電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范講課課件

護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書(shū)記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映病人的病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對(duì)病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書(shū)寫(xiě)能力等綜合素質(zhì)。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛提交的資料主觀(guān)病歷客觀(guān)病歷與護(hù)理有關(guān)的資料患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單體溫單書(shū)寫(xiě)要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求4．術(shù)前訪(fǎng)視：藥物過(guò)敏史、隔離種類(lèi)及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪(fǎng)視者簽名。其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、24小時(shí)尿量及出入量等)由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士在出院時(shí)終末質(zhì)控審閱并簽名。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。（一）病例首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁(yè)面轉(zhuǎn)入床號(hào)處填寫(xiě)新的床號(hào)。體溫單書(shū)寫(xiě)要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫(xiě)前一日24小時(shí)的次數(shù)。錄入內(nèi)容與三測(cè)單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫(xiě)，不能使用圓珠筆、鉛筆等書(shū)寫(xiě)。（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書(shū)寫(xiě)完畢及時(shí)提交，方便保存和避免誤刪?；颊哂袡?quán)復(fù)印隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書(shū)不斷成熟和完善，我院已全面開(kāi)展護(hù)理文書(shū)信息化、無(wú)紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來(lái)，使書(shū)寫(xiě)的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫(xiě)所沒(méi)有的問(wèn)題。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質(zhì)以及病人皮膚情況、術(shù)后治療原則（護(hù)理級(jí)別、自理能力評(píng)估級(jí)別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、頻次及專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容、治療原則、注意事項(xiàng)告知情況等）。（5）手術(shù)中患者病情變化和處理情況。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子形式的護(hù)理文書(shū)不斷成熟和完善，我院已全面開(kāi)展護(hù)理文書(shū)信息化、無(wú)紙化系統(tǒng)，從而將護(hù)理人員從繁瑣的工作中解脫出來(lái)，使書(shū)寫(xiě)的電子護(hù)理病歷整潔清晰，但也出現(xiàn)了以前手寫(xiě)所沒(méi)有的問(wèn)題?；疽蠡疽蠡疽蠡疽笫?/p>

用

安

全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過(guò)護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。未注冊(cè)護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。使

用

安

全（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登陸，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書(shū)寫(xiě)完畢及時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書(shū)滿(mǎn)頁(yè)打印入病歷保存。使

用

安

全（五）如遇患者需要復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印，已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫(xiě)。（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長(zhǎng)的修改權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)保管好本人工號(hào)密碼，謹(jǐn)防泄漏。質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長(zhǎng)。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。質(zhì)控規(guī)范（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。質(zhì)控規(guī)范（三）護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理記錄單

4、交班報(bào)告本

護(hù)理文書(shū)包括（六）護(hù)理電子病歷新增設(shè)護(hù)士長(zhǎng)的修改權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)保管好本人工號(hào)密碼，謹(jǐn)防泄漏。1/日、2/日血壓應(yīng)按時(shí)間段記錄在三測(cè)單上。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時(shí)間。做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開(kāi)具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果錄入，臨時(shí)醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時(shí)間填寫(xiě)應(yīng)為查看皮試結(jié)果后時(shí)間。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫(xiě)。預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測(cè)生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測(cè)一次)，并描繪、記錄在體溫單上。手術(shù)后患者T、P、R每日4次測(cè)，連測(cè)三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測(cè)。錄入內(nèi)容與三測(cè)單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫(xiě)，不能使用圓珠筆、鉛筆等書(shū)寫(xiě)。凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱(chēng)、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。及時(shí)醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。底欄項(xiàng)目填寫(xiě)大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫(xiě)數(shù)字，免記單位。用藍(lán)黑色筆完整填寫(xiě)楣欄各項(xiàng)，首先記錄離開(kāi)病房的病人(出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡)。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次?！諟Y明三測(cè)單保存一個(gè)月備查。體溫單書(shū)寫(xiě)要求（一）在電子病歷系統(tǒng)的體征錄入主頁(yè)面表頂注釋的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假、外出等，除手術(shù)、分娩、出院、請(qǐng)假、外出不寫(xiě)時(shí)間外，其他均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體溫單書(shū)寫(xiě)要求（二）若患者搬床，則應(yīng)在體征錄入主頁(yè)面轉(zhuǎn)入床號(hào)處填寫(xiě)新的床號(hào)。體溫單書(shū)寫(xiě)要求（三）入院即行急診手術(shù)的患者，接診護(hù)士在體征錄入主頁(yè)面同時(shí)錄入“入院于×?xí)r×分”和“手術(shù)”。入院于×?xí)r×分

手術(shù)

