血尿蛋白尿鑒別定稿

血尿蛋白尿鑒別定稿第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)容血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別血尿、蛋白尿腎小球疾病的診斷與鑒別第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血尿的診斷思路確定是否是真性血尿判斷出血部位確定病變性質(zhì)第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四顏色正常時：無色澄清淡黃色琥珀色病理情況：近于無色：尿液稀釋、尿崩癥深黃色：膽紅素尿（濃茶樣尿）藥物、食物醬油色：血紅蛋白尿(酸性)→ARF乳白色：乳糜尿、膿細胞尿紅色：

血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿藥物(聯(lián)苯胺試驗）第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四試紙法檢測：潛血原理：試紙法

Hb有類過氧化物酶作用

催化分解過氧化物鄰聯(lián)甲苯胺氧化變色

第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四

假陽性假陰性血紅蛋白尿

肌紅蛋白尿

尿中強氧化劑

脫水

還原劑

尿pH降低試紙預(yù)先暴露

在空氣中試紙法的局限性：第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血尿的定義尿沉渣

Addis計數(shù)，12h紅細胞超過50萬

每高倍視野（HP）超過3個紅細胞第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四尿檢陽性是血尿嗎？

第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四確定是否是真性血尿標(biāo)本的可靠性污染

月經(jīng)、子宮、陰道出血鑒別

容器、化驗?zāi)驑?biāo)本收集的注意

晨尿

清潔中段尿

避免生殖道的污染

1小時內(nèi)送檢冰箱

第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血尿的診斷步驟確定是否是真性血尿判斷出血部位確定病變性質(zhì)第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四判斷出血的部位（1）按照血尿和排尿先后的關(guān)系進行分析（通常根據(jù)尿三杯試驗來判斷）：

初血尿：尿道病變

終末血尿：膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道病變

全程血尿：上尿道或膀胱第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四判斷出血的部位（2）相差顯微鏡檢查紅細胞形態(tài)：均一性不均一性第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四腎單位血尿穿過病變腎小球基底膜時受損通過腎小管時受到管腔內(nèi):

滲透壓、PH值、代謝物質(zhì)(脂肪酸/溶血卵磷脂及膽酸）)大小、形狀改變+同時合并紅細胞管型=腎單位來源

例外:腎創(chuàng)傷、活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死、

劇烈運動也可有紅細胞管型第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四判斷出血的部位（3）微粒容積自動分析儀10501001502001050100150200105010015020010501001502001050100150200血紅細胞容積分布曲線非腎小球源性血尿腎小球源性血尿腎小球源性血尿混合性血尿第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四血尿的診斷步驟確定是否是真性血尿判斷出血部位確定病變性質(zhì)第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四確定病變性質(zhì)（1）血尿的病因

泌尿生殖系統(tǒng)疾病全身性疾病尿路鄰近器官疾病其他原因2%98%第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四1.腎單位來源(內(nèi)科性):

原發(fā)、繼發(fā)、家族性2.非腎單位來源(外科性):

腫瘤、外傷、結(jié)石、畸形、血管等泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)科性血尿查什麼?第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)科性血尿蛋白定量管型腎功能腎活檢細菌學(xué)檢查第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四外科性血尿查什麼?第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四外科性血尿1.尿脫落細胞2.影像學(xué):腹部平片超聲波檢查

CT/MRI3.介入檢查:膀胱鏡檢查

靜脈腎盂造影(排泄性尿路造影)

逆行尿路造影

腎動脈及腎靜脈造影4.鈣負荷實驗:尿鈣>4mg/kg.24h,尿鈣/肌酐>0.21第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四胡桃夾子現(xiàn)象腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈致左腎回流障礙，淤血；從而引起血尿多發(fā)生于兒童，成年后腸系膜上動脈壓迫解除癥狀消失腸系膜上動脈左腎靜脈第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)容血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別血尿、蛋白尿腎小球疾病的診斷與鑒別第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四正常尿蛋白<150mg/24h組成:60%濾過血漿蛋白

40%白蛋白,

15%免疫蛋白

5%其他血漿蛋白

40%Tamm-Horsfall蛋白第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四失去大小選擇性屏障理論上GBM濾過孔孔徑加大，長度縮短單位面積GBM上孔密度增加以上兩項均有失去電荷選擇性屏障GBM失去帶陰電荷的分子(糖蛋白分解增加/合成減少)帶陽電荷的分子中陰電荷以上兩項均有蛋白尿的機理第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四腎小球濾過屏障腎小球濾過膜：內(nèi)皮細胞基底膜上皮細胞

