第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理課件

第七節(jié)急性胰腺炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)急性胰腺炎病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；一般護(hù)理；病情觀察；重癥急性胰腺炎的搶救配合和健康指導(dǎo)。

學(xué)習(xí)難點(diǎn)重癥急性胰腺炎的搶救配合。胰腺的解剖位置胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過(guò)胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝概述概念及臨床特點(diǎn)分類流行病學(xué)特點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。臨床特點(diǎn)急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血胰酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。概念及臨床特點(diǎn)輕癥急性胰腺炎以胰腺水腫為主，臨床多見(jiàn)，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性。

病因與發(fā)病機(jī)制

引起急性胰腺炎的病因較多我國(guó)以膽道疾病為最常見(jiàn)病因。其中膽道疾病中膽石癥又是最常見(jiàn)的病因。其次是酗酒和暴飲暴食（最常見(jiàn)的誘因）膽石、感染、蛔蟲(chóng)Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受損急性胰腺炎消化酶膽道疾病急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。C進(jìn)食后疼痛加重D易被解痙劑緩解急性疼痛腹痛與胰腺及周?chē)M織炎癥有關(guān)。急性壞死型可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、重癥急性胰腺炎的搶救配合僅見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。重癥急性胰腺炎的搶救配合。網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；急性水腫型可見(jiàn)胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。持續(xù)1--2周后逐漸恢復(fù)正常某患者飲酒后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐。膽結(jié)石膽石嵌頓膽道炎癥致Oddi括約肌痙攣膽道蛔蟲(chóng)

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過(guò)高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎胰管阻塞大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。酗酒和暴飲暴食病理改變急性水腫型可見(jiàn)胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等改變。急性壞死型可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查西咪替丁靜脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快?；颊?，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛向左腰部放射6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕伴有腹瀉．Oddi括約肌痙攣，加重病情。④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，3～5天后緩解十二指腸壺腹部出口梗阻主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎胰腺出血、壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血鈣、血糖的變化。生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量。2mmol/L（無(wú)糖尿病史）。十二指腸壺腹部出口梗阻GreyTurner（格雷特納）征和Cullen（卡倫）征奧曲肽持續(xù)靜脈滴注給藥。腹痛緩解后，可進(jìn)食少量低糖低Oddi括約肌痙攣，加重病情。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。A高鈣血癥B低鈣血癥C代謝酸中毒有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。健康史

重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú):急、慢性膽道疾病史胰、十二指腸病史酗酒和暴飲暴食腹部手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝疾病

身體狀況癥狀腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。疼痛特點(diǎn)位于中上腹；呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，向腰背部呈帶狀放射，進(jìn)食或飲酒加??；一般胃腸解痙藥物不能緩解；取彎腰抱膝位可減輕。惡心、嘔吐及腹脹

起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁。嘔吐后腹痛并不減輕。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。發(fā)熱多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天若體溫超過(guò)39℃持續(xù)不退，提示重癥胰腺炎繼發(fā)腹膜炎、胰腺膿腫或合并有膽道系統(tǒng)感染。低血壓和休克僅見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性？？中毒。

重癥急性胰腺炎可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。部分病人因嚴(yán)重低血鈣時(shí)而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。體征

輕癥急性胰腺炎體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無(wú)腹膜刺激征，可有腸鳴音減弱。重癥急性胰腺炎急性面容，痛苦表情；脈搏增快，呼吸急促，血壓下降；并發(fā)急性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)？？少數(shù)病人由于胰酶、壞死組織及出血沿腹膜后間隙滲到腹壁下致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱GreyTurner征，或出現(xiàn)臍周?chē)つw青紫，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛Oddi括約肌痙攣，加重病情。胃腸減壓時(shí)引流物的性質(zhì)和量。引起急性胰腺炎的病因較多胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療膽囊及膽道疾病。急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括重癥急性胰腺炎的搶救配合A血清淀粉酶測(cè)定B尿淀粉酶測(cè)定C血鈣測(cè)定胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲(chóng)鉆入胰管等急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合血清脂肪酶常在病后24~72h開(kāi)始升高，持續(xù)7~10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高。明顯脫水、代謝性酸中毒超過(guò)正常值3倍即可診斷本病其次是酗酒和暴飲暴食（最常見(jiàn)的誘因）檢查T(mén)38.常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。GreyTurner（格雷特納）征和Cullen（卡倫）征并發(fā)癥主要見(jiàn)于重癥急性胰腺炎。局部并發(fā)癥有胰腺膿腫、假性囊腫。全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心律失常與心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，

