金歐纖維肌痛綜合征課件

1990年ACR分類標準

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，持續(xù)≥3個月（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）（4kg的力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%壓痛點（18個）枕骨下方肌肉附著點雙肩胛內(nèi)緣岡上肌起點斜方肌上緣中點臀肌前皺褶處大轉(zhuǎn)子突起的后緣C5-C7橫突間隙前側(cè)第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣肱骨外上髁遠端2cm處膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊中央疾病背景流行病學：美國人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中國缺乏流行病學資料女性：男性=8-9：1集中于25-65歲之間

“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

2）心理疾?。?/p>

3）詐病或疑??？

“我改變主意了！”“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟和社交焦慮作出的一種反應”“對纖維肌痛綜合征的診斷反而會使情況變得更糟，這樣會使患者整天想著自己是個病人，會對他們的生活產(chǎn)生陰影”

---美國風濕性疾病數(shù)據(jù)庫主任

FrederickWolfeWHYNOT?主觀癥狀為主:全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀

缺乏特異性、客觀指標“認知-行為假說”:認為該綜合征是患者對自己所虛擬的軀體疾病的一系列心理反應，而不存在軀體器質(zhì)性異常?？陀^證據(jù)肌肉B超：血流減少FMRI異常：額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡異常?？陀^證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疼痛致神經(jīng)重塑疼痛處理功能障礙

5-羥色胺代謝異常自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂應激反應障礙激素軸的功能紊亂睡眠障礙肌肉骨骼系統(tǒng)損傷細胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的紊亂精神或心理障礙生理心理社會因素壓痛點與腧穴、經(jīng)絡對應表壓痛點附近相應腧穴或經(jīng)絡雙側(cè)枕骨下肌附著點雙側(cè)C5-C7橫突間隙前側(cè)雙側(cè)斜方肌上緣中點雙肩胛岡內(nèi)緣岡上肌起點雙側(cè)第二肋骨與肋軟骨連接部上面雙側(cè)肱骨外上髁下緣2cm處雙側(cè)臀部的外上象限,臀肌前折迭處雙側(cè)大轉(zhuǎn)子突起的后緣雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊處玉枕（足太陽膀胱經(jīng)）足太陽膀胱經(jīng)所過肩井（足少陽膽經(jīng)）曲垣（手太陽小腸經(jīng)）彧中（足少陰腎經(jīng)）手三里（手陽明大腸經(jīng)）足少陽膽經(jīng)所過足太陽膀胱經(jīng)所過曲泉（足厥陰肝經(jīng)）唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經(jīng)絡辨治

風池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴環(huán)跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霽等：FMS壓痛點與中醫(yī)穴位對照2010ACR新標準

這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準而是考慮到現(xiàn)實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數(shù)或常常沒有進行壓痛點計數(shù)另一方面，現(xiàn)在對纖維肌痛的認知問題的重要性和軀體癥狀的認識都有增加這個標準能將88.1%的ACR1990年標準分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類問題：過于繁瑣？？緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點數(shù)目，改善患者自身感覺不良反應包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：主要不良反應即藥物耐受或依賴功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療需氧運動（AerobicExercise）和力量訓練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，B級推薦）主要不良反應即藥物耐受或依賴候選的藥物多，效果顯著的藥物有限（4kg的力量按壓）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、雙側(cè)C5-C7橫突間隙前側(cè)NSAIDs（Ⅳ級循證醫(yī)學證據(jù)，C級推薦）2=中等量癥狀；手三里（手陽明大腸經(jīng)）“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”細胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡的紊亂2=中等量癥狀；10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs2010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標準

符合下列三個條件

1.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月

3.患者沒有其他可以解釋疼痛的疾病

彌漫疼痛指數(shù)（WPI）患者過去一周疼痛部位的數(shù)量（評分在0和19之間）上肢帶骨，左側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），左側(cè)

上肢帶骨，右側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），右側(cè)

上臂，左側(cè)

大腿，左側(cè)

上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)

頜，左側(cè)上背部頸頜，右側(cè)下背部胸部腹部

癥狀嚴重（SS）積分疲勞；醒來萎靡不振；認知癥狀上述3個癥狀的積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）一周前癥狀的嚴重程度：

0=無；

1=輕微問題，

2=中等問題；

3=嚴重，彌漫，持續(xù)，影響生活

是否有總體軀體癥狀

0=無；

1=輕微癥狀，

2=中等量癥狀；

3=大量癥狀可能的軀體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風團，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

病人宣教病人宣教（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）可幫助患者提高自我效驗能力，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量醫(yī)患溝通，知識講座，宣傳手冊，患者間交流討論等認知行為治療和執(zhí)行功能治療認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）

Ⅰb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦，通過改善認知及執(zhí)行能力，間接緩解疼痛、疲勞，調(diào)節(jié)情緒及機體功能CBT、OBT治療方案必須在風濕科醫(yī)生以及精神心理科醫(yī)生共同參與下針對個體制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）

水浴療法

（balneotherapy）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9

功能鍛煉

需氧運動（AerobicExercise）和力量訓練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，B級推薦）

緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點數(shù)目，改善患者自身感覺RCT研究發(fā)現(xiàn)，給予患者個體化的需氧運動12周，患者疼痛緩解，自我評估明顯改善，體檢壓痛點減少，F(xiàn)IQ評分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2002;325:185–188

針灸理療臨床回顧性研究報道，針灸治療近、遠期療效均優(yōu)于阿米替林電刺激臨床回顧性研究報道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林按摩、推拿等通過三步推拿法配合教育指導、體育鍛煉治療FMS，療效滿意局部痛點封閉，低、中頻電療法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2003;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.

