病歷書寫基本規(guī)范(同名4564)

病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療活動的記錄。包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等。3、病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。6、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。二、封面內(nèi)容說明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。（二）“藥物過敏史”以紅色字體標(biāo)明。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。三、首頁內(nèi)容說明（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。（二）急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。（四）初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，，體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3、醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。6、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。7、上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。8、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10、凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。11、打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。<一>住院志的書寫要求1、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。2、住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。⑥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。4、上級醫(yī)師審閱修改住院志時，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。5、眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。6、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！保瑒t其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上。7、婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。8、搶救病人直接進入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。9、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。10、24小時內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。11、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。<二>首次病程記錄的要求及內(nèi)容1、首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。2、“病例特點”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。3、診斷：根據(jù)患者的病例特點做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷。4、診療計劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內(nèi)容如下：檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。5、病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成<三>日常病程記錄內(nèi)容及說明1、日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。2、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。3、日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。4、日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進行分析、判斷。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關(guān)搶救情況記錄。<四>上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明l、上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱）。2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時間要求每周1—2次。4、患者入院48小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”。<五>疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明1、疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。2、疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。3、疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。4、疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。<六>交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。2、交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。3、交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。4、交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。<七>轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明1、轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。2、轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時內(nèi)完成。3、患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。4、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。5、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。<八>階段小結(jié)內(nèi)容及說明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。2、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。4、如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)。<九>搶救記錄內(nèi)容及說明1、搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構(gòu)名稱或職稱并加以注明。記錄時間、搶救時間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時間。如是補記記錄應(yīng)記錄搶救時間和補記時間。2、搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。3、書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項<十>會診記錄說明1、會診記錄應(yīng)分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。2、書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。3、多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。4、申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。5、會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。6、會診時間要求：急會診可電話通知，10分鐘到位，平會診48小時到位，點名會診不超過72小時到位。<十一>術(shù)前小結(jié)格式及說明1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)．前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。2、術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。3、“注意事項”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，以及防范重大風(fēng)險的措施。4、如是中、大手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論，不必另頁書寫術(shù)前小結(jié)。<十二>術(shù)前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進行術(shù)前討論并有記錄。2、要在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果和應(yīng)對措施進行討論。3、討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4、術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。進行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。5、在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時在病程記錄中補記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。6、術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。<十三>麻醉術(shù)前訪視單格式及說明1、由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時填寫。2、病史摘要：主要是評估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。3、急診手術(shù)采不及訪視時應(yīng)在病程記錄中說明。4、填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。5、麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。<十四>麻醉記錄單說明1、麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。2、吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。3、各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。4、血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫5、附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。6、輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。7、手術(shù)總時間以手術(shù)劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準(zhǔn)。8、手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。9、麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。10、在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。<十五>麻醉記錄格式及說明1、麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。2、麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號或文字按照時間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等。3、麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評估、術(shù)后隨訪?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。“蘇醒評估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對其意識恢復(fù)情況進行評價的記錄，以制定蘇醒評估表格來記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時的實際得分≥4分?！靶g(shù)后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。4、麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。5、手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護士交班，交（接）班者分別簽名。<十六>手術(shù)記錄內(nèi)容說明1、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。3、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。<十七>術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。2、其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。3、“手術(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計劃的理由及出入量等情況。4、“術(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。5、術(shù)后對特殊患者要隨時查看，對轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。6、術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。<十八>授權(quán)委托書填寫說明1、患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫。2、委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。3、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。4、保護性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。5、委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。6、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場見證患者或監(jiān)護人簽署授權(quán)委托書。7、委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。<十九>常用知情同意書格式及說明1、臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險；（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。3、常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。4、特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。5、選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，·依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。6、“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。7、凡進行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時，應(yīng)再次進行知情談話。8、住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。<二十>出院記錄內(nèi)容說明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。2、出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。3、出院記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4、入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。5、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一致。6、診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。7、出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。9、出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當(dāng)時可以修正并簽名有效。<二十一>死亡記錄格式及說明1、死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。2、死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報銷等可復(fù)制給死亡患者近親屬。3、死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。4、入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。5、死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。6、入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。7、、死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。8、死亡時間由記錄醫(yī)師據(jù)實填寫，具體到分鐘。<二十二>死亡病例討論記錄1、死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。2、要求另頁書寫。3、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應(yīng)填寫完整、正確。2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名／實習(xí)醫(yī)生簽名）。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。3、醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁隨意涂改。每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間（具體到分鐘）。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。6、長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。7、重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在其下加劃-單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實