系膜組織多種生理功能：參與免疫及腎小球炎癥反應(yīng)病理情況下致腎小球硬化第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四蛋白尿的分類和特點腎小球性蛋白尿

腎小球濾過屏障損害

〉2.0g/24h

大、中、小分子腎小管性蛋白尿

腎小管對正常濾過蛋白的重吸收障礙

<2.0g/24h，小分子溢出性蛋白尿

血漿中某種蛋白質(zhì)濃度過高，經(jīng)正?；虍惓ＤI小球濾出分泌性蛋白尿

遠端小管分泌：Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿診斷方法及第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四診斷思路是否蛋白尿？尿常規(guī)持續(xù)性？一過性：

多見于少量蛋白尿（traceto2+protein）定量：24小時尿蛋白定量2g定性：SDS定位？第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四內(nèi)容血尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別血尿、蛋白尿的診斷與鑒別診斷第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四診斷層次1.血尿、蛋白尿臨床診斷2.腎功能3.病因:繼發(fā)腎病?原發(fā)腎病4.病理5.并發(fā)癥第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四診斷方法及程序病史體格檢查實驗室檢查特殊檢查隨訪第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四排除假性血尿血凝塊

血尿中混血凝塊常提示非腎小球疾患出血血尿與全身疾病及呼吸道感染的時間關(guān)系PSGN：感染后10－14天出現(xiàn)血尿IgAN：幾乎同時發(fā)生，一般不超過3天。家族史:耳聾、血尿、腎衰血尿伴隨癥狀腎絞痛尿路刺激癥水腫、高血壓及全身其他癥狀等病史血尿第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四Onsetwhenbeganwithconditionsidentifiedaroundtheinitialpresentation,i.e.,drugingestionrecordofpreviousurinalysesprecipitation/palliation

identificationoftriggeringagentsinfectious,drugs,foods,chemicals,vaccinationshelpstoidentifyacquiredformsoftubulointerstitialproteinuria蛋白尿問診第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四quality

associatedwithhematuriaseverity：

pathologicifassociatedwithhematuriaorNephroticSyndrome

likelytobeaprimaryGNunlikelytobebenignetiologyorsecondaryGN

timingacutevsacute-on-chronicintermittentvspersistentdurationofproteinuria第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四associatedsymptoms

pastmedicalhistory

functionalinquirySpecificEntities

helpstodifferentiateacuteGNfromchronicGN

identifyoverloadproteinuriacauses第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四1.HistoryofPresentingIllnessattheendofthehistory,oneshouldbeabletodiscern:

1.benignvspathologicproteinuria(ifpathologicthen)2.glomerularvstubulointerstitialproteinuria(ifglomerularthen)3.hereditaryvsnon-hereditary(ifnon-hereditarythen)4.acuteGNvschronicGN(ifchronicthen)5.primaryGNvssecondaryGN

6.nephroticvsnon-nephroticproteinuria

7.proteinuriawithorwithouthematuriauria第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四病史功能性病理性腎小球性

腎小管、間質(zhì)性

溢出性

分泌性隱匿性腎炎綜合征急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征腎病綜合征第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四2.FamilyHistoryhelpstodifferentiatehereditaryfromnon-hereditary:1.Proteinuriafamilymembersmusthavehadpreviousurinalysistoascertainthis

2.RenalDiseasePolycysticKidneyDiseaseNephroticSyndrome,FanconiDiseaserenaldialysiskidneytransplantation3.Others：hearing/ocularimpairment(AlportSyndrome)第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PE?Lab?Moreinformation……第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四3PhysicalExamination1.Vitalshypertension,fever

2.O/E

edema,skinpalenessorjaundice,rashes

externalgenitalia（外生殖器）

jointsforsignsofarthritis-red,warm,orswollen

abdomen:massesortenderness.

