失眠2012版《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀課稿

成人失眠的診斷與治療：重視心理行為和藥物的綜合干預(yù)----2012版《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀新指南的特點(diǎn)同時特別強(qiáng)調(diào)心理行為干預(yù)方法在失眠預(yù)防與治療中的重要性，突出臨床實(shí)用性和可操作性。由于相關(guān)藥物具體使用方法不當(dāng)常常是失眠治療失敗的眠治療方法，指南也進(jìn)行了具體推薦。失眠的診斷與評估方法失眠通常是一種癥狀，有時也成為一種疾病，可以是原發(fā)性的，也可以繼發(fā)于某些疾病。臨床上繼發(fā)性失眠十分常570%的患者甚至未向醫(yī)師提及失眠癥狀。此外，失眠患者常失眠的診斷與評估方法通常包括主觀評估方法（臨床癥估量表等）與客觀評估方法（體格檢查、多導(dǎo)睡眠圖等）睡眠量表評估是患者與臨床醫(yī)師對于睡眠問題進(jìn)行的主觀定精神心理問題與失眠的關(guān)系，明確是否存在主觀性失眠等，這些對于失眠的診斷、鑒別診斷和治療具有重要價值失眠的定義失眠通常是指患者對睡眠時間和（或睡眠質(zhì)量并影響日間社會功能有效睡眠時間不足：入睡困難（超過30min持困難、易醒（22）和早醒。睡眠質(zhì)量下降34乏或明顯減少，或由于頻繁覺醒而導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)斷裂（碎片，降低了睡眠質(zhì)量。白日有缺睡的表現(xiàn)：患者主訴至少下述一種與睡眠不持能力或記憶力減退；學(xué)習(xí)、工作和（或）是否存在由于睡眠只有當(dāng)存在睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量下降日間功能損害是臨床診斷失眠的必備條件之一。治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)本指南對治療方案進(jìn)行推薦，主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資，兼顧國內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床操作性，對于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法，參照其療效評估、風(fēng)險估計(jì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素，經(jīng)專家討論達(dá)成共識進(jìn)行、推薦。根據(jù)失眠治療臨床研究試驗(yàn)的質(zhì)量，專家4Ⅳ級最弱。失眠的心理行為治療（CBT-I）認(rèn)知行為治療的本質(zhì)是改變患者對于睡眠的錯誤或歪曲的認(rèn)知問題，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而睡眠衛(wèi)生教育主要糾正患者在睡眠認(rèn)知上的偏差，教育其消除失眠恐懼，不以睡眠時間多少作為評價睡眠質(zhì)量的惟一標(biāo)準(zhǔn)，不將刺激控制療法的基本目標(biāo)是恢復(fù)“床”作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，并且降低對于內(nèi)源性喚醒的刺激，使得患者容易入睡（I級推薦可獨(dú)立應(yīng)用于失眠的治療。睡眠限制療法主要用于慢性心理性睡眠問題，通過縮短臥床時間，增加患者對于睡眠的渴望，從而提高睡眠效率，然后根據(jù)睡眠效率延長或縮（II松弛療法能夠使得患者感知緊張的存在，并誘導(dǎo)其逐步放松，促使自主神經(jīng)活動朝向有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，降低其警覺性，逐漸誘導(dǎo)進(jìn)入睡眠狀態(tài)（I。失眠的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜催眠藥物臨床首選新型非苯二氮卓類藥物（non-BZDs，包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。急性失眠是使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的最佳指征，應(yīng)在驅(qū)亞急性失眠慢性失眠應(yīng)該進(jìn)行專門的神咨詢相關(guān)專家。但相關(guān)研究甚少，目前尚無成熟的間斷治療模式。目前基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)采取由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用藥物的“按需用藥”原則（II級推薦，即根據(jù)（1）預(yù)期睡眠（如白天遭遇到某種生活事件5~10min（2）根據(jù)夜間睡眠的需求：即于上床30min后仍不能5h（3）根據(jù)白天活動的需求：即當(dāng)天日白天安排有重要用。（二）褪黑素和褪黑素受體激動劑物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。機(jī)制：褪黑素是松果體分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，能通過特異受體介導(dǎo)發(fā)揮調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律和睡眠的作用。