-連續(xù)性血液凈化技術(shù)及護(hù)理

腎臟系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及連續(xù)性血液凈化在急危重癥中的應(yīng)用2021/5/91泌尿系統(tǒng)的組成腎臟和輸尿管稱為上尿路膀胱和尿道稱為下尿路2021/5/92腎臟的主要功能生成尿液排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)分泌功能2021/5/93腎臟的生理功能腎小球的濾過功能(腎小球?yàn)V過率）腎小管的功能(重吸收、分泌和排泄、縮稀釋功能）腎臟的內(nèi)分泌功能（分泌腎素、前列腺素．激肽釋放酶、EPO、Ia羥化酶）2021/5/94泌尿系統(tǒng)疾病病人的常見癥狀和體征的護(hù)理腎性水腫膀胱刺激征尿量異常血尿高血壓2021/5/95CBP進(jìn)展與概況CBP類型及原理CBP技術(shù)特點(diǎn)、與IHD的比較CBP適應(yīng)證、并發(fā)癥CBP操作流程CBP關(guān)鍵技術(shù)機(jī)器報(bào)警原因及處理（重點(diǎn)）監(jiān)護(hù)與管理（重點(diǎn)）2021/5/96CBP的進(jìn)展與概況1977年持續(xù)血液濾過引入血液透析領(lǐng)域1995年統(tǒng)一命名為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2000年更名為連續(xù)性血液凈化（CBP)2021/5/97CRRT----ContinuousRenalReplacementTherapyCBP----ContinuousBloodPurification2021/5/98CBP的類型

Slowcoutinuousultrafiltration.(SCUF)溶質(zhì)控制為主，溶質(zhì)清除很少Coutinuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemofitration(CAVH/CVVH)對(duì)流清除溶質(zhì)2021/5/99CBP的類型Continuoushemodialysis.(CVAHD/CVVHD)彌散清除溶質(zhì)Continuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)對(duì)流和彌散清除溶質(zhì)2021/5/910SCUF的原理低容量的超濾維持液體平衡無明顯的對(duì)流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量負(fù)荷過多(不管有或無腎衰竭）包括難治性充血性心衰容量負(fù)荷過多2021/5/911CVVH的原理溶質(zhì)的清除通過對(duì)流通過靜水壓誘導(dǎo)超濾超濾率主要取決于跨膜壓，水通透性，膜孔徑，膜面積和厚度一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質(zhì)清除無需透析液需要置換液（前稀釋和后稀釋）2021/5/912CVVHD的原理通過彌散清除溶質(zhì)需透析液，透析液與血液逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率較血流率緩慢，可使小分子溶質(zhì)在血液和透析液之間達(dá)到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通過超濾清除過多液體2021/5/913CVVHDF的原理結(jié)合CVVH的對(duì)流清除溶質(zhì)和CVVHD的彌散清除溶質(zhì)通過超濾清除液體需要透析液和置換液2021/5/914CBP的技術(shù)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)耐受性好，血漿滲透壓穩(wěn)定能有效地控制氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)、酸堿平衡?？焖偾宄^多液體和炎性介質(zhì)。容易實(shí)行深靜脈營養(yǎng)和靜脈給藥，通過連續(xù)超濾可調(diào)節(jié)的余地很大。2021/5/915

IHDvsCBP

IHD特點(diǎn)迅速清除溶質(zhì)迅速液體清除迅速糾正電解質(zhì)紊亂治療多種藥物中毒費(fèi)用相對(duì)低護(hù)理操作要求相對(duì)簡(jiǎn)單

CBP特點(diǎn)緩慢的液體清除，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定長(zhǎng)時(shí)間緩慢液體和溶質(zhì)的清除穩(wěn)定無波動(dòng)炎癥介質(zhì)清除，對(duì)敗血癥和MOF潛在優(yōu)勢(shì)費(fèi)用高護(hù)理要求高2021/5/916目前國內(nèi)常見機(jī)型百特機(jī)費(fèi)森尤斯機(jī)金寶機(jī)貝朗機(jī)2021/5/917CBP的適應(yīng)癥重癥急性腎衰敗血癥和其他炎癥反應(yīng)綜合癥：重癥急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、出血性休克、自身免疫性疾病ARDSMODS容量負(fù)荷過重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭藥物和毒物中毒乳酸酸中毒水、電解質(zhì)紊亂2021/5/918CBP在各專科的應(yīng)用內(nèi)科：呼吸科、呼監(jiān)室、心內(nèi)科、心內(nèi)監(jiān)、消化科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科外科：心外監(jiān)、急診科、普外科、胸外科、肝膽科2021/5/919治療示意圖廢液置換液2021/5/920操作流程簡(jiǎn)圖打開電源自檢

