成人腹股溝疝診療指南

成人腹股溝疝診療指南(2014年版)中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會為提高我國疝和腹壁外科的診療水平，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會互相協(xié)作，從2013年著手準備，于2014年初組織修訂，反復討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》（以下簡稱為“指南”）。本“指南”的前身為《成人腹股溝疝診療指南（2012版）》[1]，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關(guān)學科的進展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南”中的部分附件（腹股溝疝的常規(guī)修補方法和腔鏡修補方法），目的在于強調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和規(guī)范化，進一步提高我國疝外科的治療水平。1定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。2病因和病理生理2.1

病因

（1）鞘狀突未閉。是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。（2）腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力。（3）腹壁局部薄弱。各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。（4）其他。遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。2.2

病理生理

當腹腔內(nèi)器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，若未及時治療，可導致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。3分類與分型對腹股溝疝進行分類與分型的目的包括：（1）準確的描述病情；（2）選擇適宜的治療方案；（3）比較及評價不同方法的治療效果。3.1

分類3.1.1

按疝發(fā)生的解剖部位分類

腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復合疝等。（1）斜疝：自內(nèi)環(huán)進入腹股溝管的疝。（2）直疝：自直疝三角突起的疝。（3）股疝：經(jīng)股環(huán)進入股管的疝。（4）復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。（5）股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3.1.2

按疝內(nèi)容物進入疝囊的狀況分類

可分為：（1）易復性疝。疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。（2）難復性疝。疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒有责迣匐y復性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸）所構(gòu)成。（3）嵌頓性疝。疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運障礙。（4）絞窄性疝。嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運障礙，若不及時處理可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3

特殊類型的疝

由于進入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括：（1）Richter疝。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。（2）Littre疝。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。（3）Maydl疝。一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。（4）Amyand疝[2]。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常可并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。3.2

分型

是在疝分類的基礎(chǔ)上對疝病情做更為細致的劃分。目前國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標準是否恰當，仍缺乏臨床證據(jù)。所以，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩。現(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)[3-4]。本次修訂中認為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標準推薦。4診斷和鑒別診斷4.1

診斷

典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確立診斷[5-6]。診斷不明確或有困難時可輔助B超、MRI或CT等影像學檢查，幫助建立診斷。影像學中的疝囊重建技術(shù)?？蓪Ω构蓽橡拮龀雒鞔_診斷[7]。5.7

并發(fā)癥5.7.1

早期并發(fā)癥

包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。5.7.2

晚期并發(fā)癥

包括慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。5.7.3

復發(fā)

目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復發(fā)的可能，總體手術(shù)復發(fā)率在1%～3%。疝復發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身兩個方面，如手術(shù)中疝囊分離不徹底，補片固定不妥當，術(shù)后血腫、感染等均為復發(fā)的因素；病人有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發(fā)的因素。6版本與更新本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱之為《成人腹股溝疝的診療規(guī)范（2014年版）》。今后隨著醫(yī)學進步和臨床證據(jù)的累積與更新，我們還將定期對“指南”進行討論、修訂和更新。參考文獻[1]

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