近年研發(fā)的褪黑素受體激動劑（雷美爾通、阿戈美拉汀）治療睡眠障阿戈美拉汀即是褪黑素1（MT1、褪黑素2（MT2）受體的激動劑，同時也是5-2c（5HT2c）受體的拮抗劑，所以同時具有抗抑郁和改善睡眠的作用。由于作用機(jī)制獨(dú)特，在改善睡眠質(zhì)量同時5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺-去甲腎上（SNRI5-80%的抑郁癥患者均不以作為不能耐受其他催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療，從目前臨床應(yīng)用的療效與安全性看，這類藥物具有較好的臨床應(yīng)用前景。（三）抗抑郁藥物失眠和抑郁障礙之間存在著關(guān)系。一方面，慢性失眠常常是心理應(yīng)激和的主要臨床癥狀之一；另一方面，慢性失眠可能成為部分情感性精神障礙的誘發(fā)因素。導(dǎo)致或伴發(fā)失眠的疾病可以見于心境障礙、焦慮障礙、軀體化障礙和進(jìn)食障礙，具體疾病包括抑郁癥、廣泛性焦慮、社交焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、腸激惹綜合征、纖維肌痛征、神經(jīng)性厭食癥或貪食癥等。這些疾病經(jīng)過抗抑郁1970三環(huán)類抗抑郁藥，如氯米帕明、阿米替林和多慮平等，具有鎮(zhèn)靜作用，曾用于治療繼發(fā)于抑郁的失眠，但此類藥物安全SSRIsSSRIs并沒有特異的催眠作用，但能夠通過治療抑郁和焦慮來改善失眠癥狀。反之，對SSRIs如帕羅西汀、曲唑酮、左洛復(fù)、米氮平和阿米替林等。機(jī)制：主要通過治療抑郁和焦慮來改善失眠癥5-羥色胺和（或）去甲腎上腺素而發(fā)揮作用，雖然在用藥早期可能導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)破碎和覺醒次數(shù)增加，但隨著治療時間的延長，這些問題會逐步消失。失眠的綜合治療應(yīng)用。藥物干預(yù)失眠的短期療效認(rèn)知行為治療（CBT-1）不僅具有短期療效，在隨訪觀察中CBT-1non-BZDs果。臨床推薦的組合治療方式（II推擠：首選CBT-1應(yīng)或褪黑素受體激動劑組合治療non-BZDsnon-BZDsCBT-1（II。肝郁化火證治法：疏肝瀉火，安神定志龍膽瀉肝湯加減：1010101210661212122020酸棗仁12竹茹6丹梔逍遙散加減痰熱內(nèi)擾證治法：清化痰熱，和中安神豁痰湯合黃連溫膽湯加減：半夏陳皮茯苓枳實(shí)黃連竹茹珍珠母心脾兩虛證治法:補(bǔ)益心脾，安神定志歸脾湯合養(yǎng)心湯加減:人參（黨參）粉木香治法：滋陰降火，交通心腎六味地黃丸合交泰丸或天王補(bǔ)心丹加減：熟地黃山茱萸山藥澤瀉茯苓牡丹皮黃連肉桂心膽氣虛證治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志安神定志丸合酸棗仁湯加減：人參茯苓甘草遠(yuǎn)志龍齒石菖蒲川芎知母瘀血內(nèi)停，神不安舍血府逐瘀湯加減歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠癥2010101010105g加減：心脾兩虛型加柏子仁10熟地黃15脾虛痰熱內(nèi)擾型加竹茹10黃連10陳皮5滌痰湯型失眠證。南宋嚴(yán)氏《濟(jì)生方》基本方：人參半夏膽南星陳皮枳實(shí)茯苓石菖蒲竹茹甘草生姜大棗加減：肝郁甚者加郁金柴胡白芍煩躁者加梔子醋豆豉痰多者加天竺黃痰阻竅閉者少佐豬牙皂、細(xì)辛以增強(qiáng)祛痰開竅熱甚者加黃連便秘者加生大黃亦可加酸棗仁、夜交藤之類增強(qiáng)養(yǎng)心安神之力或以黃連溫膽湯106g6g加減治療陰虛內(nèi)熱型用黃連阿膠湯治療基本方：黃芩10黃連10白芍15阿膠15（烊化分沖）雞1（沖服）10黃芪10血虛甚者加當(dāng)歸102010肝郁甚者加柴胡10白芍10肝陽上亢者加鉤藤15生龍骨30（先煎）生牡蠣30（先煎）大補(bǔ)元煎加減治療腎陰虛型不寐基本方：人參熟地黃枸杞子當(dāng)歸山茱萸山藥杜仲炙甘草生龍齒珍珠母琥珀粉麥冬茯苓遠(yuǎn)志加減：血瘀者加川芎心悸者加炒棗仁柏子仁耳鳴者加煅磁石金匱腎氣丸合交泰丸20206心悸自汗者加桂枝加龍骨牡蠣湯酸棗仁湯加減治療“虛勞虛煩不得眠”30~60g10~1512~2415~30甘草3~610151512兼見頭部刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀者，加桃仁、紅花各12當(dāng)歸15夜交藤30151030體胖大、脈細(xì)弱者，加黨參24152430151512伴心煩懊惱，胸脘痞悶、痰多、頭暈?zāi)垦?、苔黃膩，脈滑數(shù)者，加膽南星10，鮮竹瀝30柴胡疏肝散加減治療失眠癥治療：平肝解郁，活血安神柴胡15郁金15陳皮15赤白芍各15川芎15酸棗仁20合歡皮20茯神木15夜交藤20石菖蒲15生龍牡各20天王補(bǔ)心丹加減治療老年失眠癥3030121215151515151515159一貫煎加減生地黃20~40沙參15~20麥冬15~20枸杞子15~20當(dāng)歸6~10川楝子10~12酸棗仁12~15柏子仁12~15五味子10~15夜交藤10~15茯神10~15炙遠(yuǎn)志10~15朱砂1.5~3琥珀粉1.5~3補(bǔ)中益氣湯血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠121510991010181818301512交藤15黃連6肉桂3