安裝體外回路管路預(yù)沖將體外回路連接至患者啟動(dòng)血泵調(diào)節(jié)參數(shù)生理鹽水回血關(guān)閉血泵斷開血液通路關(guān)閉電源結(jié)束開始2021/5/921CBP的關(guān)鍵技術(shù)血管通路的建立血濾器的選擇抗凝劑的選擇置換液的配備2021/5/922血管通路的建立

中心靜脈置管（首選）：股靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈動(dòng)靜脈直接穿刺2021/5/923血濾器的選擇

選用生物相容性好、高通透性、吸附力強(qiáng)的高分子合成膜是治療成功的關(guān)鍵一。2021/5/924抗凝劑的選擇低分子肝素普通肝素?zé)o肝素

2021/5/925全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法常用劑量：首次劑量予20U/kg，維持量為5-15U/（kg.h）或500U//h，大部分患者獲得滿意的抗凝效果?？鼓O(jiān)測(cè)：不同個(gè)體肝素的抗凝效果差異非常大，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（WBCT)(ACT)優(yōu)點(diǎn)：方便，過量時(shí)可用魚精蛋白迅速中和。缺點(diǎn)：出血發(fā)生率高，血小板減少等。危重患者在治療中使用越來越少！2021/5/926低分子肝素法低分子肝素是一類新型抗凝藥物，具有較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，具有出血危險(xiǎn)性小，生物利用度高及使用方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的抗凝劑。首劑靜注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h)缺點(diǎn)是用魚精蛋白不能中和，監(jiān)測(cè)手段較復(fù)雜。2021/5/927無肝素抗凝法無肝素CBP最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素5000U/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)管路，浸泡10-15min，治療前用等滲鹽水沖洗濾器和管路。血流量保持200-300ml/min，每30min間斷沖洗濾器，適當(dāng)增加超濾以除去額外沖洗液。避免在血液管路中輸血，以免增加凝血危險(xiǎn)。高?；颊呒昂喜⒛獧C(jī)制障礙的患者可采用無肝素抗凝行CBP2021/5/928置換液的配備配制置換液的原則：無菌操作現(xiàn)配現(xiàn)用維持電解質(zhì)平衡2021/5/929置換液的配方A液部分0.9%氯化鈉注射液3000ml滅菌注射用水1000ml5%氯化鈣20ml25%硫酸鎂3.2ml50%葡萄糖15ml10%氯化鉀根據(jù)醫(yī)囑B液部分

5%碳酸氫鈉250ml2021/5/930置換液補(bǔ)充法前稀釋優(yōu)點(diǎn)：在濾器前稀釋血液，可減少濾器內(nèi)凝血

缺點(diǎn)：可在濾器前稀釋溶質(zhì)降低溶質(zhì)的清除，所需的置換液量大后稀釋優(yōu)點(diǎn)：溶質(zhì)清除率高

缺點(diǎn)：可導(dǎo)致濾器內(nèi)血液濃縮，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)

2021/5/931機(jī)器報(bào)警原因及處理空氣報(bào)警原因

1.管路安裝不妥，各連接處不緊密

2.靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮

3.靜脈壺內(nèi)有氣泡或雜質(zhì)

4.血流量不足

5.靜脈壺表面不光潔處理1.檢查管路安裝及各連接處2.調(diào)整液面或更換管路3.用注射器抽去氣泡或更換管路4.檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓5.用酒精擦拭靜脈壺表面或更換2021/5/932機(jī)器報(bào)警原因及處理濾器前壓力報(bào)警原因?yàn)V器阻力增大，濾器凝血處理更換濾器2021/5/933機(jī)器報(bào)警原因及處理靜脈壓力高報(bào)警原因1.患者體位改變2.靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲3.管路內(nèi)有血凝塊處理1.變換體位2.解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3.清除血凝塊或更換管路2021/5/934機(jī)器報(bào)警原因及處理靜脈壓力低報(bào)警原因1.管路斷開或有裂縫2.濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管道受壓、扭曲3.血泵速度太慢或壓力報(bào)警限太高4.壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞處理1.更換管路2.解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3.改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限4.更換壓力傳感器2021/5/935機(jī)器報(bào)警原因及處理動(dòng)脈壓力報(bào)警原因1.血流量不足2.動(dòng)脈管受壓、扭曲3.患者低血容量狀態(tài)

