人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進展

人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進展

六安市立醫(yī)院婦產(chǎn)科劉瓊莉

第一頁，共三十五頁。整理ppt【摘要】

人工陰道成形術(shù)主要用于因先天性或后天性疾病致陰道缺失的患者，手術(shù)目的是為重建陰道，解決患者的性生活問題，提高患者的生活質(zhì)量。人工陰道成形術(shù)的術(shù)式繁多，經(jīng)多年的臨床實踐，目前應(yīng)用較多的傳統(tǒng)術(shù)式是Vechietti陰道成形術(shù)、乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)、皮膚移植陰道成形術(shù)。腹腔鏡技術(shù)與人工陰道成形術(shù)結(jié)合，使手術(shù)逐步微創(chuàng)化；用人工合成組織作人工陰道襯里減少了手術(shù)對患者機體的創(chuàng)傷；組織工程學(xué)的迅速開展，給陰道再造帶來了新的希望?，F(xiàn)對近年人工陰道成形術(shù)的術(shù)式進展作一綜述。第二頁，共三十五頁。整理ppt【關(guān)鍵詞】

先天性無陰道人工陰道成形術(shù)腹腔鏡外科手術(shù)組織工程中第三頁，共三十五頁。整理ppt人工陰道成形術(shù)主要用于先天性無陰道、雄激素不敏感綜合征、真兩性畸形和某些盆腔惡性腫瘤術(shù)后陰道缺如的患者，最常見的為先天性無陰道，即MRKH綜合征〔Mayer-RO-kitansky-Kuster-Hausersyndrome)。人工陰道成形術(shù)的方法有多種，手術(shù)目的是重建陰道，解決患者的性生活問題，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)需要在尿道與直腸間造一個人工陰道穴腔，各種手術(shù)方式的主要區(qū)別在于用作人工陰道穴腔襯里的材料不同。近年，人工陰道成形術(shù)的術(shù)式不斷創(chuàng)新，治療效果及平安性也在不斷提高，現(xiàn)將其主要術(shù)式的進展介紹如下：【關(guān)鍵詞】

第四頁，共三十五頁。整理ppt一傳統(tǒng)術(shù)式第五頁，共三十五頁。整理ppt1.1Vechietti陰道成形術(shù)1965年Vechietti創(chuàng)造了此術(shù)式，經(jīng)腹別離膀胱直腸間隙，將穿有絲線的紐扣或橡皮墊緊貼處女膜，將線穿過別離的間隙，由前腹壁穿出，術(shù)后每日上提牽引線，形成陰道，當(dāng)人工陰道深4cm時，加用陰道模具，平均每日上提1?1.5cm,直至人工陰道深約10?12cm(約7?9天〉。此法曾廣泛應(yīng)用，術(shù)后外陰根本正常，患者沒有心理負擔(dān)，但術(shù)中可能導(dǎo)致直腸或膀胱穿孔，術(shù)后需頻繁隨訪以調(diào)整壓力，且需長期擴張陰道。第六頁，共三十五頁。整理ppt1.2乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)1914年Ruge首次報道了乙狀結(jié)腸法人工陰道成形術(shù)，1961年P(guān)ratt使其得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前嚴格準(zhǔn)備，保證移植腸段的血供及做好術(shù)前術(shù)后飲食管理。一般平骶骨岬高度切取腸段，覆蓋于人工陰道穴腔。此術(shù)式的優(yōu)點是：(1)為患者提供了有粘膜面能分泌粘液的陰道；(2)陰道不易攣縮；(3)可早期開始性生活；(4)此術(shù)式的成功率高，王明乾等[1]報道，已完成乙狀結(jié)腸人工陰道成形術(shù)700余例，成功率高達99%。此術(shù)式的缺點是：(1)操作較復(fù)雜，損傷乙狀結(jié)腸；(2〉有腸道并發(fā)癥，如腸痿；(3)術(shù)后初期有大量的異味分泌液給患者帶來諸多不便；(4)術(shù)后有腸管脫垂的可能[2]。第七頁，共三十五頁。整理ppt第八頁，共三十五頁。整理ppt1.3腹膜陰道成形術(shù)1933年Ksido首創(chuàng)此法，陰道造穴后，游離盆腔腹膜前后葉，反轉(zhuǎn)于人工陰道穴腔，并縫合覆蓋在穴腔外表。本法成功率高，人造陰道光滑濕潤，彈性好，外生殖器外觀接近正常，符合患者心理要求，不損傷其他重要臟器，是較理想的術(shù)式。但術(shù)后佩戴模具的時間長，再造的陰道頂端薄弱，盆腔腹膜面積小者，覆蓋整個人工陰道較困難，不宜使用本法。第九頁，共三十五頁。整理ppt第十頁，共三十五頁。整理ppt1.4皮膚移植陰道成形術(shù)

