失眠的診斷與治療進(jìn)修

失眠的診斷與治療進(jìn)修第一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠基本知識什么是睡眠？一種意識相對不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán)第二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠的生理功能促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠(NREM)(或稱慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動(dòng)眼睡眠(REM)(或稱快波睡眠)每個(gè)周期90-110分鐘每晚有4-5個(gè)周期第四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠結(jié)構(gòu)1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5%處于半睡半醒之間眼球活動(dòng)緩慢肌肉活動(dòng)放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50%大腦活動(dòng)減慢呼吸均勻眼動(dòng)停止第五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠結(jié)構(gòu)3/4期睡眠，占總睡眠時(shí)間約25%對恢復(fù)體力起重要作用肌肉活動(dòng)消失很難喚醒快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20%大腦對白天的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓第六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二各睡眠期的表現(xiàn)（1）慢波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力下降 無眼球運(yùn)動(dòng) 循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降第七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二各睡眠期的表現(xiàn)（2）快波睡眠 腦活動(dòng)

肌張力極低 有眼球運(yùn)動(dòng) 心率、血壓、呼吸 外陰充血，陰莖勃起第八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠的客觀指征EOG、EMG和EEG

EEG（腦電圖）是二個(gè)電極接在頭皮上，記錄腦波。

EOG（眼動(dòng)電圖）是二個(gè)電極記錄眼球活動(dòng)，即眼動(dòng)電圖。

EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動(dòng)。第九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠結(jié)構(gòu)REM睡眠REM睡眠睡眠小時(shí)數(shù)睡眠小時(shí)數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠階段睡眠階段覺醒第十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二電極的放置部位第十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二NREM睡眠第十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二NREM睡眠-1期第十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二NREM睡眠–2期第十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二NREM睡眠–3期第十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二NREM睡眠-4期第十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二REM睡眠第十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠結(jié)構(gòu)的重要性睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結(jié)構(gòu)，均可能影響機(jī)體的生理功能臨床最常見的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響第十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二我們?yōu)槭裁葱枰?動(dòng)物睡眠剝奪的實(shí)驗(yàn)如果完全剝奪動(dòng)物睡眠40天，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將死亡人類的睡眠剝奪非倫理的試驗(yàn)有限剝奪睡眠試驗(yàn)的結(jié)果（人類睡眠剝奪或缺乏）增加導(dǎo)致睡眠的睡意驅(qū)動(dòng)損害思考和記憶力影響情緒增加冒險(xiǎn)（沖動(dòng)）行為

對免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾?。豪鐫?、高血壓、癲癇第十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二正常人的睡眠時(shí)間<20歲7.5h20~29歲7.2h30~39歲6.9h40~49歲6.7h50~59歲6.3h>60歲6h80％正常成人睡眠時(shí)間：7～9小時(shí)，存在個(gè)體差異1～2％短睡者：4～5小時(shí)，長睡者：11～12小時(shí)第二十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二規(guī)則:1.每日須存入，但是不能累積2.能透支，但是利息（危害）馬上開始3.太多欠款對生命有危險(xiǎn)睡眠銀行第二十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠的定義失眠是指睡眠的質(zhì)和量都不滿意的狀態(tài)，是一個(gè)臨床癥狀，而非疾病實(shí)體，通常指入睡和維持睡眠困難。具體操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時(shí)4、多夢、尤其是惡夢頻頻，醒后不解乏第二十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠流行病學(xué)三分之一的美國人受失眠困擾64%無失眠27%偶發(fā)性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

第二十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠的發(fā)病率中國45.4安卡拉32.9雅典21.7班加羅爾20.2柏林29.0格羅寧根34.0伊巴丹14.5美因茲32曼徹斯特32長崎8.3巴黎29.3圣地亞哥39.5西雅圖23.3所有城市26.8第二十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二中國睡眠調(diào)查結(jié)果

