臨床藥師介入抗菌藥物

臨床藥師介入抗菌藥物第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六黃仲義簡歷1936年生，1957年畢業(yè)于復旦大學藥學院（原上海醫(yī)科大學藥學院）。五十余年從事于醫(yī)院藥學與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學與臨床藥理科終身名譽主任，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院國家藥品臨床研究機構辦公室主任。上海復旦大學藥學院客座教授，天津醫(yī)科大學藥學院客座教授，世界華人藥師臨床藥學專題研討會主席，上海藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會顧問，上海藥學會藥物治療專業(yè)委員會副主任委員，《中國新藥與臨床雜志》副主編，《中國藥房》雜志主編，《中國藥師》副主編，《長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)》主編，以及其它多家雜志編委。五十余年來，在醫(yī)院藥學及臨床藥學積累了豐富經(jīng)驗。在國內(nèi)首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調(diào)劑形式并創(chuàng)建無菌調(diào)劑新概念。在抗生素的合理應用及臨床藥代動力學有很深的造詣。90年代初就享受國務院特殊津貼，曾獲上海市科技進步獎及上海市勞動模范等光榮稱號。參與《臨床藥理學》教材的編著，并主編《中國非處方藥選用指南》一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，2001至今發(fā)表論文二十余篇?！都彝ビ盟帯冯s志的“黃藥師錦囊”專欄作家。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容臨床實踐行政管理第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六臨床實踐第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六基本層次高級層次直接參與并承擔臨床病員抗菌藥物治療職責藥師臨床實踐三層次第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐基本層次內(nèi)容提供本院抗菌藥物信息及當前各類抗菌藥物發(fā)展動態(tài)信息承擔抗菌藥物基礎知識咨詢及回答臨床應用中各種問題藥物配伍禁忌及藥物相互作用提示與糾正對患者或家屬進行安全、有效用藥知識教育第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（一）經(jīng)驗治療—協(xié)助醫(yī)師選擇品種、劑量、給藥間隔等治療參數(shù)依據(jù)本院近期細菌流行病學資料及藥敏結果，為經(jīng)驗治療患者協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物依據(jù)患者全身情況及感染器官部位、參照藥物藥動學資料協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物品種依據(jù)患者全身情況、感染程度、主要代謝清除器官功能結合藥物代謝排泄特點，協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物劑量依據(jù)所選用抗菌藥物作用機制，決定給藥方案中給藥頻率預告此類藥物常見不良事件，建議治療過程中及時監(jiān)察依據(jù)感染程度、全身情況、作用機制協(xié)助醫(yī)師作出單一品種治療或聯(lián)合治療決定協(xié)助臨床正確選擇抗菌藥物品種與制定正確合理給藥方案（一）第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（二）針對性治療—協(xié)助醫(yī)師選擇品種臨床分離到病原體及顯示藥敏結果后，應遵循下列原則協(xié)助選擇抗菌藥物品種在各敏感品種中選擇最有經(jīng)驗品種在各敏感品種中應選擇在感染器官中有高分布品種在各敏感品種中應選擇安全性最高品種在各敏感品種中應選擇最經(jīng)濟品種即療程價最低品種協(xié)助臨床正確選擇抗菌藥物品種與制定正確合理給藥方案（二）第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（三）預防性用藥—協(xié)助醫(yī)師選擇品種及決定預防用藥時間藥師應依據(jù)手術性性質(zhì)及手術部位協(xié)助醫(yī)師正確選擇品種并確保下列各點所選品種及劑量應保證在手術部位可達到預防感染有效濃度所選劑量及滴注時間可保證抗菌藥物覆蓋整個手術過程及術后4hr

