外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全講義

外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全滕州中心人民醫(yī)院ICU6/12/20231.第一頁，共二十四頁。概述外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全是一嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)前已有輕度呼吸功能不全或開胸手術(shù)及上腹部手術(shù)后的患者，直接威脅著患者術(shù)后恢復(fù)和生存。充分估計(jì)到手術(shù)對病人打擊的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，做好充分的準(zhǔn)備，才能保障手術(shù)的平安，盡量防止術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生。6/12/20232.第二頁，共二十四頁。概述因此，術(shù)前正確評估患者呼吸功能，充分估計(jì)手術(shù)可能對呼吸功能帶來的不良影響以及術(shù)中，術(shù)后采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣矸乐购粑δ軠p退，對提高患者手術(shù)后生存率是十分重要的．一般手術(shù)后呼吸功能喊退，可在手術(shù)后立即發(fā)生．在1-2天內(nèi)最嚴(yán)重，積極治療后數(shù)日可恢復(fù)。6/12/20233.第三頁，共二十四頁。手術(shù)后呼吸功能減退的原因通氣量減少：引起通氣量減少的因素為：1肌松劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運(yùn)動．2胸腹部手術(shù)后刀口疼痛，限制病人吸氣量。6/12/20234.第四頁，共二十四頁。手術(shù)后呼吸功能減退的原因3胸帶和腹帶的影響，限制呼吸運(yùn)動幅度度。4肺葉切除直接減少肺的氣體交換面積。5腦和脊髓手術(shù)直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運(yùn)動神經(jīng)而引起通氣量缺乏。6/12/20235.第五頁，共二十四頁。術(shù)后肺不張=術(shù)后肺不張引起局灶性肺不張常見的原因有：1由于麻醉劑和肌松劑的影響，抑制了病人的咳嗽反射和咳嗽力度，或者由于手術(shù)創(chuàng)口的疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物潴留氣道，堵塞小支氣管，造成局部肺不張。2胸廓手術(shù)后，限制了肺泡膨脹．6/12/20236.第六頁，共二十四頁。術(shù)后肺不張3腹部手術(shù)后，腸麻痹造成膈肌上移，壓迫肺底部，造成肺不張。4有的病人上腹部手術(shù)后，可發(fā)生原因不明彌散性小氣道閉陷，出現(xiàn)粟粒狀肺不張．這種肺不張?jiān)赬線胸片上沒有任何表現(xiàn)，但可使肺內(nèi)分流明顯增多．6/12/20237.第七頁，共二十四頁。肺水腫的發(fā)生

肺水腫：手術(shù)造成心臟功能衰竭，引起心源性肺水腫，尤其是術(shù)前心功能不良者。此外，術(shù)中短時間內(nèi)大量輸血、輸液也可促發(fā)急性肺水腫和心力衰竭。嚴(yán)重顱腦外傷病人或急性顱內(nèi)壓升高病人可引起反射性神經(jīng)源性肺水腫。6/12/20238.第八頁，共二十四頁。ARDS常發(fā)生于出血壞死性胰腺炎、休克、體外循環(huán)手術(shù)后。肺部感染

術(shù)前長期吸煙、慢性阻塞性肺疾患、氣管插管、氣道分泌物排除不暢、機(jī)體抵抗力下降以及胃內(nèi)容物誤吸入肺，都是引發(fā)術(shù)后肺部感染的因素．據(jù)報道，術(shù)后發(fā)生單純呼吸衰竭的平均死亡率為17%，而合并肺部感染者可高達(dá)60%。

6/12/20239.第九頁，共二十四頁。手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全的預(yù)防

術(shù)前的預(yù)防措施：1對于擬行開胸手術(shù)或上腹手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的肺功能測定，特別是那些術(shù)前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能減退的性質(zhì)、程度，以便有針對性地預(yù)防。2充分估計(jì)手術(shù)對患者呼吸功能可能帶來的不利影響，權(quán)衡利弊，選擇對呼吸影響較小的手術(shù)方式和麻醉方法．3患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，除急性手術(shù)外，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科治療，改善肺功能狀況．

6/12/202310.第十頁，共二十四頁。=

術(shù)前的預(yù)防措施：4有吸煙習(xí)慣的患者術(shù)前2周應(yīng)禁煙，并進(jìn)行深呼吸和咳痰鍛煉．5經(jīng)常發(fā)作哮喘的患者，術(shù)前給于地塞米松和解痙藥，可以減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣的程度。待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)。6對阻塞性肺功能不全患者，術(shù)前應(yīng)用氨茶堿或其他支氣管舒張藥，以擴(kuò)張支氣管，增加肺活量。

