精神分裂癥的診斷與治療

蔣軍生精神分裂癥的診斷與治療Diagnosisandtreatmentofschizophrenia1、精神分裂癥概述2、精神分裂癥臨床表現3、精神分裂癥的診斷與鑒別診斷4、精神分裂癥的治療策略5、精神分裂癥的隨訪分類目錄CONTENTS01精神分裂癥概述Summaryofschizophrenia精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，病程一般遷延，呈反復發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現衰退和精神殘疾，但有的患者經過治療后可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥概述（1）臨床表現涉及感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調；患者一般意識清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過程中會出現認知功能的損害。精神分裂癥概述（2）目前病因不明確，但個體心理的易感素質和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大家所共識。無論是易感素質還是外部不良因素都可能通過內在生物學因素共同作用而導致疾病的發(fā)生，不同患者其發(fā)病的因素可能以某一方面較為重要。精神分裂癥概述（3）02精神分裂癥臨床表現Clinicalmanifestationsofschizophrenia精神分裂癥的臨床癥狀復雜多樣，可涉及感知覺、思維、情感、意志行為及認知功能等方面，個體之間癥狀差異很大，即使同一患者在不同階段或病期也可能表現出不同癥狀。精神分裂癥臨床表現感知覺障礙

精神分裂癥可出現多種感知覺障礙，最突出的感知覺障礙是幻覺，包括幻聽、幻視、幻嗅、幻味及幻觸等，而幻聽最為常見。精神分裂癥臨床表現（1）思維障礙思維障礙是精神分裂癥的核心癥狀；主要包括思維形式障礙和思維內容障礙；思維形式障礙是以思維聯想過程障礙為主要表現的，包括思維聯想活動過程（量、速度及形式）、思維聯想連貫性及邏輯性等方面的障礙；思維內容障礙最常見、最重要的是妄想；最常出現的妄想有被害妄想、關系妄想、影響妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、非血統(tǒng)妄想等。精神分裂癥臨床表現（2）情感障礙

情感淡漠及情感反應不協調是精神分裂癥患者最常見的情感癥狀；不協調性興奮、易激惹、抑郁及焦慮等情感癥狀也較常見。精神分裂癥臨床表現（3）意志和行為障礙

多數患者的意志減退甚至缺乏，表現為活動減少、離群獨處，行為被動，缺乏應有的積極性和主動性，對工作和學習興趣減退，不關心前途，對將來沒有明確打算，某些患者可能有一些計劃和打算，但很少執(zhí)行。精神分裂癥臨床表現（4）認知功能障礙表現為信息處理和選擇性注意、工作記憶、短時記憶和學習、執(zhí)行功能等受損；一般認為慢性精神分裂癥患者比首發(fā)精神分裂癥患者的認知缺陷更明顯。自知力缺乏或無。精神分裂癥臨床表現（5）03精神分裂癥的診斷與鑒別診斷Diagnosisanddifferentialdiagnosisofschizophrenia美國《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5，2013）《國際疾病與分類》第10版

（ICD-10，WHO，1992）《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）精神分裂癥的診斷標準癥狀標準：具備下述1-4中的任何一組（如不甚明確常需要２個或多個癥狀）或5-9中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。1、思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播；2、明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；3、對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽；4、與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份、超人的力量和能力（如能控制天氣，與另一世界的外來者進行交流）；精神分裂癥的診斷標準（ICD-10）一、癥狀標準：具備下述1-4中的任何一組（如不甚明確常需要２個或多個癥狀）或5-9中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。5、伴轉瞬即逝或未充分形成的無明顯情感內容的妄想，或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺；6、思潮斷裂或無關的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或語詞新作；7、緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；8、陰性癥狀，如顯著情感淡漠、言語貧乏、情感遲鈍或不協調，常導致社會退縮及社會功能下降，但須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；9、個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。精神分裂癥的診斷標準（ICD-10）二、嚴重程度標準無三、病程標準特征性癥狀在至少1個月以上的大部分時間內肯定存在。四、排除標準1、存在廣泛情感癥狀時，就不應作出精神分裂癥的診斷，除非分裂的癥狀早于情感癥狀出現；2、分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現，程度均衡，應診斷分裂情感性障礙；3、嚴重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)應排除。精神分裂癥的診斷標準（ICD-10）器質性疾病所致精神障礙；藥物或精神活性物質所致精神障礙；雙相障礙；偏執(zhí)型精神障礙；強迫性神經質等。精神分裂癥的鑒別診斷04精神分裂癥的治療策略Therapeuticstrategiesforschizophrenia※藥物治療※心理治療※MECT※rTMS精神分裂癥的治療方法：第一代（典型）抗精神病藥物指主要作用于中樞Ｄ2受體的抗精神病藥物，其他藥理作用包括對α1、α2腎上腺素受體、毒草堿M受體、組胺H1受體等的阻斷作用。包括：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等。