1938年Mclndo采用取自臀部或大腿的中厚皮片做襯里形成人工陰道。此術(shù)式成功率高，簡便易行，較平安，曾被廣為應(yīng)用。但形成的陰道干澀；皮片攣縮、人工陰道狹窄的發(fā)生率較高；術(shù)后需使用陰道模型的時間較長，故近年應(yīng)用較少。為減少游離皮片陰道成形術(shù)的弊病，現(xiàn)多用游離皮瓣及全層皮片陰道成形術(shù)，常用的有：(1)會陰股部皮瓣[3]，皮瓣取自大陰唇到大腿根部間的皮膚，以陰唇后動脈為主要供血的血管。此皮瓣彈性好，含有血管神經(jīng)，感覺好；(2)腹股溝島狀皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣、頭皮等再造陰道也取得了成功；(3)保存真皮下血管網(wǎng)皮片法[4]，此法保存了皮片真皮層及其下的血管網(wǎng)層，其彈性、韌性、耐壓性以及抗攣縮性等均明顯好于中厚和全厚皮片。此術(shù)式在腹股溝區(qū)取皮，供區(qū)容易閉合，且完全處于內(nèi)褲能掩蓋的范圍，患者易于接受。第十一頁，共三十五頁。整理ppt二微創(chuàng)化先天性無陰道患者普遍有自卑心理，多要求保密治療，希望手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀，這決定了陰道成形手術(shù)須向微創(chuàng)化開展。微創(chuàng)化包括人工穴腔襯里的取材對患者的損傷很小并盡量減少開腹手術(shù)。第十二頁，共三十五頁。整理ppt2.1頰粘膜陰道成形術(shù)

2002年Simman等[5]采用頰粘膜，在動物實驗中游離移植取得成功。Güzin等[6]報道了4例，Lin等[7]報道了8例用人全層頰粘膜移植于人工陰道內(nèi)取得成功。術(shù)中取兩側(cè)全層頰粘膜各6?7cm長,2?3cm寬，去除粘膜下脂肪后將粘膜片分切成2?4c㎡小塊，用5-0腸線縫于支架置入人工穴腔。術(shù)后隨訪0.5?1.5年，患者性生活滿意，人工陰道有足夠的深度和寬度，有粘液分泌，口腔內(nèi)瘢痕不明顯?？谇活a粘膜富有彈性，無毛發(fā)生長，粘膜內(nèi)毛細血管的密度較高，成活率高，具有很強的抗感染力。頰粘膜取材容易、創(chuàng)傷小，一般術(shù)后1天即可進冷食，患者無明顯疼痛，創(chuàng)面愈合佳，不留瘢痕，術(shù)后無明顯張口受限及口腔功能障礙，但取材區(qū)有限。第十三頁，共三十五頁。整理ppt2.2腹腔鏡的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)與陰道再造結(jié)合，克服了傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)雜、需開腹的缺點。優(yōu)點是術(shù)野暴露充分；盆腔內(nèi)環(huán)境保持了相對的穩(wěn)定；切口小、美觀，患者痛苦小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快及平均住院日短等。第十四頁，共三十五頁。整理ppt2.2.1腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)1996年Soong等[8]報道了應(yīng)用腹腔鏡行腹膜陰道成形術(shù)，取得了較好的效果。手術(shù)在腹腔鏡監(jiān)視下別離隧道及游離盆底腹膜、下推，解剖層次清晰，可準(zhǔn)確地找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離范圍。杜敏等[9]用自行設(shè)計的腹膜推進器，使腹膜完整推移至前庭隧道口，在腹膜與隧道外口粘膜縫合后十字切開腹膜，形成新陰道外口。手術(shù)操作時間縮短，且不易損傷周圍臟器，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第十五頁，共三十五頁。整理ppt2.2.2腹腔鏡Vechietti陰道成形術(shù)應(yīng)用腹腔鏡改進術(shù)式在腹腔鏡下膀胱直腸間隙造穴穿剌，可防止穿剌過程中損傷膀胱、直腸。為使手術(shù)更加完善，在傳統(tǒng)的Vechietti陰道成形術(shù)的根底上，對此術(shù)式作了如下改進[10.11]:(1)術(shù)前局部外涂雌激素軟膏，使前庭粘膜有一定的彈性；(2)通過恥骨上兩個操作孔將牽拉線引到腹壁外，無需再在腹壁做切口；(3)用一次性注射器制作不同型號的陰道模型，取材方便、有彈性、方法簡單、價廉；(4)張順倉等[12]用自制穿剌引線針，通過穿剌器進入腹腔，經(jīng)尿道膀胱直腸間隙自前庭粘膜穿出，分別將兩根絲線穿過穿剌針眼，經(jīng)尿道膀胱直腸間隙帶出，使手術(shù)更加簡單。第十六頁，共三十五頁。整理ppt

