓膜充血者可以暫停高壓氧治療，休息 23天，用1%麻黃素溶液滴鼻。待癥狀消失，鼓膜充血改善，再酌情繼續(xù)進(jìn)行高壓氧治療。鼓膜穿孔病人可先清除外耳道分泌物、血癡，然后松松緒一消毒棉球，外耳蓋一紗布，保持干燥，使用抗生素預(yù)防感染。停止高壓氧治療。若病情急需，也可以繼續(xù)進(jìn)行，但加減壓速度要緩慢?！绢A(yù)防方法】.進(jìn)艙前應(yīng)對病人，特別是新病人進(jìn)行宣講。向病人講清楚，在加、減壓時(shí)，應(yīng)不斷作吞咽動(dòng)作或咀嚼食物(口香糖等)或少量飲水。耳痛、耳堵時(shí)可捏鼻鼓氣。2?可將新病人安排在老病人旁邊，請老病人協(xié)助指導(dǎo)新病人。3.嬰幼兒、精神病病人、有意識(shí)障礙不能主動(dòng)作調(diào)壓動(dòng)作的病人，在加、減壓時(shí)可不斷向病人口內(nèi)滴少量水或飲料，讓病人吞咽，但應(yīng)注意有吞咽功能障礙的病人不能采用。

4減慢加壓速度，特別是在0?010.03Mpa期間升壓尤其要慢，每分鐘壓力增加不應(yīng)超過0.0010.005Mpa同時(shí)讓病人做調(diào)壓動(dòng)作，通氣成功再加速升壓。如捏鼻鼓氣仍不能解決通氣。可將艙壓減去0?010.02Mpa再做調(diào)壓動(dòng)作，通氣成功可繼續(xù)升壓，否則只能從過渡艙減壓出艙。5意識(shí)障礙（昏迷）、不能配合、且可疑或肯定其咽鼓管不通暢，但又必需進(jìn)行高壓氧治療者，可事先做鼓膜切開術(shù)。鼓膜的切口可使鼓室內(nèi)外氣體自由通過，在加壓、減壓時(shí)不會(huì)造成鼓室內(nèi)外壓力差，可避免中耳氣壓傷發(fā)生。鼓膜上的手術(shù)切口平直，便于以后愈合，不會(huì)出現(xiàn)很大瘢痕，可避免影響聽力。（二）、鼻旁空氣壓傷人體共有4對鼻旁竇（副鼻竇）包括：上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇，系顱骨前部不規(guī)則的空腔，竇的四壁的骨膜上均被覆有粘膜。每個(gè)鼻分竇均有狹小的通道與鼻腔相通，以便引流鼻旁竇內(nèi)的分泌物（圖12-2）。圖12-2鼻旁竇（副鼻竇）解剖投影位置【病因】感冒、傷風(fēng)、鼻炎等引起鼻咽部粘膜充血、水腫，分泌物增多；鼻咽部的息肉、淋巴組織增生，造成鼻旁竇通道堵塞?！景l(fā)病機(jī)理】由于耳旁竇的通道堵塞，加壓時(shí)外界壓力升高，氣體不能經(jīng)過通道進(jìn)入竇腔，鼻旁竇腔內(nèi)是負(fù)壓（與撥火罐相仿），竇腔壁上的粘膜血管擴(kuò)張、粘膜充血、水腫、滲出增多，嚴(yán)重時(shí)可以滲血?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)頭痛，上頜竇病在面頰部，額妾病在前額，篩竇痛在耳根部，蝶竇痛在枕部及眼后（圖12-2）。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有分泌物或血性分泌物?！驹\斷】根據(jù)病史，在進(jìn)行高壓氧治療時(shí)誘發(fā)的頭痛，鼻腔內(nèi)有分泌物或血性分泌物，可確診?！局委煛颗c中耳氣壓傷相似，主要以消炎、休息為主?？捎?%麻黃素溶液滴鼻。三、肺氣壓傷病因、清理】肺通過氣管、喉、鼻咽腔與外界相通。在這個(gè)通道上只有聲帶可以開關(guān)。加壓時(shí)若聲帶關(guān)閉，會(huì)造成外界壓力大于氣管和肺內(nèi)壓力。由于胸壁非常堅(jiān)固，承壓能力很大，故不會(huì)造成氣壓損傷。肺的氣壓傷只見于潛水員、沉籍工作人員、進(jìn)行高壓氧治療的病人在減壓過程中不適當(dāng)?shù)钠翚?、咳嗽、抽搐（癲癇大發(fā)作、腦型氧中毒）使聲帶閉死，造成氣管和肺內(nèi)壓力大干外界壓力。由于肺組織的承壓能力較差，當(dāng)肺內(nèi)外的壓力差大于10?6kPa（80mmHg）時(shí)，肺組織會(huì)過度膨脹，導(dǎo)致肺泡壁、血管、間質(zhì)撕裂而發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫，若氣體進(jìn)入破裂的血管會(huì)造成氣體栓塞?！九R床表現(xiàn)】.氣胸病人突然胸部刺痛，呼吸時(shí)加劇，持續(xù)性咳嗽、憋氣、紫紺、呼吸急促。體檢可發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叫診呈鼓音，語顫減低，呼吸音消失。