地點(diǎn)：上海北京廣州南京杭州山東樣本：10079例結(jié)果：量表測定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計(jì)45.4%存在睡眠問題與歐美數(shù)據(jù)相仿第二十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙的醫(yī)療現(xiàn)狀一高三低一大患病率高就診率低確診率低治療有效率低危害性大第二十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙就診率低認(rèn)識上存在誤區(qū)睡眠問題不一定是疾病 如遺尿、夜驚、夢囈、磨牙、夢魘、夢游等甚至把打呼?？闯墒恰八孟恪?、“睡得好”的標(biāo)志第二十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙確診率低醫(yī)生：專業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺乏相關(guān)知識專業(yè)：內(nèi)容豐富、分類復(fù)雜第二十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙治療有效率低病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯(cuò)誤、治療方法不當(dāng)、選藥不當(dāng)?shù)诙彭?，共九十七頁，編輯?023年，星期二睡眠障礙危險(xiǎn)性大危害健康危害家庭危害社會第三十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二長期失眠對人的影響精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、緊張、易怒思維靈活性下降工作學(xué)習(xí)效率下降記憶力減退第三十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠患者有更多記憶問題%經(jīng)常發(fā)生+%有時(shí)發(fā)生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.第三十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二開車時(shí)有時(shí)/經(jīng)常有睡意百分比睡眠質(zhì)量第三十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠對健康的影響*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423記分或天數(shù)***失眠(n=51)無失眠(n=276)行為障礙活動(dòng)受限臥床時(shí)間第三十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠的白天影響與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)受到影響影響對自身健康的感知高的缺勤率增加醫(yī)源性失能抑郁的危險(xiǎn)因素第三十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)療資源的消耗(6個(gè)月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比無需服務(wù)醫(yī)療服務(wù)特殊精神衛(wèi)生服務(wù)***第三十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二危害家庭和睦引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不和諧影響生活質(zhì)量第三十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二12個(gè)月嚴(yán)重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神壓力大+(n=1005)無慢性失眠或精神壓力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992第三十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙和缺勤29%41.4%無睡眠障礙者睡眠障礙者N=588P<0.03100806040200過去四周內(nèi)缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32第三十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二烏克蘭切爾諾貝利核電站1986年4月核電站的監(jiān)督人員睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，使用了不正確的的安全規(guī)程第四十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二挑戰(zhàn)者號航天飛機(jī)事故由于缺少睡眠的倒班的工程師的錯(cuò)誤指令導(dǎo)致事故第四十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二美國西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -由于睡意而導(dǎo)致的事故（1989年3月）第四十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二常見失眠的原因用5P來表示：PhysicalCauses:各種疼痛、心悸、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀PhysiologicalCauses:時(shí)差、睡眠環(huán)境改變PsychologicalCauses:焦慮、抑郁Psychiatriccauses:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應(yīng)性精神病。Pharmacologicalcauses:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）第四十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠的分類按失眠病程的長短：一時(shí)性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分類：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠第四十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠的臨床檢查病史及一般檢查自評與自評量表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）睡眠多導(dǎo)圖PSG（客觀）第四十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠癥與多導(dǎo)睡眠圖（PSG）失眠潛伏期延長，長于30分鐘；實(shí)際睡眠時(shí)間減少，每夜不足6小時(shí)；夜間覺醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超過30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的時(shí)間減少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。第四十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二第四十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒有恢復(fù)感至少每周三次，并持續(xù)1個(gè)月睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常工作沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物導(dǎo)致的失眠第四十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一的癥狀其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦第五十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會功能。不是任何軀體疾病和精神障礙的一部分。第五十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二“失眠”與“失眠癥”的區(qū)別失眠：是睡眠障礙中最常見的形式，是一個(gè)大多數(shù)人經(jīng)歷過的“癥狀”，而不是一個(gè)“診斷”失眠癥：是一個(gè)“診斷”的概念，在失眠分類中占很小的一部分。第五十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠與抑郁

是一種什么樣的關(guān)系？第五十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二什么人易患失眠癥？內(nèi)在個(gè)性強(qiáng)女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識分子及白領(lǐng)階層第五十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二與失眠相關(guān)的障礙精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360第五十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠是精神障礙的危險(xiǎn)因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年內(nèi)的發(fā)生率%失眠(n=240)

無失眠(n=739)

第五十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁焦慮失眠第五十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙與心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠問題26.8%任何心理疾患24.0%WHO1995,1996第五十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠是抑郁癥的軀體癥狀核心癥狀：情緒低落、興趣減退、享樂不能精力不足、過渡疲乏心理學(xué)伴隨癥狀焦慮、自責(zé)、自知力不完整自殺、精神運(yùn)動(dòng)性癥狀軀體伴隨癥狀

睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂性欲減退、非特異性軀體癥狀第五十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠是抑郁癥最常見的軀體癥狀

睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%第六十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重疊失眠抑郁癥睡眠障礙入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒入睡困難、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒情緒障礙情緒低落、急躁情緒低落、興趣減退、享樂不能過度疲乏＋＋記憶減退＋＋精力不足＋＋第六十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙的特點(diǎn)入睡困難中途易醒早醒失眠癥＋＋＋＋＋＋＋＋焦慮癥＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁癥＋＋＋＋＋＋＋第六十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠也可導(dǎo)致抑郁流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Ford&Kamerow（1989）發(fā)現(xiàn)持續(xù)失眠達(dá)一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙的重要危險(xiǎn)因素Breslauetal(1996)調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過去有過失眠史的患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙的發(fā)生率是無失眠史者的４倍第六十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二長期失眠可導(dǎo)致焦慮就寢前就對能否入睡的過分擔(dān)心夸大睡眠對人的不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥的后果的恐懼及耐藥性第六十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.第六十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二情感障礙

焦慮性失眠－入睡困難為主

抑郁性失眠－早醒為主大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀上午逐漸加重，持續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是癥狀最重，往往自殺，如果一夜不睡，則癥狀可以抑制（WilliamStyron)第六十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥與失眠入睡、覺醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學(xué)指標(biāo)第六十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥與失眠晨起后無清晰感、不能恢復(fù)精力充沛白天頭昏、疲乏、無力或瞌睡認(rèn)知功能受損：工作與學(xué)習(xí)能力下降記憶力下降注意力不能集中等第六十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥PSG特征睡眠效率淺睡眠Ⅲ期與Ⅳ期睡眠REM睡眠第六十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二第七十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥患者的睡眠結(jié)構(gòu)NREM睡眠

Ⅰ期-淺睡期

Ⅱ期-輕度睡眠期

Ⅲ期-中度睡眠期

Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠第七十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二頑固性失眠抑郁癥性失眠第七十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二認(rèn)識失眠與抑郁關(guān)系的意義在綜合性醫(yī)院具有十分重要的實(shí)用價(jià)值失眠是大部分患者主動(dòng)就診的原因有效的避免誤診失眠－吸引醫(yī)生注意力失眠－隱匿性抑郁一元論有利于獲得正確的治療改善失眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期改善的癥狀之一改善患者的生命預(yù)后與生活質(zhì)量第七十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥失眠的治療第七十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二治療失眠的目的消除潛在問題、去除誘發(fā)因素提高生活質(zhì)量預(yù)防從一過性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠第七十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二WHO失眠治療原則最小有效劑量間隙治療短期使用第七十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二注意睡眠衛(wèi)生(1)有規(guī)律的就寢和起床時(shí)間減少呆在床上的時(shí)間，除非是睡覺，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前避免咖啡、煙酒第七十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二注意睡眠衛(wèi)生(2)合理安排工作時(shí)間培養(yǎng)業(yè)余愛好，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當(dāng)，通風(fēng)良好，被褥整潔第七十八頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二理想的安眠藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應(yīng)不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)第七十九頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二各種安眠藥物的相互比較藥物名稱作用受體半衰期(小時(shí))影響睡眠結(jié)構(gòu)殘余作用記憶影響耐受性依賴性反跳性失眠思諾思12.5------三唑侖1+2+32.4++++++艾司唑侖1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪噠唑侖1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++?第八十頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二治療方法非藥物治療藥物治療抗抑郁藥物－－治本鎮(zhèn)靜催眠藥物－－治標(biāo)綜合治療第八十一頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二非藥物治療認(rèn)知-行為療法放松練習(xí)冥想刺激控制療法睡眠限制療法心理與社會綜合治療

理解、關(guān)心與支持幫助克服情緒問題提高依從性睡眠衛(wèi)生第八十二頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二藥物治療第八十三頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二安眠藥的歷史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥鹽1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓類安眠藥第八十四頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二巴比妥類、苯二氮卓類的主要副作用對睡眠結(jié)構(gòu)的影響主要延長2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴性反跳性失眠反應(yīng)治療劑量對記憶功能有影響治療劑量對呼吸功能有影響第八十五頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二常見安眠藥的不良反應(yīng)改變睡眠結(jié)構(gòu)覺醒后的殘余效應(yīng)加重睡眠呼吸暫停與乙醇（酒精）的協(xié)同作用耐藥性依賴性藥物濫用反跳性失眠對記憶的影響第八十六頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物－苯二氮卓類短效（半衰期≤6小時(shí)）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-24小時(shí)）：舒樂安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長效（半衰期≥24小時(shí)）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定第八十七頁，共九十七頁，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜催眠藥物－非苯二氮卓類思諾思憶夢返扎來普隆第八十八頁，共九十七頁