2.2.3腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)

——羅湖術(shù)式

2001年11月深圳市羅湖醫(yī)院羅光楠[16]在開腹乙狀結(jié)腸、回腸及腹膜陰道成形術(shù)的根底上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，利用自行研制的腹膜推進棒下推盆底之游離腹膜，創(chuàng)造了腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的新術(shù)式——羅湖術(shù)式，取得成功。該術(shù)式具有腹腔鏡手術(shù)的普通優(yōu)點，即手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)開腹手術(shù)充分；手術(shù)部位以外的部位不會受到不必要的干擾；盆腔內(nèi)環(huán)境保持了相對的穩(wěn)定?；颊呤艿降膭?chuàng)傷遠小于經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)后患者盆、腹腔粘連遠少于經(jīng)腹手術(shù)。另一方面，腹腔鏡手術(shù)腹壁沒有經(jīng)腹手術(shù)那樣長長的疤痕，符合患者對美的心理要求。術(shù)后效果良好，不用長期帶模，故受到患者的歡送。同時，該手術(shù)簡單平安，易于推廣，目前已在全國數(shù)十家大中型醫(yī)院開展，累計羅湖醫(yī)院術(shù)式在300例以上，越來越引起婦科臨床醫(yī)生的關(guān)注和興趣。第十七頁，共三十五頁。整理ppt第十八頁，共三十五頁。整理ppt2.2.4腹腔鏡下腸道代陰道成形術(shù)〔乙狀結(jié)腸、回腸〉近年腹腔鏡下乙狀結(jié)腸或回腸代陰道成形術(shù)在國內(nèi)外均有報道[13-15]，腹腔鏡下帶血管蒂腸拌移植陰道成形術(shù)包括全腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡輔助手術(shù)。全腹腔鏡帶血管蒂腸拌陰道成形術(shù)需要直線切割閉合器(Endo-cutter或Endo-GIA〕及腸吻合器等，在鏡下縫合關(guān)閉腸吻合口。腹腔鏡輔助手術(shù)需加腹部小切口，在腹腔外處理截取的腸管。第十九頁，共三十五頁。整理ppt三人工合成組織的應(yīng)用

自體移植陰道成形術(shù)，在修復(fù)的同時加大了機體的創(chuàng)傷，且有自體組織缺乏的問題。因此，研究用人工合成組織作人工陰道襯里。第二十頁，共三十五頁。整理ppt3.1可吸收的氧化再生纖維素屏障陰道成形術(shù)

