重癥肌無(wú)力治療進(jìn)展科內(nèi)講座課件11

重癥肌無(wú)力治療進(jìn)展科內(nèi)講座（優(yōu)選）重癥肌無(wú)力治療進(jìn)展科內(nèi)講座臨床表現(xiàn)肌無(wú)力的特點(diǎn)與活動(dòng)相關(guān)經(jīng)休息后可緩解新斯的明科拮抗Osserman分型Ⅰ型眼肌型(15～20%)，Ⅱ型全身型，累及一組以上延髓支配的肌群

ⅡA型輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，常伴眼外肌受累，無(wú)咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無(wú)力明顯，登樓抬腿無(wú)力，無(wú)胸悶或呼吸困難等癥狀。對(duì)藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。ⅡB型中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無(wú)力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時(shí)有進(jìn)流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺(jué)胸悶，呼吸不暢。

Ⅲ型重癥急進(jìn)型(15%)，癥狀危重，進(jìn)展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型遲發(fā)重癥型(10%)，Ⅴ型肌萎縮型病理機(jī)制歷史ThomasWillis(16211675)1672Firstwrittendescription重癥肌無(wú)力MyastheniaGravis(

MG)AChR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫及補(bǔ)體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。機(jī)制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細(xì)胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動(dòng)免疫系統(tǒng)AchR―Ab產(chǎn)生與AchR發(fā)生應(yīng)答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無(wú)力免疫反應(yīng)引起MG的機(jī)制1980年Drachman提出抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能通過(guò)三個(gè)方面的機(jī)制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。能夠去除來(lái)自于胸腺肌樣上皮細(xì)胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。TE治療MG的理論依據(jù)3050%胸腺瘤合并MG1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。TranssternalTE術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。TE治療MG的理論依據(jù)1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchRTranssternalTE自體免疫反應(yīng)的證據(jù)1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR1985年Destron等證實(shí)了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。治療胸腺切除術(shù)治療對(duì)癥治療ChEI免疫針對(duì)性治療長(zhǎng)效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換

緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。僅為對(duì)癥治療，長(zhǎng)期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會(huì)不斷增加，副作用漸明顯。ⅡA型輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，常伴眼外肌受累，無(wú)咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無(wú)力明顯，登樓抬腿無(wú)力，無(wú)胸悶或呼吸困難等癥狀。HistoryofThymectomyⅢ型重癥急進(jìn)型(15%)，可發(fā)生危象藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細(xì)胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細(xì)胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細(xì)胞以及抗體產(chǎn)生細(xì)胞)；Firstwrittendescription緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。Ⅲ型重癥急進(jìn)型(15%)，無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；50%~60%胸腺增生術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究。Ⅲ型重癥急進(jìn)型(15%)，無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。對(duì)癥治療ChEI治療1934年MaryWalker首先報(bào)道了針對(duì)MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。僅為對(duì)癥治療，長(zhǎng)期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會(huì)不斷增加，副作用漸明顯。胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲狀腺和胸腺切除

治療毒性甲狀腺腫合并MGVonHaberer

1917－transcervical

thymectomyforthyrotoxicosis19121936JohnBlalock最先有意識(shí)地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對(duì)未合并胸腺瘤的MG也實(shí)施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。HistoryofThymectomyMG與胸腺的關(guān)系CarlWeigert(18451904)1901MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常1015%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生3050%胸腺瘤合并MGTE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來(lái)自于胸腺肌樣上皮細(xì)胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細(xì)胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細(xì)胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細(xì)胞以及抗體產(chǎn)生細(xì)胞)；去除促進(jìn)破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。

手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(TranscervicalTE)縱劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨部分劈開胸腺切除（PartialsternaltomyTE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATSTE)從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR1934年MaryWalker首先報(bào)道了針對(duì)MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)。胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)二、免疫針對(duì)性治療（Ⅱb~Ⅳ）從此開始了TE治療MG的先河。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。免疫反應(yīng)引起MG的機(jī)制暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。縱劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)TE治療MG的理論依據(jù)TranssternalTE規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；TranssternalTE1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR加強(qiáng)圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；現(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。TranscervicalTETranssternalTE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠(yuǎn)期效果可能較好。缺點(diǎn)創(chuàng)傷稍大。TranssternalTE

VATSTE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，操作者熟練可達(dá)到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點(diǎn)初學(xué)者可能會(huì)出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時(shí)會(huì)中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究。VATSTE手術(shù)切除范圍手術(shù)要點(diǎn)

力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)效果胸腺切除是目前公認(rèn)的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（T3發(fā)生率>10%，T23~5%）。加強(qiáng)圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)；重癥者采取免疫針對(duì)性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍術(shù)期處理手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇MG自然病程演變規(guī)律復(fù)發(fā)—緩解—相對(duì)靜止—加重或復(fù)發(fā)。緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實(shí)施(要求激素和ChEI的用量最小)。2004以來(lái)我們對(duì)MG實(shí)施胸腺切除術(shù)患者，通過(guò)采取免疫針對(duì)性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。臨床經(jīng)驗(yàn)TranssternalTEⅡA型輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，常伴眼外肌受累，無(wú)咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無(wú)力明顯，登樓抬腿無(wú)力，無(wú)胸悶或呼吸困難等癥狀。合并胸腺瘤者完全緩解率較低。從此開始了TE治療MG的先河。去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細(xì)胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細(xì)胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細(xì)胞以及抗體產(chǎn)生細(xì)胞)；免疫反應(yīng)引起MG的機(jī)制病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。Ⅳ型遲發(fā)重癥型(10%)，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；病毒或其他非特異性因子感染胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺Ⅲ型重癥急進(jìn)型(15%)，TE治療MG的理論依據(jù)手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究。二、免疫針對(duì)性治療（Ⅱb~Ⅳ）Ⅳ型遲發(fā)重癥型(10%)，從此開始了TE治療MG的先河。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（T3發(fā)生率>10%，T23~5%）。無(wú)胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；1936JohnBlalock最先有意識(shí)地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；1934年MaryWalker首先報(bào)道了針對(duì)MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)。1983年Seybold等在80%的MG患者檢測(cè)到了AchR優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，操作者熟練可達(dá)到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；病毒或其他非特異性因子感染胸腺TE治療MG的理論依據(jù)肌樣細(xì)胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。MG自然病程演變規(guī)律復(fù)發(fā)—緩解—相對(duì)靜止—加重或復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（T3發(fā)生率>10%，T23~5%）。Ⅱ型全身型，累及一組以上延髓支配的肌群TranssternalTE從此開始了TE治療MG的先河。TE治療MG的理論依據(jù)Ⅱ型全身型，累及一組以上延髓支配的肌群病毒或其他非特異性因子感染胸腺緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的可能性也較小。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。TE治療MG的理論依據(jù)Ⅳ型遲發(fā)重癥型(10%)，(18451904)經(jīng)頸胸腺切除(TranscervicalTE)病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。TE治療MG的理論依據(jù)50%~60%胸腺增生胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)TE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來(lái)自于胸腺肌樣上皮細(xì)胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；從此開始了TE治療MG的先河。手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對(duì)照研究。胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATSTE)胸骨部分劈開胸腺切除（PartialsternaltomyTE)緩解期和靜止期運(yùn)動(dòng)終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最