醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(版)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(版)第一條定義為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，制定本規(guī)定。本規(guī)定所稱病歷，是指記錄患者身體狀況、疾病和醫(yī)療過(guò)程等有關(guān)情況的醫(yī)療文書(shū)。第二條基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)遵循以下基本要求：病歷必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地反映患者的身體狀況、疾病和醫(yī)療過(guò)程等有關(guān)情況；病歷必須嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者授權(quán)，不得為任何人提供病歷或復(fù)印件；病歷必須保留完整，不得涂改或刪改病歷記錄，異常的情況必須在記錄下清楚；病歷歸責(zé)任醫(yī)師管理，負(fù)責(zé)人、管理人員要加強(qiáng)病歷管理的監(jiān)督和檢查；病歷紙質(zhì)檔案最少保存20年，電子檔案最少保存30年。第三條病歷的主要內(nèi)容病歷應(yīng)當(dāng)包括以下主要內(nèi)容：患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等基本信息；就診日期、地點(diǎn)、就診目的和病情描述，及醫(yī)生的初步診斷性意見(jiàn)；詳細(xì)的病史和體格檢查結(jié)果，如癥狀、體征等；實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查的結(jié)果，包括圖像、病理和生化檢查；治療方案、藥品、手術(shù)、治療過(guò)程、療效評(píng)估及醫(yī)囑等信息；醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)信息。第四條病歷的編寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷規(guī)范和流程編寫(xiě)病歷，并在出現(xiàn)重要信息變化時(shí)及時(shí)更新病歷記錄；病歷應(yīng)當(dāng)由患者真實(shí)告知、醫(yī)生觀察，以及醫(yī)務(wù)人員檢查、診斷為主要依據(jù)編寫(xiě)；醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德及保密法律法規(guī)要求，并在記錄中保留該信息；病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)盡量避免使用縮寫(xiě)、俚語(yǔ)和不規(guī)范專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)使用簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言和規(guī)范術(shù)語(yǔ)。第五條病歷的歸檔所有患者的病歷必須按照規(guī)定進(jìn)行歸檔管理；病歷歸檔必須備份存儲(chǔ)，確保病歷不會(huì)因?yàn)樽匀粸?zāi)害、意外事情等造成永久性損失；病歷歸檔時(shí)，每一個(gè)病歷記錄必須包含患者姓名、性別、年齡、住院編號(hào)、病案號(hào)、主訴、診斷、治療方案、用藥情況等必要的信息。第六條病歷的查閱和使用病歷的查閱和使用，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行操作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向外提供病歷時(shí)，必須取得患者的書(shū)面授權(quán)；患者本人或者其合法代理人有權(quán)查閱自己的病歷，并可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷復(fù)印件或電子檔案。第七條違規(guī)處理醫(yī)務(wù)人員違反本規(guī)定，未按照規(guī)定管理病歷的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本規(guī)定，未嚴(yán)格遵守病歷保密和管理要求的，由有關(guān)部門(mén)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出整改意見(jiàn)