第二代（不典型）抗精神病藥物具有較高的５?羥色胺受體阻斷作用，包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑等?？咕癫∷幬锏姆N類阻斷作用特點抗精神病藥物的常見不良反應及處理3030個體化治療

惱人的陽性癥狀致殘性的陰性癥狀伴發(fā)的情感癥狀影響功能的認知損害共病的物質濫用對機體的不良影響對認知功能的不良影響與抗物質濫用藥物的相互作用與抗抑郁藥的相互作用代謝綜合征性功能不良反應需要控制癥狀不利于藥物的因素

平衡哪些抗精神病藥是“最好的藥”05精神分裂癥的隨訪分類Follow-upclassificationofschizophrenia精神分裂癥的隨訪分類隨訪分類判定依據：危險性評估；精神癥狀；社會功能；藥物不良反應；有無嚴重軀體疾病等。危險性評估分級：危險性評估分為6級:0級:無符合以下1-5級中的任何行為；1級:口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級:打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止；3級:明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止；4級:持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止(包括自傷、自殺)；5級:持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。社會功能評定：依據對知情人的詢問和隨訪者的觀察進行評定，分為良好、一般、較差。良好指自己完全有能力完成；一般指有些困難，需要在他人幫助下自主完成；較差指自己無法完成，需要他人替代完成。包括5個方面的評定：1、個人生活料理；2、家務勞動；3、生產勞動及工作；4、學習能力(不限于在校學生的學習能力)；5、社會人際交往。1、個人生活料理評估：良好:能夠保持個人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習慣，規(guī)律進食等。一般:生活自理差。較差:生活不能自理，影響自己和他人。2、家務勞動評估：良好:能夠正常完成應承擔的家務勞動。一般:家務勞動的數量不足和/或質量差。較差:幾乎不能承擔家務勞動。3、生產勞動及工作評估：良好：有工作和職業(yè)活動的能力、質量和效率，遵守紀律和規(guī)章制度，努力完成生產任務，在工作中與他人合作等；能夠發(fā)展新的興趣或計劃。一般:工作和職業(yè)活動水平明顯下降，出現問題，或需減輕工作量；對未未不關心。較差：無法工作，或在工作中發(fā)生嚴重問題；缺乏主動性，對未來完全不關心。此項不適用：不是因為工作能力問題，而是其他特殊原因而不需勞動或工作。4、學習能力(不限于在校學生的學習能力)：良好：有學習新事物和參與相關活動的能力、成績和效率，在學習環(huán)境中與他人友好相處等。了解和關心周圍、當地和全國的重要消息和新聞；一般：學習能力、成績和效率明顯下降，出現問題;不大關心周圍和時事；較差:無法正常學習，以至于對新事物的了解顯著不足,完全不聞不問周圍和時事。5、社會人際交往評估：良好：能夠得體、主動地和他人交往，能夠參與家庭及社會活動。一般：確有回避他人的情況，經說服仍可克服；不主動參加某些應該且可能參加的活動。較差：嚴重退縮，不參加任何家庭或社會活動。精神分裂癥的隨訪分類評定：1、病情穩(wěn)定；2、病情基本穩(wěn)定；3、病情不穩(wěn)定。精神分裂癥的隨訪分類評定：1、病情穩(wěn)定：危險性評估為0級；精神癥狀基本消失,自知力基本恢復；社會功能處于一般或良好；無嚴重藥物不良反應；無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定。解讀：符合上述全部標準才能判定病情穩(wěn)定！癥狀基本消失指沒有精神癥狀,或殘留個別癥狀且長期穩(wěn)定、嚴重程度輕,不影響患者的生活；自知力基本恢復包括自知力完全或輕微不全；社會功能處于一般或良好指社會功能5個方面功能均無選擇較差這一項。精神分裂癥的隨訪分類評定：2、病情基本穩(wěn)定：危險性評估為1-2級；精神癥狀、自知力；社會功能狀況；無嚴重藥物不良反應；無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定。解讀：危險性評估為1-2級；精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差；無嚴重藥物不良反應和嚴重軀體疾病的患者,即可判定為病情基本穩(wěn)定！精神癥狀較差指精神癥狀對患者生活有一定的影響；自知力較差指自知力嚴重不全；社會功能狀況較差指個人生活料理、家務勞動兩個方面中任一項評為較差或生產勞動及工作,學習能力、社會人際交往中有2項及以上評為較差。精神分裂癥的隨訪分類評定：3、病情不穩(wěn)定：危險性評估為3-5級；精神癥狀明顯、自知力缺乏；社會功能狀況；嚴重藥物不良反應；嚴重軀體疾病。解讀：無論社會功能狀況如何，上述有一項即可判定為病情不穩(wěn)定！小結：精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，多在青壯年緩慢或亞急性起病；病程一般遷延，反復發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現衰退和精