析模式及處方調(diào)整課件

腹膜透析方式

及處方的制定與調(diào)整劉向東新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生部腹透示范中心培育單位什么是腹膜透析

腹膜透析方式的種類間歇性腹膜透析(IPD)（IntermittentPeritonealDialysis）持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD）（ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD）（ContinuousCyclicPeritonealDialysis)夜間間歇式腹膜透析（NocturnalIntermittentPeritonealDialysis，NIPD）潮式腹膜透析(TPD）（TidalPeritonealDialysis)

腹膜透析方式的種類間歇式腹膜透析（IPD)定義：標(biāo)準(zhǔn)的IPD是指每次腹腔內(nèi)灌入1-2L透析液，腹內(nèi)停留30-40min，每日透析8-10h，每周4-5個(gè)透析日。透析間歇期，腹腔內(nèi)不留腹透液特點(diǎn)：1、透析時(shí)間短，殘腎功能進(jìn)行性喪失時(shí)，易出現(xiàn)透析不充分2、腹透液留腹時(shí)間短，鈉的清除較差，易導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留腹膜透析方式的種類持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）定義：每次使用透析液1.5-2L，白天腹透液腹腔留置4-6h，晚上留置10-12h?；颊邇H在更換透析液時(shí)不能自由活動(dòng)，其他時(shí)間可自由活動(dòng)，24h內(nèi)患者腹腔內(nèi)都留有腹透液，持續(xù)進(jìn)行溶質(zhì)交換AMPMI____I____I____I____________Example:4exchanges/day持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）特點(diǎn)：可以調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾需要透析劑量個(gè)體化對(duì)各種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD

符合生理要求，對(duì)心血管影響小，血壓平穩(wěn)各生化指標(biāo)穩(wěn)定下降腹膜透析方式的種類持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD)定義：夜間入睡前與腹膜透析機(jī)連接，引流干凈腹腔內(nèi)透析液后進(jìn)行透析液交換，每次使用2-3L透析液，留腹2.5-3h，末袋透析液灌入腹腔后關(guān)閉透析機(jī)，并與透析機(jī)分離。白天透析液留腹14-16h，日間可自由活動(dòng)，夜間在與腹透機(jī)連接特點(diǎn)：感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便機(jī)器操作價(jià)格昂貴日間自由活動(dòng)AM PMI_____________I_I_I_I_I腹膜透析方式的種類夜間間歇式腹膜透析（NIPD)定義：夜間進(jìn)行的一種IPD腹透模式，每次灌入1-2L，每次1-2h，整個(gè)治療過程持續(xù)8-12h，每周透析7天，透析液量及透析周期均根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定特點(diǎn)：透析時(shí)間短，對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除較差A(yù)MPM__________IIIIII

腹膜透析方式的種類潮式腹膜透析（TPD)定義：透析開始向腹內(nèi)灌入3L腹透液，然后每20min放出與灌入1.5L液體，共10h，然后再保持干腹至次日再次行TPD。通常白天進(jìn)行。如夜間進(jìn)行，稱為NTPD特點(diǎn)：需大量透析液腹膜始終與大部分透析液接觸，透析充分保持較多超濾量透析處方的制定與調(diào)整腹膜透析處方的制定需個(gè)體化透析處方制定的必備因素包括：透析模式、透析液的濃度、每次交換量、交換次數(shù)、留腹時(shí)間及24小時(shí)透析液總量透析液的濃度1.5%腹透液2.5%腹透液4.25%腹透液盡量減少高滲腹透液的使用，以免導(dǎo)致腹膜纖維化透析處方的制定與調(diào)整初始透析處方的制定依據(jù)臨床狀態(tài)透析方式透析液葡萄糖濃度體表面積總透析劑量殘余腎功能提供參考的初始透析劑量初始透析處方的制定透析模式選擇CAPD：腹透長(zhǎng)期維持治療IPD：有殘余腎功能新入腹膜透析患者，術(shù)后早期小劑量IPD規(guī)律CAPD患者，腰背痛明顯不能耐受者并發(fā)腹疝或?qū)Ч苤車┮杭毙阅I衰竭及某些藥物中毒

透析模式選擇

APD：需日間正常生活

全自動(dòng)治療的患者不能耐受過高的腹腔內(nèi)壓力者少年兒童腹膜透析患者常規(guī)CAPD無法獲得充分超濾和溶質(zhì)清除率初始透析處方的制定CCPD需他人幫助的腹透患者需白天工作者因操作不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腹膜炎的CAPD患者低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，進(jìn)行CAPD不能達(dá)到充分透析的患者可考慮改做CCPDNIPD行CAPD伴有腹內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腰背痛、疝氣腹膜透析管周滲漏腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者初始透析處方的制定殘余腎功能提供參考的初始透析劑量腎小球?yàn)V過率＞2ml/min:CAPD:2.0L×2-4次/天CCPD：2.0L×4次（8-10h/夜間）＋0-2.0/日間腎小球?yàn)V過率≤2ml/min:CAPD:2.0L×3-5次/天CCPD：2.0L×4次（8-10h/夜間）＋2.0L×1-2/日間2L/hvs3L/hvs4L/h以2L/h為例每次交換0.5升，15分鐘一次灌入 5分鐘留腹 5分鐘排出 5分鐘 腹膜透析的入液量如何確立以2L/h為例每次1升，30分鐘交換一次灌入 10分鐘留腹 10分鐘排出 10分鐘通常CAPD每次入液量為2LIPD每次入液量0.5L-1000L透析劑量的確立透析劑量過大—并不一定增加透析效能，反而會(huì)因透析容量上升引起RFF的減少，最終導(dǎo)致透析效能的下降