病死率極高。心理社會(huì)狀況痛苦呻吟、煩燥不安。緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。

輔助檢查血、尿淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶一般在起病后6~12h開(kāi)始升高，48h后開(kāi)始下降，持續(xù)3~5天。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~24h開(kāi)始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。

淀粉酶高，病情就重？？？急性胰腺炎？淀粉酶水平急性胰腺炎尿淀粉酶水平血清脂肪酶測(cè)定血清脂肪酶常在病后24~72h開(kāi)始升高，持續(xù)7~10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性也較高。早期診斷測(cè)定哪種酶？？？項(xiàng)目開(kāi)始上升時(shí)間持續(xù)時(shí)間開(kāi)始下降時(shí)間意義血淀粉酶起病后6--12小時(shí)3--5天起病后48小時(shí)超過(guò)正常值3倍即可診斷本病尿淀粉酶起病后12--14小時(shí)1--2周持續(xù)1--2周后逐漸恢復(fù)正常血清脂肪酶起病后24--72小時(shí)開(kāi)始上升7--10日對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值暫時(shí)性血糖升高，空腹血糖持續(xù)高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低其降低程度與臨床嚴(yán)重程度成正比，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。生化檢查：影像學(xué)檢查

腹部X線平片腹部B超CT檢查對(duì)鑒別水腫型和壞死型病變有重要意義。CT檢查水腫型胰腺炎胰腺腫大出血壞死型胰腺炎輕癥與重癥急性胰腺炎的鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，3～5天后緩解全腹痛惡心、嘔吐、腹脹常有，吐后腹痛不減輕劇烈，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻發(fā)熱中等度，持續(xù)3～5天持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或逐日升高水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水、代謝性堿中毒明顯脫水、代謝性酸中毒低血壓和休克少見(jiàn)常有，表現(xiàn)為煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀并發(fā)癥少見(jiàn)有局部（胰腺膿腫或假性囊腫）或全身并發(fā)癥（器官功能衰竭）體征上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血鈣顯著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史）。腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT檢查胰腺非特異性增大、增厚，胰周?chē)吘壊灰?guī)則胰周?chē)鷧^(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液治療要點(diǎn)

治療原則減輕腹痛；減少胰腺外分泌；防治并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎①減少胰腺外分泌采用禁食、胃腸減壓和藥物治療。常用藥物有抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿，H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑。②靜脈輸液補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。③減輕疼痛常用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者可用哌替啶。④抗感染常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類，與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。重癥急性胰腺炎

除上述治療外，還應(yīng)①糾正休克和水、電解質(zhì)平衡紊亂；②營(yíng)養(yǎng)支持；③減少胰腺分泌常用藥物有生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽等④抑制胰酶活性，僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶、加貝脂等；⑤防治各種并發(fā)癥?；颊撸行?，46歲，晚餐進(jìn)食后突然出現(xiàn)上腹中部劇烈刀割樣疼痛，向腰背部呈帶狀放射，繼而嘔出膽汁，體檢急性痛苦病容，全腹疼痛，腹肌緊張，體溫38.5℃。緊急處理措施中最重要的是A應(yīng)用抗生素B解痙止痛C胃腸減壓D降溫E觀察病情患者，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛向左腰部放射6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕伴有腹瀉．檢查T(mén)38.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶升高為正常的3倍。