Jackson等[17]應(yīng)用可吸收的氧化再生纖維素屏障行陰道成形術(shù)，4例患者術(shù)后人工陰道完全上皮化需3?6個月，無并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后性生活均正常。此后Motoyama等[18]應(yīng)用可吸收的氧化再生纖維素屏障行陰道成形術(shù)，10例先天性無陰道患者接受了此術(shù)式。手術(shù)時間≤30min,出血少，術(shù)后住院時間短，術(shù)后1?4月新陰道上皮形成，新陰道在組織學(xué)和生理學(xué)上接近正常陰道，患者對手術(shù)效果滿意。第二十一頁，共三十五頁。整理ppt3.2人工真皮陰道成形術(shù)2004年Noguchi.等[19]報道應(yīng)用人工真皮和重組堿性成纖維細胞生長因子〔bFGF)再造陰道1例成功。人工陰道穴腔形成后，用人工真皮覆蓋穴腔，術(shù)后第10天起用bFGF噴霧劑噴敷人工陰道，以加速其上皮形成過程。術(shù)后約20天，人工陰道被覆一層很薄的上皮樣組織，伴有新生血管形成，從陰道口起向內(nèi)有近2cm的上皮近似正常。術(shù)后50天，組織學(xué)檢查證實人工陰道上皮為鱗狀上皮。術(shù)后12個月檢查人工陰道深約8cm寬3.5cm。鱗狀上皮的形成機制可能是宿主的成纖維細胞、內(nèi)皮細胞移行入人工真皮的基質(zhì)，然后增殖，形成新生的毛細血管和分化成上皮，最終形成類似正常的陰道粘膜。此法簡單，損傷小，但例數(shù)較少，有待進一步開展應(yīng)用。第二十二頁，共三十五頁。整理ppt四組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用組織工程學(xué)〔tissueengineering〕[20]是應(yīng)用工程學(xué)和生命科學(xué)的原理，將體外培養(yǎng)擴增的組織細胞種植于天然的或人工合成的細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix,ECM)，形成能夠修復(fù)、維持或改善損傷組織功能的生物替代物。其核心是建立由細胞和生物材料構(gòu)成的三維空間復(fù)合體。迄今應(yīng)用組織工程技術(shù)已成功地構(gòu)建了皮膚、骨、血管、神經(jīng)組織、膀胱和尿道等。組織工程學(xué)的迅速開展，給陰道再造帶來了新的希望，倘假設(shè)成功，其優(yōu)勢是其它方法無法比較的。第二十三頁，共三十五頁。整理ppt朱蘭等[21]用瑞諾〔RENOV)醫(yī)用組織補片為5例患者行人工陰道成形術(shù)，效果滿意，術(shù)后第8周隨訪見人工陰道全長均已完全粘膜化。RENOV補片是應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，將異體組織通過脫細胞處理后，得到的一種天然的細胞外基質(zhì)，保存了細胞外基質(zhì)成分及三維空間框架結(jié)構(gòu)，是一種真皮替代品。四組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用第二十四頁，共三十五頁。整理ppt翁慧男等[22]通過體外別離、培養(yǎng)人陰道黏膜干細胞〔vaginalmucosastemcells,VMSCs〕，種植于人羊膜上，首次成功的構(gòu)建了人工陰道的小老鼠模型。移植入裸鼠體內(nèi)第42天，經(jīng)廣譜抗人CK及HE染色檢查，顯示VMSCs形成類似正常陰道的復(fù)層鱗狀上皮。但是目前組織工程技術(shù)尚不完善，如天然支架來源相對少，不易批量生產(chǎn)，有傳播疾病的可能；陰道粘膜干細胞培養(yǎng)及脫細胞技術(shù)的局限性等問題四組織工程學(xué)技術(shù)的應(yīng)用第二十五頁，共三十五頁。整理ppt五小結(jié)人工陰道成形術(shù)經(jīng)歷了百余年的開展，不斷創(chuàng)新，衍生出了許多術(shù)式，這也說明尚無完全理想的術(shù)式，我們只介紹了近年常用的和新創(chuàng)的術(shù)式。各種術(shù)式各有利弊，如何選擇適宜的術(shù)式，一直是臨床醫(yī)師探索的課題。理想的人工陰道應(yīng)有自然的角度，適宜的深度和寬度，而且應(yīng)該柔軟、清潔、濕潤、有彈性，性生活的質(zhì)量好。理想的術(shù)式應(yīng)創(chuàng)傷小，效果好，平安，簡單，能再造一個解剖上、功能上都接近正常的陰道。理想的陰道成形術(shù)應(yīng)手術(shù)后無需要長期擴張或放置模具，陰道不發(fā)生攣縮，手術(shù)不破壞外陰形態(tài)，不遺留供區(qū)顯著瘢痕，不需要在性生活時使用潤滑劑。第二十六頁，共三十五頁。整理ppt五小結(jié)但目前還沒有一種方法能滿足全部上述要求，如何改進已有方法，如何利用新技術(shù)創(chuàng)新方法，特別是在覆蓋材料方面，在陰道成形術(shù)領(lǐng)域還有待進一步開展。