病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施一、重要性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一） 病歷書(shū)寫(xiě)的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評(píng)價(jià)的指標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書(shū)寫(xiě)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的現(xiàn)狀1、應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容：○1付費(fèi)的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上的證據(jù)。2、質(zhì)控不良造成的后果：○1重視形式，忽視內(nèi)涵；○2重視簽字，忽視溝通；○3重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。要求認(rèn)真對(duì)待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書(shū)寫(xiě)工作，兼顧上述不同認(rèn)識(shí)。4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：○1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差；○4培訓(xùn)教育方法簡(jiǎn)單。人員更替頻繁；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室科主任對(duì)本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正?？浦魅呜?fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○2《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。3、立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施○1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)；○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。2、每月有整改報(bào)告及措施。（六）門(mén)診病歷（含處方