結(jié)直腸肛管疾病課件

直腸（Rectum)直腸的側(cè)曲及直腸橫襞（transversefoldsofrectum）直腸的兩個(gè)直角曲:即骶曲（sacralflexure）和會(huì)陰曲（perinealflexure）重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸粘膜、肛墊肛管(analcanal)

上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.5-2.0厘米。肛管為移行上皮所覆蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。直腸肛管周圍間隙

肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。概念：肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺?？股刂委煟哼x用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下層分化程度高的直腸癌。吻合器痔上粘膜切除術(shù)（PPH）定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史亦稱髓樣癌，預(yù)后較好腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）晚期肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血消瘦等。直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療要充分評(píng)估手術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)幾率。彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤(rùn)、收斂的作用。家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位常見的有硬管乙狀結(jié)腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡，方法是：先灌腸，按肛門鏡的方法插入，深度約為10厘米，取出鏡芯，在光源下觀察后再推進(jìn)。痔（Hemorrhoids）結(jié)腸的血管結(jié)腸的淋巴直腸肛管的血管直腸肛管的淋巴第二節(jié)直腸肛管檢查方法膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開，適用矮小肥伴病人。左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。

截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。了解

檢查體位直腸肛管檢查體位肛門視診

用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無(wú)脫出物外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診

檢查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂潤(rùn)滑油，食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對(duì)肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。該檢查對(duì)痔、肛瘺、直腸息肉及腫瘤有很大意義。

肛門檢查后時(shí)鐘定位法

檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)。下組穿過(guò)盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)蹲位：病人作大便姿勢(shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)影像學(xué)檢查（EUS,MRI,CT,PET-CT）亦稱髓樣癌，預(yù)后較好肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出有粘連時(shí)，可加作分離或分塊切除。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈疼痛；因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)腫瘤標(biāo)記物（CEA/CA199）※如腫瘤不能切除，可在梗阻部位的近側(cè)端作橫結(jié)腸造口，術(shù)后行輔助治療，待腫瘤降期后再評(píng)估手術(shù)可能性。以調(diào)理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴肛門內(nèi)可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤(rùn)、收斂的作用。有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史腸息肉約半數(shù)患者無(wú)表現(xiàn)，有半數(shù)患者可能出現(xiàn)下列表現(xiàn)：盡量銳性解剖，減少鈍性分離阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時(shí)，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁FOLFOX6（奧沙利鉑+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣）直腸的兩個(gè)直角曲:即骶曲（sacralflexure）和會(huì)陰曲（perinealflexure）亦稱髓樣癌，預(yù)后較好肛鏡檢查

方法：肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。

了解乙狀結(jié)腸鏡檢查

常見的有硬管乙狀結(jié)腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡，方法是：先灌腸，按肛門鏡的方法插入，深度約為10厘米，取出鏡芯，在光源下觀察后再推進(jìn)。退出時(shí)可進(jìn)行組織活檢。④其他（化生性息肉及黏膜肥大贅生物）作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。內(nèi)鏡檢查（可病理確診）肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。侵犯前列腺、膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿；隔離腫瘤原則（不接觸原則）右半結(jié)腸切除術(shù)由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔?；纵^硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高約60%直腸的兩個(gè)直角曲:即骶曲（sacralflexure）和會(huì)陰曲（perinealflexure）肛管(analcanal)退出時(shí)可進(jìn)行組織活檢。新輔助放化療：縮小直腸癌體積、達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。肛裂（analfissure)侵犯前列腺、膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿；除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查結(jié)腸造影直腸核磁結(jié)腸三維重建CT影像學(xué)檢查腸息肉及腸息肉病腸息肉：是一類從黏膜表面突出到出腔內(nèi)的隆起病變的臨床診斷。病理上分為：①腺瘤性息肉（管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀）；②炎性息肉；③錯(cuò)構(gòu)瘤性；④其他（化生性息肉及黏膜肥大贅生物）臨床表現(xiàn)