—超濾量過多，引起蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增加透析劑量不足—難以清除足夠的體內(nèi)的代謝產(chǎn)物因此，每位患者透析劑量均應(yīng)個(gè)體化透析劑量的確立3×2L5×2L4×2L透析劑量的確立PV/BSA=5.6-0.24×RRFPV(L/d)=(0.56-0.24×RRF)×BSA以此公式推斷透析劑量，既能充分發(fā)揮RRF的作用，絕大多數(shù)患者能保持較好的透析效能，并對(duì)RRF起到保護(hù)作用↓余雨生等，中華內(nèi)科雜志1998腹膜透析中滲透梯度的變化UFVol

osmoticequilibriumnetreabsorptionTimehour不同濃度的腹透液超濾情況1600180020002200240026002800100200300400500600700TimeinMinutesDrainedvolume,ml4.25%Dextrose2.5%Dextrose1.5%Dextrose840APDNightDwell(2hrs)CAPDDayDwell(4hrs)CAPDLongDwell(8hrs)APDLongDwell(14h)1.5%2.5%4.25%PET試驗(yàn)評(píng)估腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特征評(píng)估腹膜腔對(duì)溶質(zhì)清除和水的超濾

Plasma

D

Dialysate

PPeritonealCavityPlasmaUreaBloodVesselDialysateUrea

D/PUrea

DialysateUrea=24mmol/LPlasmaUrea=24mmol/L

24/24

=1

or

100%clearance

D/PUreaDialysateUrea=12mmol/LPlasmaUrea=24mmol/L

12/24

=0.5 or50%clearance

D/PCreatinine

Dialysate

Creatinine=750umol/LPlasmaCreatinine=1000umol/L

750/1000=0.75or75%clearance

D/PCreatinine

Dialysate

Creatinine=490umol/LPlasmaCreatinine=1000umol/L

490/1000

=0.49or49%clearance

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的葡萄糖濃度

試驗(yàn)開始時(shí)葡萄糖濃度

Dt

DO

PET試驗(yàn)0500100015002000250030003500mlLowLAveHAveRapid00.20.40.60.811.201234D/P腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型低轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖緩慢吸收保持濃度梯度液體轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖快速吸收濃度梯度的喪失液體轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型LowLowAverageHighAverageRapiddwelltimetoenhancesoluteremovaldwelltimetomaintaingradientforwaterremovalCAPDCCPD/NIPD2651-3326mLdrainvolume1580-2084mLdrainvolume低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜功能提供更長(zhǎng)時(shí)間溶質(zhì)的清除增加中分子物質(zhì)的清除夜間保持腹透液交換的CAPD高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜功能頻繁的短時(shí)間的留腹時(shí)間減少葡萄糖的吸收增加超濾量白天干腹，夜間APD在APD時(shí)增加白天交換次數(shù)夜間仍保持腹透液交換CAPD 腹膜透析的處方調(diào)整處方調(diào)整的目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)最佳的溶質(zhì)清除和液體平衡腎臟和腹膜的小分子溶質(zhì)清除率目標(biāo)值是每周Kt/V》1.7目標(biāo)未達(dá)時(shí)，必須檢測(cè)容量負(fù)荷，癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良情況，同時(shí)考慮調(diào)整腹膜透析處方腹膜透析處方調(diào)整的方法處方調(diào)整與溶質(zhì)清除CAPD患者需增加溶質(zhì)清除率時(shí)可考慮：增加每次交換的腹膜透析液劑量增加每次交換的留腹時(shí)間增加腹膜透析液交換次數(shù)增加腹膜透析超濾量腹膜透析處方調(diào)整的方法處方調(diào)整與水分清除腹透患者在限制水鹽攝入、保護(hù)殘腎功能、利尿劑應(yīng)用等措施仍存在容量超負(fù)荷可考慮：評(píng)估導(dǎo)管功能評(píng)估超濾量及PET縮短腹膜透析液的留腹時(shí)間增加腹膜透析交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用改用APD治療例一某女CAPD患者較差的透析液交換操作呼吸短促雙下肢水腫

PET試驗(yàn)結(jié)果高轉(zhuǎn)運(yùn)（0.95）下一步怎么處理？需要采取的方法降低鹽和水分?jǐn)z入縮短留腹時(shí)間，減少葡萄糖重吸收增加腹透液濃度，提高超濾量更改透析模式為CCPD或白天干腹，夜間APD增加換液次數(shù)調(diào)整腹透液種類例二某男，CAPD患者血肌1100μmol/L惡心，間斷嘔吐無明顯水腫無胸悶PET試驗(yàn)結(jié)果低轉(zhuǎn)運(yùn)下一步怎么處理？措施延長(zhǎng)腹透液留腹時(shí)間增加腹膜透析劑量夜間交換的CAPD，增加溶質(zhì)的清除改為APD增加腹透液夜間留腹時(shí)間增加夜間每次換液劑量增加超濾