藥師應根據(jù)病員一般情況、麻醉情況及主要藥物代謝清除器官功能結合手術時間決定劑量、頻率協(xié)助臨床正確選擇抗菌藥物品種與制定正確合理給藥方案（三）第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（四）臨床上由于感染患者常具有多種基礎疾病或因年齡等其他因素，輸液種類及數(shù)量受到一定限制，而抗菌藥物多數(shù)均須靜脈給藥，故正確組方至關重要，應遵循下列原則在病員可接受輸液品種中，選擇對所應用抗菌藥物具有最高穩(wěn)定性選擇正確輸液濃度（抗菌藥物）、輸液量及輸注速度以保證滿足下列各項要求：1）應在規(guī)定時間內(nèi)能達到抗菌藥物治療血藥濃度要求2）輸注總量對患者應能接受3）輸注速度除一般性地保證病員安全外，更應保證所輸入抗菌藥物不應產(chǎn)生不良事件4）在規(guī)定輸注時間內(nèi)抗菌藥物應穩(wěn)定，效價最大下降應小于標示量的10%保證所選擇輸注速度單位時間輸注量（輸入量/小時）及給藥頻率符合該抗菌藥物臨床治療學要求，即符合下列指標1）最高血藥濃度、AUC/MIC比值或CMAX/MIC比值2）再次給藥前濃度協(xié)助臨床正確組方第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（五）部分抗菌藥物，例如氨基糖苷、糖肽類中萬古霉素及氯霉素等，其血藥濃度與療效及安全性具有明確相關性，故藥師應協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測此類抗菌藥物血藥濃度，以保障安全及保證療效，在監(jiān)測中應注意下列各點：明確監(jiān)測目的判斷療效保障安全注意藥物分布特點從而選擇正確的取樣時間及作出合理解釋協(xié)助檢測血藥濃度及調(diào)整給藥方案第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐高級層次內(nèi)容（六）觀察療效及時修正方案觀察ADE并及時提出預防措施一旦確立ADE應及時報告并作出相應處理建議（包括進一步檢查）觀察藥物臨床應用中效應，包括正負效應，并承擔下列職責第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六直接參與并承擔臨床病員抗菌藥物治療職責判斷計劃隨訪在此層次藥師與醫(yī)師合作直接面對病員及協(xié)助醫(yī)師承擔起抗菌藥物治療職責，在此階段中應嚴格掌握開展此項工作三大步驟：第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐

基本步驟之一—判斷一個稱職臨床藥師在介入臨床活動中首先應能對所經(jīng)治病員進行正確全面判斷與評估，包括下列內(nèi)容：病員疾病狀態(tài)判斷與評估病員已用藥物判斷與評估，包括：1）藥物治療指征正確性2）選用藥物劑量與用藥方法適用性與安全性3）已用藥物治療效果判斷4）有無發(fā)生不良事件發(fā)生及不良事件與藥物相關性作出結論，是否繼續(xù)治療或更換替代治療等決策，必要時應通過藥物治療效果對診斷正確性，與醫(yī)師共同討論第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐

基本步驟之二—計劃在判斷基礎上，在臨床藥學實踐中臨床藥師應協(xié)助醫(yī)師制定治療計劃與方案，包括下列各項：1）選用藥物2）確定劑量與給藥方法3）提出治療中注意點，以預防與減少不良事件發(fā)生4）監(jiān)測不良事件指標或進行TDM，以及時進行治療計劃修改在此過程“藥歷”將成為“計劃”的一個重要書面文件第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐

基本步驟之三—隨訪一旦協(xié)助醫(yī)師或其它醫(yī)療人員確定方案后，應進行跟蹤隨訪全過程跟蹤觀察（個案）開展DUR及DUE工作（群體）進行藥品品質(zhì)考核選用等第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六藥師抗菌藥物臨床實踐敲門磚

借助TDM敲門磚提供藥物TDM知識及實現(xiàn)TDM達到保證治療安全有效作為進入臨床的敲門磚通過TDM顯示藥師價值與地位獲得臨床重視與尊重第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床應用行政管理第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物臨床合理應用行政管理三大環(huán)節(jié)應用前管理：制定全面、細致的“實施細則”應用中管理：1）定期、隨機臨床療效評估分析2）定期病原體流行病學分析應用后管理：事后檢查監(jiān)督分析，包括療效與成本分析及各種獎懲制度落實第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物合理應用管理中