腸道刺激癥狀便血腸梗阻及腸套疊腸息肉約半數(shù)患者無(wú)表現(xiàn)，有半數(shù)患者可能出現(xiàn)下列表現(xiàn)：治療其他開腹手術(shù)肛門鏡下切除術(shù)經(jīng)肛門切除電灼切除手術(shù)圖譜腸息肉病在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。常見有：①色素沉著息肉綜合癥②家族性腸息肉病③腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤治療原則：手術(shù)切除相應(yīng)病變腸管直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)多步驟、多階段、多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病下組穿過(guò)盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)給藥途徑有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔給藥等。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會(huì)陰傷口縫閉。上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.肛瘺（analfistula)血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療。探查由遠(yuǎn)及近，動(dòng)作輕柔如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)。直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高約60%因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓全身癥狀（貧血、乏力、消瘦、低熱）化學(xué)治療：常用方案是5-FU為基礎(chǔ)用藥（與結(jié)腸癌相同）。治療原則：手術(shù)切除相應(yīng)病變腸管結(jié)直腸癌的輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)用藥※外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。腸息肉病伴部分息肉癌變結(jié)腸癌（coloncancer)在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。疼痛便秘出血乙狀結(jié)腸癌腫根治切除直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。FOLFOX6（奧沙利鉑+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣）適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下層分化程度高的直腸癌。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。抗生素治療：選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）膿性粘液性流出物65%坐骨直腸窩膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈疼痛；根據(jù)癌腫的所在具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。腸息肉約半數(shù)患者無(wú)表現(xiàn)，有半數(shù)患者可能出現(xiàn)下列表現(xiàn)：由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。肛門檢查后時(shí)鐘定位法新輔助放化療：縮小直腸癌體積、達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。退出時(shí)可進(jìn)行組織活檢。坐骨直腸窩膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。腸息肉約半數(shù)患者無(wú)表現(xiàn)，有半數(shù)患者可能出現(xiàn)下列表現(xiàn)：方法：肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。膿性粘液性流出物65%T1/T2N0M0※如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。CC1/C2全身癥狀（貧血、乏力、消瘦、低熱）直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高約60%口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。乙狀結(jié)腸癌腫根治切除力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù)?！g(shù)前作腸道準(zhǔn)備、糾正水和電解質(zhì)紊亂等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期實(shí)施手術(shù)。肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。侵犯前列腺、膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿；上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。多步驟、多階段、多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病流行病學(xué)（EPIDEMIOLOGY）※我國(guó)以41-65歲人群發(fā)病率高※近20年來(lái)尤其在大城市發(fā)病率明顯上升※結(jié)腸癌發(fā)病率多于直腸癌病因（cause)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤多步驟、多階段、多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病危險(xiǎn)因素（Riskfactors）動(dòng)物脂肪及蛋白飲食過(guò)多缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品缺乏體力活動(dòng)遺傳易感性因素家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等大體形態(tài)分型腫塊型

浸潤(rùn)型潰瘍型

組織學(xué)分型腺癌粘液癌未分化癌結(jié)腸癌發(fā)病部位Duckes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于腸壁內(nèi)Ⅱ期（DukesB期）癌侵潤(rùn)至腸壁外Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1/T2N0M0AⅡT3/T4N0M0BⅢTxN1/N2M0CC1/C2ⅣTxNxM1D臨床表現(xiàn)右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀和腫塊左側(cè)結(jié)腸癌：梗阻癥狀排便習(xí)慣及糞便性狀的改變腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀全身癥狀（貧血、乏力、消瘦、低熱）診斷纖維腸鏡檢查（確診）X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影（定位）超聲（分期）CT（分期）血清癌胚抗原（判斷預(yù)后及復(fù)發(fā)）PET-CT（判斷轉(zhuǎn)移）結(jié)腸癌高危人群一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)者：粘液血便，慢性腹瀉慢性便秘，慢性闌尾炎及精神創(chuàng)傷史治療（Treatment）

右半結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。

切除范圍：回腸末端15～20cm、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。

有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史危險(xiǎn)因素（Riskfactors）淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）：向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。坐骨直腸窩膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。③腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤病因病理※多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，如肛隱窩炎根據(jù)癌腫的所在具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。新輔助放化療：縮小直腸癌體積、達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。先結(jié)扎腫瘤輸出靜脈，后結(jié)扎動(dòng)脈又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)切除范圍：回腸末端15～20cm、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。方法：肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。任何年齡都可發(fā)病。隔離腫瘤原則（不接觸原則）急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)PET-CT（判斷轉(zhuǎn)移）左半結(jié)腸切除術(shù)

適用于降結(jié)腸、結(jié)腸曲部癌腫。

切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。橫結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)癥：橫結(jié)腸癌切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸吻合。

