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文檔簡介
上消化道出血一、定義:消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血,美國胃腸病學(xué)會主張將上、下消化道重新劃分為上、中、下消化道。屈氏韌帶以近的消化道出血稱上消化道出血,屈氏韌帶至回盲部出血為中消化道出血,回盲部以遠的消化道出血稱下消化道出血。
人體消化道包括:
--口腔、咽、食管、胃、小腸(包括十二指腸、空腸、回腸)和大腸(包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸)。把消化道分為上消化道(屈氏韌帶以上的消化道)中消化道(屈氏韌帶以下的十二指腸、空腸和回腸)下消化道(結(jié)腸和直腸)二、病因:消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌是最常見的病因。其他病因:①食管疾??;②胃十二指腸疾病;③膽道出血;④胰腺疾病累及十二指腸;⑤全身性疾?。篴血管性疾病,b血液病,c其他(尿毒癥,流行性出血熱,)GUDU三、臨床表現(xiàn):取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)、與患者的年齡及循環(huán)功能的代償有關(guān)。嘔血與黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血與血象變化、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥。四、判斷出血部位及病因:1.病史與體檢2.內(nèi)鏡3.影像學(xué)4.手術(shù)探查五、預(yù)后估計:下列情況死亡率較高:①高齡患者,>65歲;②合并嚴重疾病,如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等;③本次出血量或短期內(nèi)反復(fù)出血;④食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭;⑤消化性潰瘍ForrestⅠa型(噴射樣出血)。加強監(jiān)護和積極治療。六、治療:(一)一般急救措施臥位,保持呼吸道暢通,避免嘔血時吸入引起窒息,活動性出血期間禁食,嚴密監(jiān)測生命體征,觀察病情。(二)積極補充血容量輸血指征:①收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;②心率增快(>120次/分);③血紅蛋白<70g/L或血細胞比容25%。(三)止血措施1.食管胃底靜脈曲張出血(1)藥物:血管活性藥物如生長抑素(SS)及其衍生物(奧曲肽)、特利加壓素、垂體加壓素,減少門靜脈血流量,降低門靜脈,從而止血。a生長抑素(SS)及其衍生物可選擇性地直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴血管物質(zhì)分泌與釋放,間接地阻斷內(nèi)臟血管擴張,減少門靜脈血流量,同時減少肝動脈血流量,降低肝內(nèi)血管阻力。并可增加下食管括約肌壓力,使食管下段靜脈叢收縮,降低曲張靜脈血流量。此外,SS還具有抑制胃酸分泌,減少胃酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白,降低早期再出血的危險性。SS半衰期2-3min,臨床應(yīng)用時首劑250ug靜脈推注,再以250ug/h靜脈滴注。因半衰期短,滴注過程中不能中斷,若中斷超過5分鐘,應(yīng)重新注射首劑。奧曲肽為SS類似物,半衰期90min,較長,可供皮下、肌肉或靜脈給藥。首次100ug靜脈推注,繼以25-50ug/h靜脈滴注維持。主要不良反應(yīng)有:皮膚過敏反應(yīng)、暫時性脫發(fā)、心動過緩、腹瀉等。長期應(yīng)用可能引起膽結(jié)石形成。b.血管加壓素其副反應(yīng)有高血壓、腦血管意外、心律失常、冠脈血流減少和缺血性腹痛。用法為0.2-0.4U/min,靜脈連續(xù)滴注,最高可加至0.8U/min(應(yīng)用不超過24h);出血控制后每12h減少0.1U/min,一般維持5d,以預(yù)防早期再出血。減量后再出血可重復(fù)應(yīng)用。硝酸甘油可擴張門靜脈,減少血管加壓所致的全身血管阻力增加,心排血量降低等副反應(yīng),可在用藥同時給予硝酸甘油0.2ug/(min.kg)靜脈滴注。(2)內(nèi)鏡治療硬化劑治療、套扎治療、組織粘合劑治療(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)(4)氣囊壓迫止血2.非靜脈曲張出血(1)局部藥物治療:去甲腎上腺素可使胃黏膜血管收縮,低溫利于胃粘膜病灶止血,胃壁于20℃時血流量可減少50%,10-14℃時胃蛋白酶受抑制,纖維蛋白溶解酶活力下降,因此,可用4℃80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水100mL分次口服或經(jīng)胃管注入,30-60min1次,重復(fù)3-4次無效者則停用。凝血酶通過使血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,加速血液凝固而達到局部止血作用。(2)抑制胃酸分泌:在各種病因所致的上消化道出血中,胃酸起著非常重要的作用,抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)pH值,有利于止血治療,因血小板的凝聚在pH>6.0時發(fā)揮作用,pH<5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制壁細胞H-K-ATP酶的活性,而發(fā)揮強烈抑制胃酸分泌的作用,是上消化道出血特別是非靜脈曲張治療的首選藥物,一般用奧美拉唑80mg首劑推注,可使胃內(nèi)pH迅速達到6.0以上,再以8mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注。非嚴重出血者,可采用40mg,每12h1次靜脈滴注。H2RA療效不如質(zhì)子泵抑制劑,因此,主要用于無條件使用質(zhì)子泵抑制劑或預(yù)防出血。(3)內(nèi)鏡治療:消化性潰瘍出血約80%可自行止血,急診內(nèi)鏡觀察到出血灶的Forrest分型。內(nèi)鏡止血方法包括藥物噴灑、注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固、熱探頭、微波、激光等)、止血夾治療(嚴重出血患者內(nèi)鏡止血后應(yīng)禁食24h,內(nèi)鏡
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