病例護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題急性疼痛腹痛與胰腺及周?chē)M織炎癥有關(guān)。體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。恐懼與起病急、腹痛劇烈及缺乏疾病的防治知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等。重癥急性胰腺炎的搶救配合。D代謝性堿中毒E低鉀血癥有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。僅見(jiàn)于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。急性壞死型可見(jiàn)明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實(shí)質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，病程稍長(zhǎng)者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。血清淀粉酶升高為正常的3倍?；颊?，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛向左腰部放射6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕伴有腹瀉．安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂若體溫超過(guò)39℃持續(xù)不退，提示重癥胰腺炎繼發(fā)腹膜炎、胰腺膿腫或合并有膽道系統(tǒng)感染。并發(fā)急性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)？？上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛常有，吐后腹痛不減輕腹痛緩解后，可進(jìn)食少量低糖低嘔吐后腹痛并不減輕。急性疼痛腹痛與胰腺及周?chē)M織炎癥有關(guān)。重癥急性胰腺炎的搶救配合。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理重癥急性胰腺炎的搶救配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位:絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位。禁食、禁飲、胃腸減壓

:禁食1～3日；

禁食期間每日應(yīng)補(bǔ)液3000ml以上。

腹痛緩解后，可進(jìn)食少量低糖低脂流質(zhì)，逐漸恢復(fù)到正常飲食。病情觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量。腹部癥狀和體征的變化。胃腸減壓時(shí)引流物的性質(zhì)和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血鈣、血糖的變化。對(duì)癥護(hù)理腹痛禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。發(fā)熱物理降溫；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。用藥護(hù)理阿托品口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。西咪替丁靜脈給藥時(shí)速度不宜過(guò)快。奧曲肽持續(xù)靜脈滴注給藥。抑肽酶可產(chǎn)生抗體，有過(guò)敏的可能。加貝脂靜脈點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，勿將藥液注入血管外，對(duì)多種藥物有過(guò)敏史者及妊娠孕婦和兒童禁用。重癥急性胰腺炎的搶救配合

安置病人于重癥監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)備好搶救用物低血容量性休克的搶救配合？？急性呼吸窘迫綜合征的搶救配合健康指導(dǎo)

疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療膽囊及膽道疾病。生活指導(dǎo)避免暴飲暴食及刺激性食物；防止蛔蟲(chóng)感染；戒除酗酒習(xí)慣。A1型1.急性胰腺炎患者腹痛的特點(diǎn)不包括A腹痛劇烈而持久B常位于中上腹，并向腰背部呈帶狀放射C進(jìn)食后疼痛加重D易被解痙劑緩解E可陣發(fā)性加劇2.急性胰腺炎患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的類型不包括A高鈣血癥B低鈣血癥C代謝酸中毒D代謝性堿中毒E低鉀血癥3.提示急性胰腺炎患者重癥與預(yù)后不良的表現(xiàn)為A低鉀血癥B低鎂血癥C高血糖D代謝性堿中毒E低鈣血癥4.某患者飲酒后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐。體檢T38℃，輾轉(zhuǎn)不安，鞏膜輕度黃染，血淀粉酶512U，尿淀粉酶270U，入院后診斷為急性胰腺炎，該患者最常見(jiàn)的病因是A膽道疾病B胰管梗阻C酗酒D暴飲暴食E十二指腸憩室炎上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張和反跳痛嘔吐后腹痛并不減輕。起病后12--14小時(shí)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂A膽道疾病B胰管梗阻C酗酒急性面容，痛苦表情；常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。血尿淀粉酶升高、正?；蛲蝗幌陆?，血鈣顯著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.急性疼痛腹痛與胰腺及周?chē)M織炎癥有關(guān)。血清淀粉酶升高為正常的3倍。胰腺非特異性增大、增厚，胰周?chē)吘壊灰?guī)則內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝疾病知識(shí)指導(dǎo)積極治療膽囊及膽道疾病。緊張、焦慮，甚至感到有死亡的威脅。超過(guò)正常值3倍即可診斷本病超過(guò)正常值3倍即可診斷本病部分病人因嚴(yán)重低血鈣時(shí)而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。