處理1.檢查血管通路2.解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3.監(jiān)測(cè)患者血壓2021/5/936機(jī)器報(bào)警原因及處理漏血報(bào)警原因1.濾器破膜2.廢液壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁3.假報(bào)警：黃疸或服用利福平等處理1.更換濾器2.用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路3.采用假的廢液壺2021/5/937機(jī)器報(bào)警原因及處理平衡報(bào)警原因1.置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏液2.置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部位3.插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲處理1.正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2.檢查是否觸及機(jī)器周圍部位

3.解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)2021/5/938機(jī)器報(bào)警原因及處理跨膜壓報(bào)警

原因

1.濾器凝血

2.濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)

3.設(shè)置的超濾量過大

4.血流量過低

處理

1.更換濾器2.解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置合適的超濾量4.提高血流量2021/5/939CBP監(jiān)護(hù)管理病情觀察液體管理抗凝管理2021/5/940病情觀察生命體征的監(jiān)護(hù)體溫的觀察血糖、血?dú)?、血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)預(yù)防感染心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理2021/5/941生命體征的監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率呼吸、血氧飽和度觀察患者的神志、意識(shí)的變化2021/5/942體溫的觀察及護(hù)理CBP治療中體溫的監(jiān)測(cè)不容忽視?。?/p>

1高溫患者有助于患者降低體溫多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、重癥胰腺炎等

2對(duì)一些體溫不升或體溫正常的患者表現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒

2021/5/943體溫的觀察及護(hù)理提高室內(nèi)溫度，保持在22-25攝氏度有自動(dòng)加溫裝置的機(jī)器及時(shí)調(diào)整加溫檔將置換液放入恒溫箱加溫后輸入為患者加蓋被褥，采取保暖措施大量置換液的輸入更可能發(fā)生熱源反應(yīng)，配制和更換置換液時(shí)仔細(xì)檢查并要求無菌操作！2021/5/944血糖、血?dú)?、血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，必要時(shí)1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。血糖監(jiān)測(cè)采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。嚴(yán)格遵醫(yī)囑配制置換液，需二人查對(duì)。正確留取標(biāo)本，以免影響化驗(yàn)結(jié)果。2021/5/945出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè)密切觀察患者的各種引流液大便顏色傷口滲液2021/5/946預(yù)防感染管路、濾器的連接測(cè)壓管與壓力傳感器的連接取樣口置換液的不斷更換深靜脈留置導(dǎo)管2021/5/947心理護(hù)理疼痛焦慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大隔離各種機(jī)器的噪聲2021/5/948基礎(chǔ)護(hù)理根據(jù)患者的耐受力定時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，要求定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

由于疾病的危重性，良好的基礎(chǔ)護(hù)理十分重要！2021/5/949液體管理的原理一級(jí)水平：是最基本的液體管理水平，以8-24h作一時(shí)間單元，估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)去除的液體量，即預(yù)測(cè)CBP治療的出超量。適用于治療計(jì)劃變化小，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)的情況。2021/5/950液體管理的原理二級(jí)水平：是較高級(jí)的液體管理水平，不僅要求從整個(gè)時(shí)間單元來看達(dá)到最終容量控制目標(biāo)，而且還要求在每一時(shí)間段都能達(dá)到容量控制目標(biāo)。適用于治療計(jì)劃變化大，且患者不能耐受明顯血容量波動(dòng)的情況。二級(jí)水平的容量控制目標(biāo)是根據(jù)患者臨床的基本生命體征變化，以及一些間接反應(yīng)容量狀態(tài)的指標(biāo)來確定。2021/5/951液體管理的原理三級(jí)水平：擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈鍥壓、平均動(dòng)脈壓來調(diào)整液體出入量，以使患者達(dá)到更符合生理要求的最佳容量狀態(tài)，此級(jí)水平液體管理更有科學(xué)依據(jù)，也更安全。2021/5/952藥物管理白蛋白、球蛋白、血液制品等靜脈營養(yǎng)物質(zhì)多屬大分子物質(zhì)，不會(huì)被濾出，