三大指標抗菌藥物費用占總藥費百分比（發(fā)達國家抗感染藥物費用占藥物費用總金額約16-20%）是否建立全院性抗菌藥物選用目錄及各科專用目錄是否建立抗菌藥物應用指南，包括抗菌藥物遴選標準與給藥方案此三大指標貫穿于應用前、中、后全過程第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物費用分析總費用分析大類抗菌藥物費用分析1-10位抗生素品種排序分析各科抗菌藥物費用分析通過分析，發(fā)現(xiàn)各種異常、人為誤用濫用現(xiàn)象在分析基礎上制定全院費用控制、科室費用控制及品種費用控制的標準，并以此作為檢查、考核重要指標第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六全院抗菌藥物選用目錄及

各科專用目錄制定全院應用品種基本目錄制定全院品種分級管理目錄1）非限制使用目錄2）限制使用目錄3）特殊使用目錄按照各科特點指定各科用目錄，應包括1）基本目錄2）分級管理目錄但無論何種目錄，其范圍不得超越院目錄，基本目錄制定是抗菌藥物合理應用行政管理的基礎，無基本目錄就無法進行管理，但基本目錄必須與時俱進，定期修訂第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六院目錄及科目錄制定中需考慮因素抗菌藥物藥效學和藥動學基本特征微生物流行病學分析病員感染程度與各科病員感染特點院內(nèi)感染與院外感染本院就診人群狀態(tài)分布與特點藥物安全性及與各科病員相關安全性藥品價格，包括單價、療程價及性價比經(jīng)驗用藥選用原則針對性用藥選用原則第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六品種選擇—經(jīng)驗性用藥選用依據(jù)社區(qū)或院內(nèi)感染最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能致病菌有效應選用具有一定覆蓋面抗菌藥物，窄譜、廣譜與超廣譜選用差異抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半衰期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物、無效的原因非免疫抑制患者或非重癥感染患者應單一用藥免疫抑制患者或重癥感染患者應聯(lián)合用藥有無肝、腎功能減退第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六品種選擇—針對性用藥選擇按藥敏結果選擇多種敏感抗生素選擇：應選擇最常用，應用經(jīng)驗最多多種敏感抗生素選擇：應從低級逐步向高級過度應考慮對感染病灶穿透力應考慮患者基礎疾病及耐受力第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六建立各個品種應用指南與給藥方案在確定基本目錄后，應對各目錄中品種制定具體應用指南包括適應癥、劑量、療程、給藥途徑與頻度等具體治療方案，以及聯(lián)合用藥方案第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六給藥方案中劑量選擇基本因素按各種抗菌藥物治療劑量范圍給藥按感染程度及感染部位選用劑量按病員病生狀態(tài)選用劑量按病員一般情況選用劑量體重、性別、年齡按血藥濃度監(jiān)測結果調(diào)整劑量第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六給藥方案中給藥途徑選擇因素口服抗菌藥物生物利用度高病員胃腸吸收功能無障礙應避免藥物相互作用肌注：抗菌藥物中除氨基糖苷與青霉素類外，一般較少用靜注：較多應用于中重度感染患者，以保證藥敏。一般抗菌藥物應采用序貫治療，及早從靜注轉為口服給藥第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六給藥方案中給藥頻度選擇因素影響頻度因素藥物半衰期藥物藥效學特點血藥濃度要求MRT時間病員順應性總之，給藥頻度需能達到在體內(nèi)最大發(fā)揮藥效，殺滅病原菌第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六給藥方案中療程選擇因素視感染病情、病種及機體狀態(tài)而定病情程度院內(nèi)感染社區(qū)感染病種免疫功能狀態(tài)藥物耐受性與毒副反應一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六給藥方案中聯(lián)合用藥選擇因素病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染如SBE、敗血癥聯(lián)合用藥可顯著增加抗藥作用（頑固感染）感染部分一般抗菌藥物不易滲入者如化膿性腦膜炎較長期單一用藥細菌可能易產(chǎn)生耐藥聯(lián)合用要后可減少劑量，可降低不良反應一般宜二藥聯(lián)合應用，三藥及三藥以上聯(lián)用需謹慎第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六發(fā)展臨床藥學，建立抗感染（抗菌藥物合理應用）專科臨床藥師承擔下列各項工作提供抗菌藥物信息，參與制定實施細則與各項目錄制定進行經(jīng)常抗菌