房敏等.按摩與導引；2006,22:27－28

（4kg的力量按壓）第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣需氧運動（AerobicExercise）和力量訓練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，B級推薦）頜，右側(cè)下背部胸部腹部5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：RheumatolInt;2002;22:56–95-羥色胺受體拮抗劑：Pramipexole（普拉克索）非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”另一方面，現(xiàn)在對纖維肌痛的認知問題的重要性和軀體癥狀的認識都有增加功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經(jīng)絡辨治Milnacipran（米拉普倫）2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關(guān)性上肢帶骨，左側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），左側(cè)

上肢帶骨，右側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），右側(cè)

上臂，左側(cè)

大腿，左側(cè)李霽等：FMS壓痛點與中醫(yī)穴位對照治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

抗抑郁藥（antidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)末梢對NE和5-HT的重吸收，使突觸間隙內(nèi)二者含量增加，抑制痛覺傳導，緩解疼痛，并調(diào)節(jié)睡眠，改善情緒不良反應包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）

10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：

Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：

Tropisetron（托吡西?。?/p>

Duloxetine（度洛西汀）Cymbalta（欣百達）

2008年美國FDA批準用于治療FMS

選擇性抑制神經(jīng)元對5-HT和NE的再攝取，增加突觸間隙濃度，促進突觸傳遞功能；調(diào)節(jié)情緒，改善疼痛及全身不適癥狀，明顯降低患者FIQ、VAS評分不良反應較少，包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid抗驚厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗驚厥藥2007年首個經(jīng)美國FDA批準用于治療FMS的藥物藥理作用：神經(jīng)遞質(zhì)GABA類似物，特異性抑制突觸前膜電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元興奮性不良反應：頭暈（49.2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關(guān)性劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多競爭性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝??；升高疼痛閾值，緩解疼痛主要不良反應即藥物耐受或依賴劑量：50mg，tid-100mg，tid阿片類藥物不同程度緩解疼痛，可能對FMS有效因藥物耐受、成癮等嚴重不良反應不推薦使用NSAIDs（Ⅳ級循證醫(yī)學證據(jù)，C級推薦）

常作為輔助用藥，改善FMS疼痛目前無單藥治療的循證醫(yī)學資料常用藥物多巴胺3受體拮抗劑：

Pramipexole（普拉克索）單胺氧化酶抑制劑：

Moclobemid（嗎氯貝胺）肌松藥：

Cyclobenzaprine（環(huán)苯扎林）鎮(zhèn)靜劑：安眠藥

藥物治療面臨的問題

候選的藥物多，效果顯著的藥物有限不良反應相對較多治療非藥物治療：

病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

多學科聯(lián)合治療美國疼痛協(xié)會推薦病人宣教、認知行為治療、功能鍛煉

+

藥物治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

謝謝！

2010ACR標準可行性？

這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準，而是考慮到現(xiàn)實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數(shù)或常常沒有進行壓痛點計數(shù)，另一方面，現(xiàn)在對纖維肌痛的認知問題的重要性和軀體癥狀的認識都有增加。這個標準能將88.1%的ACR1990年標準分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類。過于繁瑣？？1990年ACR分類標準

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，持續(xù)≥3個月（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）（4kg的力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%“我改變主意了！”“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟和社交焦慮作出的一種反應”“對纖維肌痛綜合征的診斷反而會使情況變得更糟，這樣會使患者整天想著自己是個病人，會對他們的生活產(chǎn)生陰影”

---美國風濕性疾病數(shù)據(jù)庫主任

FrederickWolfe功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)局部痛點封閉，低、中頻電療法等主要不良反應即藥物耐受或依賴“當時，我們中的一些人認為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）BrMedJ;2002;325:185–188和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）藥物治療女性：男性=8-9：15-羥色胺受體拮抗劑：“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟和社交焦慮作出的一種反應”5-羥色胺受體拮抗劑：藥物治療唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經(jīng)絡辨治雙側(cè)肱骨外上髁下緣2cm處癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月選擇性抑制神經(jīng)元對5-HT和NE的再攝取，增加突觸間隙濃度，促進突觸傳遞功能；抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、2010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標準

符合下列三個條件

1.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月

3.患者沒有其他可以解釋疼痛的疾病

緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）

水浴療法

（balneotherapy）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9

抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：

Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：

Tropisetron（托吡西?。?/p>

“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟和社交焦慮作出的一種反應”RheumatolInt;2002;22:56–9病人宣教（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）雙側(cè)C5-C7橫突間隙前側(cè)5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：功能鍛煉以及藥物治療等多學科聯(lián)合治療5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關(guān)性上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點數(shù)目，改善患者自身感覺電刺激臨床回顧性研究報道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林2010ACR標準可行性？（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）而是考慮到現(xiàn)實情況，因為在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點計數(shù)或常常沒有進行壓痛點計數(shù)抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、2010ACR標準可行性？JAMA;2004;292:2388-2395.RCT研究發(fā)現(xiàn)，給予患者個體化的需氧運動12周，患者疼痛緩解，自我評估明顯改善，體檢壓痛點減少，F(xiàn)IQ評分下降3=嚴重，彌漫，持續(xù)，影響生活Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂李霽等：FMS壓痛點與中醫(yī)穴位對照5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：BrMedJ;2002;325:185–1885-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：---美國風濕性疾病數(shù)據(jù)庫主任疼痛處理功能障礙病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等5-羥色胺受體拮抗劑：疼痛處理功能障礙不同程度緩解疼痛，可能對FMS有效（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準女性：男性=8-9：1彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴重（SS）積分≥5；病人宣教、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等主要不良反應即藥物耐受或依賴Rheumat