CVAtenderness

enlargedkidneys.

lengthandweightandplotongrowthchart.第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四GlomerularProteinuriapresentsin1of3ways:1.IsolatedProteinuria2.Proteinuria+Hematuria3.NephroticSyndromeedema,hypoalbuminemia,hyperlipidemia第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四進一步檢查1.血尿、蛋白尿2.腎功能3.病因:繼發(fā)腎病?原發(fā)腎病4.病理:腎活檢5.并發(fā)癥第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四病因診斷繼發(fā):感染相關(guān)

免疫相關(guān)

腫瘤相關(guān)/淀粉樣變/MM

代謝性病原發(fā)性腎病第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四病理診斷腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥穿刺方法常見的病理類型常見的病理改變第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四隨 訪無癥狀血尿患者每半年一次尿液分析和細胞學(xué)檢查每兩年一次膀胱鏡和靜脈腎盂造影若血尿反復(fù)發(fā)作，隨訪期至少3年

第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CASE1Afouryear-oldAfricanAmericanmaleisbroughttoyourofficeafterhisparentsnoticedthathisurineappeareddarkbrownorcoke

（焦碳）colored.

第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四ImportantquestionstoaskinyourHistory1HastherebeenanysignsofaUTIsuchasdysuriaandfrequency?Anysuprapubicpain?

HastherebeenanyrecentURIsymptomsorsorethroat?

Hastherebeenanytypeofskinrashesorsores?

Anyabdominalpainorcolickypain?

Arethestoolslooseorbloody?

第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四ImportantquestionstoaskinyourHistory25.Hastherebeenanyrecenttrauma?

6.Hastherebeenanyjointpainsorswellings?

7.Isthereanyhistoryofsicklecelldiseaseortrait?8.Isthereanyfamilyhistoryofrenaldisease,

transplants,ordialysis?9.Isthereafamilyhistoryofhearingdeficits?

10.Whatmedicationsdoesthechildtake?

第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四Accordingtotheparents,thechildwastreatedwithBacitracin（桿菌肽）

2weeksagoforimpetigo（膿皰病

）onthelegsandarms?

第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四PhysicalExaminationFindingsandAssociatedCausesofHematuria

PhysicalexaminationfindingCauseofhematuria

General(systemic)examinationSeveredehydrationPeripheraledema,Cardiovascularsystem

MyocardialinfarctionAtrialfibrillationHypertensionAbdomenBruitGenitourinarysystem

EnlargedprostatePhimosis（包莖）Meatalstenosis（尿道狹窄）RenalveinthrombosisNephroticsyndromevasculitisRenalarteryembolusorthrombusRenalarteryembolusorthrombusGlomerulosclerosiswithorwithout

proteinuriaArteriovenous

fistulaUrinarytractinfectionUrinarytractinfectionUrinarytractinfection第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四Thepatientsexaminationwasnormalexceptforabloodpressureof125/90andsomemildperiorbitaledema.

第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四擬診：最可能？

其次？第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四擬診：可能poststreptococcalacuteglomerularnephritis(PSAGN)（急性鏈球菌感染后腎炎）

secondarytoanephrogenicstrainofstreptococcuspyogenes（causingimpetigo2weeksago）

第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四進一步檢查證實？第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四進一步檢查證實ASOanti-DNAseBtitersBUNandCreatininecomplementlevels.第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四治療-有助于診斷Thechildshouldbemonitoredcloselypayingattention：

bloodpressure,dailyweights,urineoutputandpoinput.第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四預(yù)期結(jié)果Theredbloodurine：

C3complement

：預(yù)后：第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四預(yù)期結(jié)果TheurinemaycontinuetocontainredbloodcellsformanymonthstheC3complementusuallyreturnstonormallevelsin6-8weeks.MostofthePSAGNpatientsrecovercompletely第七十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CommoncausesofhematuriainchildrenUrinarytractinfection.Diagnosedbysymptomsofburningandfrequencyandapositiveurinecultureonaproperlycollectedspecimen

Familialbenignhematuria-usuallyasymptomaticandmayhaveminimalproteinuria.Attimesthehematuriamaybegross.

Hypercalcuria-usuallyasymptomaticandmaybemicroscopicorgrosshematuria.DoaspoturineandmeasuretheCa/Creatinineratio.Agerelated.19mo.-6yearsis0.42(95%)

Transient-noetiologyestablished.

HSP-hematuriamayprecedetherash

第七十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四CommonCausesofGrossHematuriaLocalirritationortraumatotheperinealarea

Reanltraumasecondarytobluntabdominaltraumaoraccident

UTIs

第七十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期四如果1Ifthepatientisasympotmatic