重癥哮喘-課件

重癥哮喘參考人衛(wèi)版《急診醫(yī)學(xué)》教材貝多芬和鄧麗君死于重癥哮喘哮喘由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘的診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠重癥哮喘是指哮喘病人經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和應(yīng)用長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)，這類哮喘病人可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染精神因素停藥服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度癥狀：休息時(shí)喘促，端坐呼吸，講話時(shí)上能說單字，甚至不能講話，焦慮煩躁，甚至嗜睡意識(shí)模糊，大汗淋漓。體征：呼吸>30次/分，呼吸時(shí)輔助呼吸肌活動(dòng)，有三凹體征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音響亮彌漫，甚至減弱，消失，脈率>120次/分,甚至減慢呈緩脈。診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，

PH<7.30常顯示：“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

診斷與鑒別診斷1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg治療原則吸O2解除支氣管痙攣控制感染維持水電解質(zhì)酸堿平衡應(yīng)用輔助呼吸。危重型哮喘一般需轉(zhuǎn)入ICU治療。生命體征，神志，心電，血氧飽合度監(jiān)護(hù)出入量監(jiān)測(cè)相關(guān)檢查的復(fù)查吸氧FiO230～35%，必要時(shí)增加至35%～50%。靜脈補(bǔ)液2～4L/24h，中心靜脈監(jiān)測(cè)。治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量氨茶堿靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)機(jī)械通氣治療對(duì)經(jīng)保守治療無效，患者病情進(jìn)一步惡化，特別是出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化，動(dòng)脈二氧化碳分壓增高及嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。中醫(yī)藥治療哮病實(shí)證癥候：呼吸急促，哮鳴有聲，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脈弦緊滑。證機(jī)概要：寒痰郁肺，氣道不暢。治法：溫通散寒，化痰開肺。方藥：小青龍湯（藥用：炙麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、法半夏、五味子、川樸、杏仁、甘草。）A：哮劇者加服紫金丹或六神丸B；瘀血者加丹參、桃仁、莪術(shù)C；痰甚者加膽星、白芥子。針灸：針刺大椎、中府穴，火罐拔吸亞5分鐘。隔姜灸神闕、大椎、命門、涌泉穴熱哮證候：氣粗息涌，喉中痰鳴聲粗，胸悶脅脹，咳痰色黃，或白而粘稠，心煩汗出，面赤口苦，口干便秘，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱壅肺，肺失宣肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯合三子養(yǎng)親湯（藥用：炙麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、蘇子、白果、白芥子、萊菔子、川樸、甘草。）A：便秘加蘆薈或生大黃B；痰盛加海浮石、地龍、魚腥草C；氣陰兩虛加麥冬、人參葉、功勞葉。針灸：梅花針刺大椎、曲池、豐隆穴，火罐拔吸15分鐘虛證證候：氣促胸悶，喉中哮鳴有聲，痰少或痰多，無力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，納谷不香，大小便不通，舌淡胖有齒痕，苔白，脈濡滑。證機(jī)概要：脾肺虧虛，痰濁中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘方藥：四君子湯合三子養(yǎng)