雙側(cè)氣胸紫紺會(huì)更加明顯，呼吸困難嚴(yán)重。.縱隔氣腫只能靠胸透和胸X線片診斷?？v隔內(nèi)的氣體會(huì)從頸兩側(cè)逸到皮下，形成皮下氣腫。頸及前胸皮膚腫脹、觸之有捻發(fā)感（握雪感），并有捻發(fā)音。一般皮下氣腫多在病人出艙后逐漸發(fā)生，顯著時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。氣體栓塞的臨床表現(xiàn)，視栓塞的部位，栓塞在脈內(nèi)出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀；栓塞在腦內(nèi)血管，則出現(xiàn)腦梗塞的定位體征頃偏癱等）；栓塞在腎血管會(huì)出現(xiàn)腰痛、血尿；栓塞在冠狀動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)急性心肌梗塞。診斷】①潛水、沉箱、高壓氧艙內(nèi)人員減壓過程中不自主的屏氣史，②減壓過程中突然發(fā)生的胸痛、胸悠、氣短、偏癱等癥狀；③有氣購或其他臟器栓塞的臨床表現(xiàn)工④X線檢查發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等?！局委煛苛⒖掏Ｖ箿p壓，穩(wěn)定艙內(nèi)壓力。迅速對病人進(jìn)行全面檢查及緊急處置。對已放漂出水的潛水員應(yīng)立刻打澇上船(岸)，并立刻檢查、處置。病人聲帶痙攣，應(yīng)立刻進(jìn)行氣管插管、切開或環(huán)甲膜穿刺，保證氣管通暢。對張力性氣胸、胸腔氣體過多、肺被壓嚴(yán)重、呼吸困難者可于氣胸側(cè)第2肋間、鎖骨中線上，用粗針頭插入胸腔放氣，并保留，然后減壓出艙。出艙后氣胸病人按常規(guī)處理，停止高壓氧治療，待氣胸痊愈再根據(jù)病情考慮是否恢復(fù)高壓氧治療。.氣體栓塞氣胸合并氣體栓塞病人，在艙內(nèi)處置好聲帶和氣胸。立即進(jìn)行再加壓治療。單純氣體栓塞可處理好聲帶后，立即進(jìn)行加壓治療。參考“氣栓癥治療”。減壓病減壓病是一種因環(huán)境壓力降低過快而引起的疾病。本病系法國的Triger首先報(bào)道，1878年P(guān)aulBert經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)本病系減壓速度過快造成的，組織內(nèi)所出現(xiàn)的氣泡主要成分是氮?dú)?。此后學(xué)者們進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，對本病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療有了進(jìn)一步的了解。本病的名稱很多，如沉箱病、潛涵病、潛水性癱瘓、氣泡栓塞癥、氣壓病、屈肢癥等。目前統(tǒng)稱減壓病?！静∫颉竣贊撍鳂I(yè)時(shí)因事故出水過快；②潛艇人員水下出艇（水下脫險(xiǎn)或出艇執(zhí)行任務(wù)）上浮出水過快；③沉箱、隧道作業(yè)人員減壓不規(guī)范（減壓過快）；④加壓艙或高壓艙內(nèi)工作人員減壓過快；⑤飛行員高空失事，機(jī)艙破壞漏氣，壓力突然降低；③近年來沿海地區(qū)漁民，不規(guī)范的潛水有大量減壓病發(fā)生?！景l(fā)病機(jī)理】組織內(nèi)氣泡的形成在高氣壓環(huán)境下工作，呼吸空氣，空氣中的氮?dú)馀c氧氣同時(shí)從肺泡彌散到肺毛細(xì)血管血液中，隨血流運(yùn)送到周身組織，經(jīng)組織的毛細(xì)血管再彌散到組織、細(xì)胞并溶解在組織、細(xì)胞內(nèi)。環(huán)境的壓力越高，停留的時(shí)間越長，溶解在組織、細(xì)胞內(nèi)的氮?dú)庠蕉?，這個(gè)過程稱氮的飽和過程（參考“氮?dú)獾娘柡鸵?guī)律”），經(jīng)一定時(shí)間氮在體內(nèi)達(dá)飽和狀態(tài)。當(dāng)環(huán)境壓力降低時(shí)，由于外界氮?dú)夥謮旱陀隗w內(nèi)氮的分壓，溶解在體內(nèi)多余的氮?dú)?，必須慢慢彌散到毛?xì)血管血液內(nèi)，隨血流運(yùn)送到肺、再彌散到肺泡，呼出體外。這個(gè)過程稱脫飽和。氮的脫飽和與氮的飽和過程相同，需要一定時(shí)間。