乙狀結(jié)腸癌腫根治切除

根據(jù)癌腫的所在具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù)※術(shù)前作腸道準(zhǔn)備、糾正水和電解質(zhì)紊亂等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期實(shí)施手術(shù)。※如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染?！缒c管水腫，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期造口還納術(shù)?！缒[瘤不能切除，可在梗阻部位的近側(cè)端作橫結(jié)腸造口，術(shù)后行輔助治療，待腫瘤降期后再評(píng)估手術(shù)可能性?！鶎?duì)腫瘤不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。術(shù)中無(wú)瘤術(shù)原則1.隔離腫瘤原則（不接觸原則）2.盡量銳性解剖，減少鈍性分離3.探查由遠(yuǎn)及近，動(dòng)作輕柔4.先清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，后近處淋巴結(jié)5.整塊切除原則6.先結(jié)扎腫瘤輸出靜脈，后結(jié)扎動(dòng)脈結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備腸道排空：術(shù)前12-14小時(shí)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000-3000ml。術(shù)前2日進(jìn)流食，口服腸道抗菌藥，除非疑有腸梗阻，目前臨床較少采用反復(fù)清潔灌腸?？诜?%~10%甘露醇，因易產(chǎn)氣、爆炸故慎用?；瘜W(xué)藥物治療結(jié)直腸癌的輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)用藥給藥途徑有靜脈給藥、局部緩釋顆粒、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煟造o脈給藥為主目前臨床一線化療方案有三個(gè)：FOLFOX6（奧沙利鉑+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣）XELOX（奧沙利鉑+希羅達(dá)）MAYO（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）結(jié)直腸癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以使用靶向藥物聯(lián)合化療，常用的靶向藥物包括西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗。直腸癌（carcinomaofrectum)

直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫，是消化道常見的惡性腫瘤。流行病學(xué)（EPIDEMIOLOGY）直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高約60%低位結(jié)腸癌比例高，約為60%~75%青年人（<30歲）直腸癌比率高，約10%~15%病理學(xué)分型占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

亦稱髓樣癌，預(yù)后較好

又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤(rùn)型大體分型隆起型潰瘍型病理學(xué)分型腺癌腺鱗癌組織學(xué)分類管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌乳頭狀腺癌未分化癌下組穿過(guò)盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)Ⅳ期（DukesD期）肛管(analcanal)有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。危險(xiǎn)因素（Riskfactors）直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)適應(yīng)癥：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合?！鶅?nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈吻合肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。④其他（化生性息肉及黏膜肥大贅生物）骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)任何年齡都可發(fā)病。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)。骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)檢查者右手戴上手套、右食指戴上指套涂潤(rùn)滑油，食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對(duì)肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄等。家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出有粘連時(shí)，可加作分離或分塊切除。退出時(shí)可進(jìn)行組織活檢。直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)直接侵潤(rùn)：沿橫向侵潤(rùn)比縱向稍快，侵潤(rùn)一周約需一年半至二年的時(shí)間淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）：向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；中組經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行；下組穿過(guò)盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)血行、種植轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀腸腔狹窄癥狀癌腫破潰感染癥狀侵犯前列腺、膀胱可出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈疼痛；晚期肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血消瘦等。診斷大便潛血檢查直腸指診（最重要）內(nèi)鏡檢查（可病理確診）影像學(xué)檢查（EUS,MRI,CT,PET-CT）腫瘤標(biāo)記物（CEA/CA199）其他檢查(腹部溝淋巴結(jié)活檢，膀胱鏡，陰道檢查)治療距齒狀線5cm內(nèi)宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。

距齒狀線5-10cm力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù)。

距齒狀線10cm以上

作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸

除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。直腸癌高位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌局部切除術(shù)適用于早期瘤體小，局限于粘膜或粘膜下層分化程度高的直腸癌。手術(shù)方法經(jīng)肛門局部切除術(shù)骶后經(jīng)路局部切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）

切除范圍：

部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門周圍5cm直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會(huì)陰傷口縫閉。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）