體溫單書(shū)寫(xiě)要求（四）手術(shù)日期欄記錄要求：手術(shù)或分娩患者在手術(shù)當(dāng)日體征錄入主頁(yè)面錄入“手術(shù)”或“分娩”二字。此期間如做第二或第三次手術(shù)應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入手術(shù)2、手術(shù)3等。手術(shù)

分娩

手術(shù)2手術(shù)3體溫單書(shū)寫(xiě)要求（五）患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)錄入“請(qǐng)假”，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單的背面。請(qǐng)假體溫單書(shū)寫(xiě)要求（六）體溫、脈搏、呼吸錄入要求錄入準(zhǔn)確是第一體溫單書(shū)寫(xiě)要求發(fā)熱患者采取降溫措施30分鐘后所測(cè)量的體溫直接錄入在體征錄入界面的物理降溫欄內(nèi)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時(shí)間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求發(fā)熱患者，因受體溫單記錄時(shí)間及空間的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將所測(cè)的體溫記錄在護(hù)理記錄單上，并按發(fā)熱患者要求測(cè)T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等。體溫、脈搏、呼吸錄入要求

拒測(cè)

外出

請(qǐng)假體溫單書(shū)寫(xiě)要求脈搏短絀時(shí)在體征錄入相應(yīng)欄內(nèi)同時(shí)錄入脈率和心率。體溫、脈搏、呼吸錄入要求8496體溫單書(shū)寫(xiě)要求使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑R表示，在體溫單表底注釋欄內(nèi)錄入R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求R體溫單書(shū)寫(xiě)要求新入院患者T、P、R每日測(cè)量2次，連測(cè)三天后無(wú)異常，改為每日下午15:00測(cè)一次，記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求預(yù)術(shù)患者在手術(shù)前當(dāng)日19:00及次晨07:00測(cè)生命體征(如為當(dāng)日醫(yī)囑下午手術(shù)者，中午班測(cè)一次)，并描繪、記錄在體溫單上。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求手術(shù)后患者T、P、R每日4次測(cè)，連測(cè)三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測(cè)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求36.4822036.5781936.8852036.38019體溫單書(shū)寫(xiě)要求凡5歲以下患兒只測(cè)體溫，5-7歲患兒應(yīng)測(cè)T、P、R，7歲以上（含7歲）新入院患兒測(cè)T、P、R、BP，病?；純壕獪y(cè)T、P、R。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求新生兒在出生后4/日測(cè)量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測(cè)量。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求凡體溫超過(guò)37.5℃者（含37.5℃），應(yīng)4/日測(cè)量T、P、R，超過(guò)39℃時(shí)每四小時(shí)加測(cè)一次，降到39℃以下改為4/日測(cè)，連續(xù)正常三天后改為1/日測(cè)。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求錄入內(nèi)容與三測(cè)單原始記錄相符，原始記錄用藍(lán)黑筆填寫(xiě)，不能使用圓珠筆、鉛筆等書(shū)寫(xiě)。1/日、2/日血壓應(yīng)按時(shí)間段記錄在三測(cè)單上。三測(cè)單保存一個(gè)月備查。體溫、脈搏、呼吸錄入要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求（七）體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求底欄項(xiàng)目填寫(xiě)大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫(xiě)數(shù)字，免記單位。體溫單書(shū)寫(xiě)要求大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫(xiě)前一日24小時(shí)的次數(shù)。體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“☆”表示人工肛門(mén)，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求如：灌腸后無(wú)大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。體溫單書(shū)寫(xiě)要求小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。體溫單書(shū)寫(xiě)要求出入液量以ml為單位，填寫(xiě)前一日24小時(shí)的出入液總量。體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫(xiě)在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量3次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，底欄無(wú)需再記錄。體溫單底欄填寫(xiě)要求體溫單書(shū)寫(xiě)要求體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”、“平車(chē)”或“擔(dān)架”（無(wú)法測(cè)體重患者只允許有上述三種記錄方式）。住院期間患者每周三測(cè)量記錄1次體重，遇病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)再續(xù)寫(xiě)“臥床”。體溫單書(shū)寫(xiě)要求藥物過(guò)敏欄填寫(xiě)患者過(guò)敏藥物名稱(chēng)，兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過(guò)敏，須填寫(xiě)在當(dāng)日日期欄內(nèi)。體溫單底欄填寫(xiě)要求醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫(xiě)，醫(yī)囑須由獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制，護(hù)士執(zhí)行并進(jìn)行檢查核對(duì)。醫(yī)囑單醫(yī)囑單的內(nèi)容包括：醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、飲食、隔離種類(lèi)、體位、用藥的劑量和方法、各種處置、檢查、治療及醫(yī)生和護(hù)士的簽名等。醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑單做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開(kāi)具某種藥物皮試醫(yī)囑，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果錄入，臨時(shí)醫(yī)囑單中皮試執(zhí)行時(shí)間填寫(xiě)應(yīng)為查看皮試結(jié)果后時(shí)間。醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類(lèi)1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上至醫(yī)囑停止。2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3.備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（Prn必要時(shí)，有效期在24小時(shí)以上）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS必要時(shí)，限用一次）兩種，前者有效期在24小時(shí)以上，需要開(kāi)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效，后者僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理方法1.醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑以后，由當(dāng)班護(hù)士閱讀后分配給相應(yīng)班次處理。需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑優(yōu)先處理，然后再處理其它醫(yī)囑。2.長(zhǎng)期醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，責(zé)任護(hù)士再次審核無(wú)誤后方可執(zhí)行。3.臨時(shí)醫(yī)囑：由當(dāng)班護(hù)士審核簽名并打印相應(yīng)單據(jù)，執(zhí)行后簽寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者姓名。醫(yī)囑單醫(yī)囑注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑須每班小查對(duì)，每天大查對(duì)，并將查對(duì)結(jié)果填寫(xiě)在查對(duì)醫(yī)囑本上，參加查對(duì)人員應(yīng)簽全名。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是患者入院到出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。護(hù)理記錄單病情變化隨時(shí)記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。記錄原則護(hù)理記錄單1.病情變化隨時(shí)記錄