雖然氮的脫飽和過程有過飽和安全特性（經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)氮的過飽和安全系數(shù)為 1?61.41），但是，如果減壓速度過快，超出了過飽和安全范圍，溶解在組織內(nèi)的氮?dú)?，不能繼續(xù)保持其溶解狀態(tài)，游離出來，在體內(nèi)形成氣泡，造成減壓病。氣泡的產(chǎn)生速度很快，幾秒鐘或幾分鐘即可形成。根據(jù)物理學(xué)的規(guī)律，液體中的氣體從溶解狀態(tài)游離出來形成氣泡，必須具備的條件是該氣體必需處于過飽和狀態(tài)。此外，還受以下因素的影響。（1） 靜水壓力：組織液、淋巴液、血液內(nèi)的過他和的氮?dú)夥謮罕仨毚笥陟o水壓力，才容易形成游離的氣泡。血管內(nèi)的靜水壓力大致等于血壓與氮?dú)夥謮褐?。?dòng)脈內(nèi)血壓較大，而靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)血壓較低，所以減壓病的氣泡多發(fā)生在靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)。（2） 液體的表面張力：氣泡形成過程中必須克服液體的表面張力，在體液中以腦脊液和淋巴液的表面張力較低，所以在淋巴管內(nèi)較易發(fā)生氣泡。（3） 機(jī)械震蕩：震動(dòng)、劇烈活動(dòng)會(huì)加速氣泡在肌肉、肌位、關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜等組織形成。（4） 其他：如需要有氣泡形成的核心一氣體核。有人認(rèn)為在組織內(nèi)即存在氣體核。氣泡易發(fā)部位氣泡可以出現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)、組織、淋巴和血液內(nèi)。①細(xì)胞內(nèi)氣泡多見于脂肪細(xì)胞。細(xì)胞內(nèi)氣泡體積可以很小，也可大到將細(xì)胞脹破；②組織內(nèi)氣抱，好發(fā)于氮溶解較多，血循環(huán)較差，氮脫飽和較困難的組織，如脂肪、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、黃骨髓、脊髓及神經(jīng)髓鞘等部位；③淋巴管內(nèi)；④組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔液、眼房水及玻璃體液、內(nèi)耳的淋巴液等；⑤血管內(nèi)氣泡，一般先出現(xiàn)在靜脈系統(tǒng)和毛細(xì)血管內(nèi)。靜脈和毛細(xì)血管血液內(nèi)的氣泡積累到一定量，可以經(jīng)肺進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。嚴(yán)重減壓病時(shí)，也可見到氣泡直接出現(xiàn)在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)。.氣泡的致病機(jī)理（1）機(jī)械壓迫：充滿氣泡的血管，尤其是動(dòng)脈會(huì)發(fā)生扭曲、痙攣、栓塞，可引起組織、器官的缺血、缺氧、出血和梗塞。血管內(nèi)氣泡會(huì)使外圍阻力增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。微循環(huán)內(nèi)的氣泡會(huì)使血流緩慢、血液瘀滯，微循環(huán)功能障礙。組織內(nèi)氣泡還會(huì)不斷增大，主要因?yàn)榻M織內(nèi)溶解的氮?dú)鈴埩Υ笥跉馀輧?nèi)的氮分壓，故組織內(nèi)溶解的氮?dú)鈺?huì)不斷地向氣泡內(nèi)彌散。氣泡體積不斷增大，其機(jī)械壓迫作用逐漸增強(qiáng)。（2）氣泡的表面活性作用：Harrey等（1944年）、PhilP（1972年）以及Richter（1978年）先后用顯微鏡觀察減壓病人體內(nèi)氣泡，發(fā)現(xiàn)在氣泡的氣一血界面上有一層約20nm厚的電子密集層，有人稱之為嗜清膜。這層膜的結(jié)構(gòu)眾說不一。有人認(rèn)為是血漿蛋白；有人認(rèn)為是脂蛋白或球蛋白?？傊?，這層蛋白分子在表面張力和電動(dòng)力的作用下，分子排列順序和性質(zhì)發(fā)生了改變，產(chǎn)生了疏水特性，表面活性增強(qiáng)?？梢栽鰪?qiáng)血小板的粘附力。