外科休克病人的護(hù)理-醫(yī)學(xué)課件

外科休克(surgicalshock)

病人的護(hù)理河北醫(yī)科大學(xué)西山校區(qū)教務(wù)處趙冬復(fù)習(xí)回憶休克定義？病因分類？什么是有效循環(huán)血量？影響有效循環(huán)血量的因素有哪些？休克時微循環(huán)有何變化？休克臨床分期？各期表現(xiàn)？【概念】外科休克(surgicalshock)致病因素→機(jī)體→有效循環(huán)血量↓→微循環(huán)障礙→組織灌流↓→細(xì)胞代謝紊亂、受損所致的危急綜合征。貫序性事件：亞臨床階段的組織灌注不足

（起點(diǎn)）→MSOF（終點(diǎn)）有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。影響有效循環(huán)血量的因素：1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周圍血管張力任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克?！静∫蚍诸悺浚ㄒ唬┌床∫颍?低血容量性

*感染性過敏性神經(jīng)性心源性（二）按始動因素：血容量減少（出血失液）心排力下降（心源性，心外阻塞）血管容量擴(kuò)大（血液分布不均）（三）按血流動力學(xué)低排高阻（低動力型、冷型）多見G-

高排低阻（高動力型、暖型）多見G+

【病因分類】【病理生理】

病理生理基礎(chǔ)正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）*

休克時微循環(huán)變化*【病理生理】

微循環(huán)變化營養(yǎng)通路直捷通路AV短路正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）O2O2O2CO2CO2收縮期微循環(huán)變化少灌少流擴(kuò)張期微循環(huán)變化只灌少流衰竭期微循環(huán)變化不灌不流代謝改變血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血量↑葡萄糖無氧分解→產(chǎn)酸→ATP↓→K+－Na+泵功能↓蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑肌酐↑

微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重要器官受損，即出現(xiàn)MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應(yīng)激性潰瘍內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷【臨床表現(xiàn)】休克前期（微循環(huán)收縮期）

煩燥不安、面色蒼白、肢冷、脈速、BP正?；蛏缘?、脈壓差＜20、尿少休克期（微循環(huán)舒張期）

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷、脈弱、BP↓（收縮壓＜90）、尿少或無尿、甚至昏迷【臨床表現(xiàn)】休克晚期（微循環(huán)衰竭期）

神志不清、皮膚粘膜紫斑、出血點(diǎn)、脈摸不清、BP測不到、呼吸不規(guī)則、甚至Ｒ、Ｐ停止。【臨床表現(xiàn)】1、外周血象（WBC、N）糞、尿檢查2、DIC監(jiān)測（纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時間)3、動脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2)4、CVP（正常值5-12cmH2O)

5、PCWP(正常值8-12cmH2O)6、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)【輔助檢查】【治療原則】盡早除去病因失血&感染迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙、恢復(fù)組織灌注增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝和防止MODS發(fā)生●急救：處理原發(fā)傷：抗休克褲

保持呼吸道通暢體位─“Ｖ”型位保持正常體溫●補(bǔ)充血容量：（最基本措施）原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少，建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)

●積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧┑脱萘啃裕貉a(bǔ)液、輸血、止血感染性：抗生素、激素、切除及引流病灶創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定●糾正酸中毒

緊急下首選5％蘇打水150-250ml補(bǔ)給，以后根據(jù)CO2CP計(jì)算補(bǔ)給

●應(yīng)用血管活性藥物☆收縮劑─能升壓，但影響微灌量加重組織缺氧，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍<60mmHg。

常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等☆擴(kuò)張劑─增加組織灌流量，但易致血壓下降，須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用。

常用藥：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪堿、硝普鈉等☆強(qiáng)心藥─增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量。

常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

●

改善微循環(huán)應(yīng)用低分子右旋糖酐，DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次，晚期纖溶時用止血劑，

●皮質(zhì)激素（短期大量應(yīng)用）

皮質(zhì)激素的作用：①擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；②保護(hù)溶酶體；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力；④增進(jìn)線粒體功能；⑤促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒【護(hù)理評估】健康史身體狀況意識表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數(shù)/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重心理社會支持【護(hù)理診斷】【護(hù)理目標(biāo)】（一）體液不足體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)。（二）氣體交換受損循環(huán)改善．呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。（三）體溫異常病人體溫維持正常。（四）有感染的危險未發(fā)生感染或感染后及時發(fā)現(xiàn)處理。（五）有皮膚受損和意病人未發(fā)生意外損傷。外受傷的危險迅速補(bǔ)充血容量?建立良好靜脈通路（2-3路或V插管）?合理補(bǔ)液（補(bǔ)液速度以CVP的監(jiān)測水平調(diào)整，見P32表3-2）?嚴(yán)密觀察生命體征（15-30分測一次）?記錄出入量?監(jiān)測尿量和尿比重【護(hù)理措施】改善組織灌注?取休克體位（頭軀干抬高20-30O，下肢抬高15-20O）

?抗休克褲放氣注意事項(xiàng)：15min測血壓一次，下降>5mmHg停止放氣?應(yīng)用血管活性藥【護(hù)理措施】維持有效的氣體交換?給氧（40-50%氧6-8L/分鐘）?監(jiān)測呼吸功能（動脈血?dú)夥治觯?防窒息?維持呼吸道通暢【護(hù)理措施】預(yù)防感染?應(yīng)用嚴(yán)格無菌操作?應(yīng)用有效抗生素?協(xié)助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染?保持床單干燥、清潔勤翻身，防壓瘡【護(hù)理措施】維持正常體溫?密切觀察體溫變化?注意保暖（室溫20O）但避免加熱?輸庫血時要加溫（35O左右）?高熱時宜物理降溫（冰帽、冰袋）【護(hù)理措施】預(yù)防皮膚受損和意外損傷?

防壓瘡?

神志不清者要專人守護(hù)?

加床欄?

必要時四肢上約束帶【護(hù)理措施】1、病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)和尿量正常。2、病人微循環(huán)是否改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍。3、病人體溫是否維持正常。4、病人是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和控制。5、病人有無發(fā)生壓瘡或意外受傷?！咀o(hù)理評價】（一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。（三）發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。【健康教育】【小結(jié)】有害因素作用于機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙，組織和器官灌流↓，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。外科最常見有失血性、創(chuàng)傷性和感染性休克。概據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。其主要表現(xiàn)為:BP↓P↑R↑U↓皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量、根本措施是控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能、防治感染。護(hù)理：注意安置合適體位、監(jiān)測生命體征、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，改善組織灌注，促進(jìn)氣體交換