為了客觀(guān)、真實(shí)地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)，必須嚴(yán)格遵循病情變化隨時(shí)記錄的原則。記錄原則護(hù)理記錄單2.及時(shí)

醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。如因搶救急重癥患者未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成日期和時(shí)間。記錄原則記錄原則護(hù)理記錄單3.準(zhǔn)確

是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀(guān)的描述，不應(yīng)是護(hù)理人員的主觀(guān)解釋和有偏見(jiàn)的資料，而應(yīng)是臨床患者病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間，而不是事先安排的時(shí)間。護(hù)理記錄單4.完整

各項(xiàng)記錄，尤其是護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，不留空白，記錄完畢后預(yù)覽并保存。如患者出現(xiàn)病情惡化、拒絕接受治療護(hù)理或有自殺傾向、意外、請(qǐng)假外出、并發(fā)癥先兆等特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄并及時(shí)匯報(bào)、交接班等。記錄原則護(hù)理記錄單5.簡(jiǎn)要

記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時(shí)間。記錄原則護(hù)理記錄單6.審簽頻次規(guī)定

所有患者的護(hù)理記錄單首次記錄（含護(hù)理病歷），須由護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)審簽。病危（病重）患者護(hù)理記錄單，每天由護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士審核簽名。記錄原則護(hù)理記錄單7.其他形式的護(hù)理記錄單(如：記錄血壓、血糖、心電監(jiān)護(hù)、24小時(shí)尿量及出入量等)由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士在出院時(shí)終末質(zhì)控審閱并簽名。記錄原則護(hù)理記錄單病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危（病重）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。護(hù)理記錄單1．在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫(xiě)在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。護(hù)理記錄單2．每1小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時(shí)準(zhǔn)確、客觀(guān)真實(shí)記錄患者的神志、精神、動(dòng)態(tài)評(píng)估自理能力級(jí)別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間及麻醉清醒情況、傷口敷料、各種管道（如輸血、輸液、腹腔、鎮(zhèn)痛泵通道，胸腔、盆腔、腦室、創(chuàng)腔引流管、留置尿管、胃管等）是否在位、通暢，引流管和引流液顏色、性質(zhì)以及病人皮膚情況、術(shù)后治療原則（護(hù)理級(jí)別、自理能力評(píng)估級(jí)別、飲食、臥位、吸氧情況、監(jiān)測(cè)內(nèi)容、頻次及專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容、治療原則、注意事項(xiàng)告知情況等）。分娩病人記錄胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會(huì)陰切口、惡露情況等。護(hù)理記錄單3．心電監(jiān)護(hù)在首次連接開(kāi)始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。護(hù)理記錄單4．患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類(lèi)、血量、輸血速度及輸血過(guò)程觀(guān)察結(jié)果等。護(hù)理記錄單5．規(guī)范記錄出入液量并由大夜班總結(jié)24小時(shí)總量（7：00-7：00），并將入量及出量填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。護(hù)理記錄單6．搶救記錄

按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理記錄單7．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者病情記錄在一般護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單1．根據(jù)醫(yī)囑要求記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度、中心靜脈壓等測(cè)量數(shù)據(jù)。護(hù)理記錄單2．隨時(shí)記錄患者病情動(dòng)態(tài)變化、特殊用藥、特殊處理及效果評(píng)價(jià)等。一般護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單3．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀(guān)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，無(wú)錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚?xiě)其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線(xiàn)斜杠表示；護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單1．楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。護(hù)理記錄單2．手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類(lèi)物品的名稱(chēng)及數(shù)量；各類(lèi)物品手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。