還需要綜合考慮患者的自身發(fā)育條件、要求和醫(yī)療條件以選擇適宜的術(shù)式。隨著科學(xué)的開展，陰道成形術(shù)的開展方向，應(yīng)是應(yīng)用生物工程技術(shù)再造出理想的陰道。第二十七頁，共三十五頁。整理ppt參考文獻[1]王明乾,林蓓.先天性無陰道的治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004,20:569-570[2]YokomizoR.MurakamiT.NaitouH,etal.Treatmentforprolapseofthesigmoidneovaginainmayer-rokitan-sky-kuster-hausersyndrome[J].ObstetGynecol,2002,100:1085-1087[3]邵振堂,張志升,譚笑梅,等.會陰股部皮瓣陰道成形術(shù)18例分析[J]實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21:156-157[4]陳宗基,陳超,周剛,等.保存真皮下血管網(wǎng)皮片陰道再造術(shù)[Jl。整形再造外科雜志.2005,2:69-73第二十八頁，共三十五頁。整理ppt[5]SimmanR,JacksonIT,AndrusL.Prefabricatedbuccalmucosa-linedflapinananimalmodelthatcouldbeusedforvaginalreconstruction[J].PlastReconstrSurg,2002,109,1044-1051[6]GüzinY,Mesut.Neovaginalconstructionwithbuccalmucosalgrafts[J].PlastReconstrSurg,2003,111:2250-2254[7]LinWC.GhangCherryYY.ShenYY,elal.Useofau-lologousbuccalmnucosaforvainoplasty:astudyofeightcases[J],HumReprod，2003,18:604-607[8]SoongYK,ChangFH.LaiYM.elal.Resultsofmodifiedlaparoscopicallyassistedneovaginoplastyin18patientswithcongenitalabsenceofvagina[J].HumReprod.1996.11:200-203參考文獻第二十九頁，共三十五頁。整理ppt[9]杜敏,許可可,廖蒔,等.腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)73例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志.2007.7:219-220[10]時書勤,腹腔鏡輔助Vechietti陰道成形術(shù)12例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006.22:705[11]馬麗霞,王海萍.腹腔鏡輔助下Vecchietti陰道成形術(shù)86例分析[J]·河北北方學(xué)院學(xué)報,2005,22:67[12]張順倉,段華,梁軍,等.自制穿刺引線針在腹腔鏡下Vechietti陰道成形術(shù)中的應(yīng)用[J]·實用婦產(chǎn)科雜志·2005,21:122-123[13]伍冀湘.李斌.李文志,等.腹腔境下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)[J]中國微創(chuàng)外科雜志·2006,6:379-381參考文獻第三十頁，共三十五頁。整理ppt[14]熊宙芳,陶凱雄,王國斌,等,腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的手術(shù)改進及文獻回憶[J]·中國婦幼保健·2006,21:423-424[15]EmileD,OlivierT,OlivierB.elal.AnatomicandfunctionalResultsoflaparoscopicperinealneovaginaconstructionbysigmoidcolpoplastyinwomenwithRokitanskyssyndrome[J].HumReprod.2003,18:2454-2459[16]陰道成形術(shù)[主編羅光楠]北京人民軍醫(yī)出版社2022第三章P.20[17]JacksonND,RosenblattPL.Useofinterceedabsorbableadhesionbarrierforvaginoplasty[J],Ubstelcol.1994.84:1048-1050參考文獻第三十一頁，共三十五頁。整理ppt[18]MotoyamaS.Laoag-FernandezJB.MochizukiS,etal.Vaginoplastywithinterceedabsorbableadhesionbarrierfor