6/12/202311.第十一頁，共二十四頁。=術(shù)中的預(yù)防措施1麻醉中，盡顯少用對呼吸有抑制作用的藥物和麻醉方法。2術(shù)中盡量防止大出血、休克的發(fā)生。保持足夠的灌注壓十分重要。3盡量減少對肺部組織的損傷和牽扯。6/12/202312.第十二頁，共二十四頁。=術(shù)后的預(yù)防措施：1保持呼吸道通暢，防止誤吸。注意術(shù)后嘔問題。2合理吸氧。根據(jù)病人情況，決定給予何種方式的氧療。3患者清醒后，如情況允許應(yīng)經(jīng)常變換體位，鼓勵其自行排痰。4定時進(jìn)行血?dú)鈾z查，尤其是對于術(shù)前肺功能不良或者術(shù)中對呼吸干擾較大的病人．

6/12/202313.第十三頁，共二十四頁。術(shù)后的預(yù)防措施6機(jī)械輔助呼吸時的吸入氧濃度應(yīng)小于40％，以免造成氧中毒．7適當(dāng)?shù)販鼗?、濕化吸入氣體，及時消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不張．8術(shù)后嚴(yán)重腹脹者．應(yīng)行胃腸減壓，以降低吸氣阻力。9對于有肺大泡或既往有自發(fā)性氣胸發(fā)作的病人，機(jī)械通氣壓力不能過高，必要時可試用HFJV〔高頻噴射通氣〕或HFOV〔高頻振蕩通氣〕來增加氣體交換量。6/12/202314.第十四頁，共二十四頁。術(shù)后的預(yù)防措施10對于有氣道燒傷的病人，初期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開，局部應(yīng)用激素、麻黃索、抗生素等：后期的皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水反復(fù)沖冼氣道，同時用HMV或HFO來保證氣體交換。11對于口、頜、面、咽，喉部大手術(shù)后的病人，為了防止?jié)B出物誤吸，應(yīng)早期行氣管切開，并套囊注氣，封閉氣道。

6/12/202315.第十五頁，共二十四頁。術(shù)后的預(yù)防措施12對于巨大頸部腫物的病人，術(shù)后應(yīng)注意氣管軟化塌陷的發(fā)生，必要時建立人工氣道，以保證平安．13加強(qiáng)手術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的供給，增加病人的抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。6/12/202316.第十六頁，共二十四頁。術(shù)后呼吸功能不全的呼吸機(jī)治療=術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全治療的主要手段是機(jī)械通氣。使用機(jī)械通氣的指征為：1呼吸頻率過快(>35-40次／min)或過慢(<5-8次／min)：2動脈血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者。

6/12/202317.第十七頁，共二十四頁。使用機(jī)械通氣的指征為3患者術(shù)后發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，血氧分壓下降較快而對氧療反響不佳，應(yīng)高度疑心ARDS的發(fā)生，應(yīng)及時輔以機(jī)械通氣及PEEP治療，不必等候典型的肺水腫病癥和X線片上彌漫性浸潤性陰影的出現(xiàn)，以免延誤搶救時機(jī)．6/12/202318.第十八頁，共二十四頁。=通氣方式選擇和本卷須知1對于開胸于術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起呼吸運(yùn)動障礙的病人，可以采用較小TV和較快頻率的通氣方式，但應(yīng)給予3-5cmH20的PEEP／CPAP來預(yù)防肺不張。注意適度鎮(zhèn)痛。6/12/202319.第十九頁，共二十四頁。=通氣方式選擇和本卷須知2對于術(shù)后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引起的呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)缺乏，可以給予SIMV、MMV、CSV或PSV輔助呼吸，并可加用適量的呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮(zhèn)靜藥中樞抑制；用新斯的明等拮抗非去極化肌松劑的殘留作用等)。6/12/202320.第二十頁，共二十四頁。通氣方式選擇和本卷須知3對于肺和氣道手術(shù)后病人，應(yīng)防止使用過多的正壓通氣和嘆息，以免因肺內(nèi)壓過高而引起手術(shù)縫合口破裂。4對于腦干或頸胸段脊髓手術(shù)引起的中樞性呼吸功能不全，應(yīng)保存氣管插管行機(jī)械輔助通氣。假設(shè)估計(jì)短時間內(nèi)不能有效恢復(fù)的病例，應(yīng)行氣管切開。

6/12/202321.第二十一頁，共二十四頁。通氣方式選擇和本卷須知5假設(shè)發(fā)生ARDS，應(yīng)積極治療。治療原那么：鎮(zhèn)靜、低潮氣、高頻率、高呼氣末正壓，允許性高碳酸血癥。PEEP的選擇，5-10-15-20cmH2O。該上的當(dāng)機(jī)立斷，毫不遲疑。而且采用降階梯的方法，國內(nèi)的PEEP往往給得過低。另外，還可以采用俯臥位通氣以及定時給予一定的高壓力，所謂肺復(fù)張手法，以解除因長時間低潮氣通氣帶來的廢用性肺不張。6/12/202322.第二十二頁，共二十四頁。謝謝！6/12/202323.第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容總結(jié)外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全。滕州中心人民醫(yī)院ICU。5腦和