切除范圍：

足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)癥：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。治療放射治療：是手術(shù)治療的輔助療法，可提高患者五年生存率。化學(xué)治療：常用方案是5-FU為基礎(chǔ)用藥（與結(jié)腸癌相同）。給藥途徑有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔給藥等。其他治療：基因治療、免疫治療、靶向治療等。新輔助放化療：縮小直腸癌體積、達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。治療進(jìn)展—NOTES手術(shù)第一例術(shù)后一周術(shù)后一個(gè)月第二例術(shù)后一周術(shù)后一個(gè)月家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等一般治療：適用于痔初期，偶有大便帶血。肛周皮下膿腫切開引流術(shù)（切開皮膚，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流）由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內(nèi)下移位成痔。宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史方法：肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對(duì)好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無(wú)病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。Ⅲ期（DukesC期）上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.PET-CT（判斷轉(zhuǎn)移）口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療要充分評(píng)估手術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)幾率。病因病理XELOX（奧沙利鉑+希羅達(dá)）亦稱髓樣癌，預(yù)后較好直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)（在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口，清除壞死組織，不放引流）Ⅳ期（DukesD期）吻合器痔上粘膜切除術(shù)（PPH）動(dòng)物脂肪及蛋白飲食過(guò)多左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。治療進(jìn)展—腹部無(wú)切口腹腔鏡直腸癌手術(shù)保留直腸壺腹全結(jié)腸切除術(shù)肛裂（analfissure)定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位新輔助放化療：縮小直腸癌體積、達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。常見的有硬管乙狀結(jié)腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡，方法是：先灌腸，按肛門鏡的方法插入，深度約為10厘米，取出鏡芯，在光源下觀察后再推進(jìn)。危險(xiǎn)因素（Riskfactors）盡量銳性解剖，減少鈍性分離C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)肛裂（analfissure)血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療。肛管(analcanal)※內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈吻合左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。病因病理上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.④其他（化生性息肉及黏膜肥大贅生物）治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；是一類從黏膜表面突出到出腔內(nèi)的隆起病變的臨床診斷。上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.疼痛便秘出血探查由遠(yuǎn)及近，動(dòng)作輕柔Ⅲ期（DukesC期）※外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜病因病理長(zhǎng)期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時(shí)用力過(guò)猛，排出時(shí)裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形、橢圓形潰瘍。基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大臨床表現(xiàn)疼痛便秘出血排便時(shí)疼痛括約肌攣縮痛間歇期非手術(shù)治療治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。具體措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴(kuò)肛手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長(zhǎng)。肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。直腸肛管周圍膿腫

概念：

肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫，多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。

病因和病理※多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染，如肛隱窩炎※少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷，炎性病變或藥物注射；※肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：局部持續(xù)性跳痛，排便加重膿腫表淺全身癥狀不明顯。坐骨直腸窩膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸窩膿腫：有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。其它：會(huì)陰直腸墜脹感、全身感染癥狀。非手術(shù)治療抗生素治療：選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。溫水坐浴局部理療口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)肛周皮下膿腫切開引流術(shù)（切開皮膚，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流）直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)（在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口，清除壞死組織，不放引流）坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

肛瘺（analfistula)

定義：是指肛管周圍的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于肛竇，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈，多見于青壯年。

病因和病理直腸肛管周圍膿腫結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病惡性腫瘤外傷感染

醫(yī)源性因素放射性因素分類瘺管位置高低分類高位肛瘺低位肛瘺低位單純性低位復(fù)雜性高位單純性高位復(fù)雜性按瘺管與括約肌關(guān)系分類肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型臨床表現(xiàn)膿腫期疼痛93%腫脹50%出血16%膿性粘液性流出物發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身表現(xiàn)瘺期膿性粘液性流出物65%疼痛34%腫脹24%出血12%腹瀉5%Goodsall規(guī)律在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。治療瘺管切開術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療要充分評(píng)估手術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)幾率。肛瘺掛線療法

肛瘺切除術(shù)

痔（Hemorrhoids）※痔是最常見的肛腸疾病，任何年齡都可發(fā)病。※內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位?！庵淌驱X狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。※內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈吻合支與相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。膿性粘液性流出物65%危險(xiǎn)因素（Riskfactors）多步驟、多階段、多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。腸息肉約半數(shù)患者無(wú)表現(xiàn)，有半數(shù)患者可能出現(xiàn)下列表現(xiàn)：血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療。定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早其它：會(huì)陰直腸墜脹感、全身感染癥狀。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出有粘連時(shí)，可加作分離或分塊切除。足夠長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。是一類從黏膜表面突出到出腔內(nèi)的隆起病變的臨床診斷。宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊的臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀；淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）：向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；口服5%~10%甘露醇，因易產(chǎn)氣、爆炸故慎用。直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)（在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口，清除壞死組織，不放引流）上起于齒狀線，下止肛門緣，長(zhǎng)1.病因肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊是肛管上部粘