經皮腎鏡碎石術講課課件

一定義腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟。腎結石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數(shù)位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。腎結石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。二解剖

泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。腎

臟

腎是一對位于腹后壁，脊柱兩側的蠶豆形紅褐色的實質性器官。內緣中部凹陷部分叫腎門，是輸尿管，腎動脈，腎靜脈，神經和淋巴管的出入門戶。腎臟的主要功能是調節(jié)體內的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。通過過濾血液，以尿的形式排泄廢物和過剩的水來完成上述維持生命的功能。外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）石。適用于輸尿管結石大于2厘米，原來考慮開放手術；外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。多數(shù)位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。CT、MRU：作為其它檢查的補充外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質，里面顏色較淺的部分是髓質，髓質里漏斗狀的部分是腎盂。局限：受設備和檢查者經驗影響，輸尿管結石受腸道氣1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。3、胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。腎臟的主要功能是調節(jié)體內的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染腎臟的基本解剖腎被膜由內向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質：皮質：占1/3，

髓質：占2/3，腎的結構從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質，里面顏色較淺的部分是髓質，髓質里漏斗狀的部分是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位構成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。

腎小體分布皮質內，由腎小球和包在它外面的腎小囊組成。腎小球是個血管球，由入球小動脈分出的數(shù)十條小毛細血管彎曲盤繞而成，這些毛細血管的另一端匯集成出球小動脈。腎小囊是由腎小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分內，外兩層。內層細胞緊貼腎小球；外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。腎小管，彎曲細長，分布在皮質和髓質內。腎的結構三病因主要因素：尿中結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質不足（一）流行病學因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結構、地理等有關。上尿路結石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓（二）尿液因素1、形成結石物質排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少

（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。2、尿路感染細菌、感染產物及壞死組織可為形成結石的核心。3、尿路異物長期留置導尿、小線頭等四腎結石的分類

1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%4、尿酸腎結石：占結石的6%5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%五臨床表現(xiàn)疼痛是上尿路結石的主要癥狀。血尿是上尿路結石的另一主要癥狀臨床表現(xiàn)其它癥狀：消化道癥狀，惡心、嘔吐等；膀胱刺激征；伴感染時，有畏寒、發(fā)熱等。雙側上尿路結石或獨腎上尿路結石導致梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。六輔助檢查實驗室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。腎功能測定，電解質、尿酸等。24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。影像學檢查泌尿系平片（KUB）：首選檢查

優(yōu)點：簡單、直觀，90%為陽性結石，可顯示。局限：陰性結石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查

優(yōu)點：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結石可顯示。

局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結果受腎功影響。逆行腎盂造影：IVP的補充

優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查KUB+IVP（正常影像）左腎、輸尿管上段結石（KUB+IVP）2建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.5厘米的腎盂結石及腎下盞結石。@kingsoftwps伴感染時，有畏寒、發(fā)熱等。優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結石和陰性結3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%3預防水潴留的發(fā)生當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。腎臟的主要功能是調節(jié)體內的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結石和陰性結適用于中下段輸尿管結石，平片不顯影的結石。適用于中下段輸尿管結石，平片不顯影的結石。CT、MRU：作為其它檢查的補充腎小囊是由腎小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分內，外兩層。優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結石和陰性結影像學檢查B超檢查：復診的常規(guī)檢查手段

優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結石和陰性結石。能顯示腎結構改變。局限：受設備和檢查者經驗影響，輸尿管結石受腸道氣體干擾。CT、MRU：作為其它檢查的補充七，治療

結石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結石，90%能自行排出。（一）大量飲水加強運動調整飲食（二）藥物治療（三）體外沖擊波碎石（ESWL）（四）經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）

適用于大于2.5厘米的腎盂結石及腎下盞結石。（五）輸尿管鏡取石或碎石術適用于中下段輸尿管結石，平片不顯影的結石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結石大于2厘米，原來考慮開放手術；或經ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。（七）開放手術治療泌尿系平片（KUB）：首選檢查伴感染時，有畏寒、發(fā)熱等。l、大于2cm腎結石，外層細胞與腎小管相連，內外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。經皮腎鏡取石術適應癥1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。上尿路結石好發(fā)于20-50歲。優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。適用于輸尿管結石大于2厘米，原來考慮開放手術；尿中結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。KUB+IVP（正常影像）通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）經皮腎鏡技術是泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上腎結石及輸尿管上端結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術經皮腎鏡取石術適應癥經皮腎鏡取石術有哪些適應癥：腎、輸尿管上端結石，都是經皮腎鏡的適應證。

l、大于2cm腎結石，

2、復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等；

3、胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。

4、輸尿管上段或連接部狹窄。

5、取腎孟、輸尿管上段的異物。術前準備1術前準備2手術體位的訓練3術前手術儀器、器械的準備膀胱鏡一套，經皮腎鏡一套，雙J管及腎造瘺管，超聲彈道碎石機，電視顯像系統(tǒng)，B超機，體位物品，3000ml裝生理鹽水，無菌敷料包等手術步驟1輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。2建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結石。3體內碎石觀察到結石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。術中注意事項1俯臥位時應注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻的患者要注意保護眼睛。2術中加強血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，配合麻醉師監(jiān)測患者各項生命體征變化。3預防水潴留的發(fā)生當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術中應密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術時間，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內。

術后器械清洗各器械應打開關節(jié)，在流動水下沖凈表面污跡，用高壓水槍沖凈管腔內血跡后，放入超聲清洗池內，加多酶清洗液超聲清洗。超聲清洗后，再用流動水和水槍沖凈酶液，用高壓氣槍吹除管腔內水份，熱吹風機烘干水份，再分類包裝好，低溫等離子滅菌后放入柜內備用。謝謝！@WPS官方微博@kingsoftwps腎結石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。四腎結石的分類1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石四腎結石的分類經皮腎鏡取石碎石術（PCNL）通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術膀胱刺激征；泌尿系平片（KUB）：首選檢查5厘米的腎盂結石及腎下盞結石。四腎結石的分類石。1、尿液淤滯晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結石形成。5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%腎小管，彎曲細長，分布在皮質和髓質內。（一）流行病學因素包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結構、地理等有關。上尿路結石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓（二）尿液因素1、形成結石物質排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少

四腎結石的分類

1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%4