護(hù)理記錄單3．底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單4．術(shù)前訪(fǎng)視：藥物過(guò)敏史、隔離種類(lèi)及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪(fǎng)視者簽名。護(hù)理記錄單5．術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類(lèi)及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類(lèi)、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。護(hù)理記錄單（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不得用“√”表示。（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱(chēng)、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。（5）手術(shù)中患者病情變化和處理情況。體溫、脈搏、呼吸錄入要求手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄。體溫單書(shū)寫(xiě)要求轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)至何院、何科；新生兒在出生后4/日測(cè)量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測(cè)量。新入院患者T、P、R每日測(cè)量2次，連測(cè)三天后無(wú)異常，改為每日下午15:00測(cè)一次，記錄在體溫單上。及時(shí)醫(yī)療與護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的有效性，維持最新資料。2．每1小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次（醫(yī)囑規(guī)定頻次者除外），及時(shí)準(zhǔn)確、客觀(guān)真實(shí)記錄患者的神志、精神、動(dòng)態(tài)評(píng)估自理能力級(jí)別、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否在位、通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)體溫單書(shū)寫(xiě)要求有藥物過(guò)敏史者需連續(xù)記錄三天，在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：如患者對(duì)青霉素藥物過(guò)敏或患者對(duì)多種藥物過(guò)敏。（三）護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限按規(guī)定修改護(hù)理電子病歷。體溫單書(shū)寫(xiě)要求出院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、死亡病人：出院要注明離科時(shí)間；應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭，以方便醫(yī)護(hù)人員快速獲取所需信息，節(jié)約時(shí)間。護(hù)理記錄單6．術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。交班報(bào)告（一）書(shū)寫(xiě)病人順序用藍(lán)黑色筆完整填寫(xiě)楣欄各項(xiàng)，首先記錄離開(kāi)病房的病人(出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡)。其次記錄當(dāng)日新入的病人(新入院、轉(zhuǎn)入)及手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)患者，最后記錄特殊檢查、特殊用藥治療或特殊病情變化者。交班報(bào)告（二）記錄要求新生兒在出生后4/日測(cè)量體溫，連續(xù)三天正常后，改為2/日測(cè)量。轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)至何院、何科；（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不得用“√”表示。若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單表頂注釋欄相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等。體溫單書(shū)寫(xiě)要求患者有權(quán)復(fù)印臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。新入院患者T、P、R每日測(cè)量2次，連測(cè)三天后無(wú)異常，改為每日下午15:00測(cè)一次，記錄在體溫單上。3．底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書(shū)記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映病人的病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。準(zhǔn)確是指記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀(guān)的描述，不應(yīng)是護(hù)理人員的主觀(guān)解釋和有偏見(jiàn)的資料，而應(yīng)是臨床患者病情進(jìn)展的科學(xué)記錄，必要時(shí)可成為重要的法律依據(jù)。體溫單書(shū)寫(xiě)要求（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；7．護(hù)士記錄完畢及時(shí)預(yù)覽保存。體溫單書(shū)寫(xiě)要求交班報(bào)告1.出院、轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、死亡病人：出院要注明離科時(shí)間；轉(zhuǎn)入病人應(yīng)注明由何科轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)至何院、何科；死亡病人要記錄臨床死亡的時(shí)間。2.新入院、轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)或預(yù)術(shù)、分娩者，在標(biāo)示欄內(nèi)用紅鋼筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“*”、“預(yù)術(shù)”、“分娩”等。在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：詳見(jiàn)護(hù)理病歷。交班報(bào)告3.特殊檢查、特殊用藥治療或特殊病情變化者，在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：給予特殊處理，詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。4.有藥物過(guò)敏史者需連續(xù)記錄三天，在交班內(nèi)容欄內(nèi)注明：如患者對(duì)青霉素藥物過(guò)敏或患者對(duì)多種藥物過(guò)敏。交班報(bào)告5.書(shū)寫(xiě)簽全名(包括大、小夜班)，當(dāng)天護(hù)士長(zhǎng)審閱后簽全名。6.記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。

勤學(xué)如春起之苗不見(jiàn)其增日有所長(zhǎng)

——陶淵明護(hù)理文書(shū)的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)質(zhì)控規(guī)范（一）病例首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長(zhǎng)。出院患者質(zhì)控審核必須在出院日內(nèi)完成。手術(shù)后患者T、P、R每日4次測(cè)，連測(cè)三天（含手術(shù)當(dāng)日），體溫正常后，改為每日1次測(cè)。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等文書(shū)滿(mǎn)頁(yè)打印入病歷保存。體溫低于35℃（含35℃）時(shí)，為體溫不升，在體征錄入界面相應(yīng)時(shí)間表底注釋欄內(nèi)錄入“不升”