職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2021醫(yī)保年度）（一）參保繳費(fèi)1.參保對(duì)象職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象包括：（一）職工；（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員；（三）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)人員。在蘇州大市行政區(qū)域內(nèi)辦理就業(yè)登記的靈活就業(yè)人員（無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員）可按規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：（一）本省戶籍；（二）非本省戶籍，在本省繳納企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)滿10年；（三）在本省辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民。2.繳費(fèi)政策職工醫(yī)?；鹩萌藛挝缓驮诼毬毠す餐U納。參保人員繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)比例繳費(fèi)金額基本醫(yī)?；鸬胤窖a(bǔ)充基金大額共濟(jì)基金在職職工單位同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)6%1%—個(gè)人2%—5元/月靈活就業(yè)8%1%5元/月退休人員----備注：1.2021年7月全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資上限暫按20586元，繳費(fèi)工資下限暫按3800元執(zhí)行。2.2021年7月靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的月繳費(fèi)基數(shù)暫按3800元執(zhí)行。3.不符合享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇有關(guān)最低繳費(fèi)年限規(guī)定的參保人員，在2021年7月辦理一次性補(bǔ)足繳費(fèi)年限手續(xù)時(shí)，月繳費(fèi)基數(shù)暫按6862元執(zhí)行，補(bǔ)繳金額全部進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。3.結(jié)算年度每月7月1日至次年6月30日。4.待遇享受規(guī)則（1）用人單位和參保職工當(dāng)月足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳納或未按時(shí)足額繳納的，次月起凍結(jié)個(gè)人賬戶，并依法暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（2）以靈活就業(yè)人員身份證首次參加蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，設(shè)置6個(gè)月待遇等待期，在足額連續(xù)繳納6個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（3）參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：①按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；②職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限男性滿25年、女性滿20年；③在蘇州市行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)滿10年。參保職工自辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇核定手續(xù)后次月起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇；繳費(fèi)年限不符合規(guī)定的，可按規(guī)定一次性補(bǔ)足。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。1.參保人員按照蘇州統(tǒng)籌方案進(jìn)行個(gè)人賬戶劃撥，見(jiàn)下表。年齡段劃分個(gè)人賬戶計(jì)入比例個(gè)人賬戶計(jì)入限額在職職工靈活就業(yè)＜45周歲以下本人繳費(fèi)工資總額3%—≥45周歲以上本人繳費(fèi)工資總額4%—退休人員＜70周歲以下本人月養(yǎng)老金的5%為基數(shù)按年計(jì)入下限1350元/年，上限3000元/年≥70周歲以上下限1550元/年，上限3000元/年2.擴(kuò)大個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額使用范圍：個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過(guò)6000元以上的部分，可結(jié)付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械（耗材）和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。（三）普通門診待遇1.參保人員發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶用完后，醫(yī)保年度內(nèi)（每年7月1日-次年6月30日）累計(jì)自負(fù)超出起付線的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在封頂線限額內(nèi)給予補(bǔ)助。2.（1）首先執(zhí)行蘇州統(tǒng)籌方案的起付線、報(bào)銷比例、封頂線。參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)蘇州統(tǒng)籌方案起付線報(bào)銷比例封頂線在職職工靈活就業(yè)一級(jí)及基層60080%4000二級(jí)75%三級(jí)60%退休人員一級(jí)及基層40090%4800二級(jí)85%三級(jí)70%（2）在蘇州統(tǒng)籌方案封頂線以上，再另設(shè)本地起付線和總封頂線，門診總封頂線為1.5萬(wàn)元（含蘇州統(tǒng)籌方案規(guī)定的封頂線），在封頂線內(nèi)按原待遇享受。參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)常熟過(guò)渡政策起付線報(bào)銷比例總封頂線在職職工靈活就業(yè)一級(jí)及基層40080%15000二級(jí)75%三級(jí)60%退休人員一級(jí)及基層20090%二級(jí)85%三級(jí)70%（四）門診特定項(xiàng)目待遇門診特定項(xiàng)目是指對(duì)參保人員在門診進(jìn)行器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析、重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障的治療。1.器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析治療所發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的藥品和治療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并累計(jì)4萬(wàn)元以內(nèi)的部分按照90%的比例結(jié)付；超過(guò)4萬(wàn)元至35萬(wàn)元內(nèi)的部分按照95%的比例結(jié)付。2.重癥精神病藥物治療發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在4000元以內(nèi)按照100%的比例結(jié)付。對(duì)超過(guò)上述費(fèi)用限額的參保人員，2021醫(yī)保年度執(zhí)行過(guò)渡政策：超過(guò)4000元以后的醫(yī)療費(fèi)用，先使用當(dāng)年度個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年度個(gè)人賬戶用完后，在1.5萬(wàn)元（含蘇州統(tǒng)籌方案規(guī)定的封頂線4000元）以內(nèi)繼續(xù)按照100%的比例結(jié)付。3.血友病?？扑幬锏尼t(yī)療費(fèi)用，在6萬(wàn)元以內(nèi)按90%比例結(jié)付。4.再生障礙性貧血?？扑幤返馁M(fèi)用，在8000元內(nèi)按90%比例結(jié)付。5.老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費(fèi)用在3800元內(nèi)的部分（其中人工晶體費(fèi)用限價(jià)1000元），按照90%比例結(jié)付。參保職工在醫(yī)保年度內(nèi)符合規(guī)定的住院與門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用合并累計(jì)35萬(wàn)以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金按照95%的比例結(jié)付。（五）住院待遇在醫(yī)保年度內(nèi)符合結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按比例分段結(jié)算。參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付線報(bào)銷比例封頂線封頂線以上在職職工靈活就業(yè)一級(jí)及基層300起付線—4萬(wàn)元：90%；4萬(wàn)元及以上：95%35萬(wàn)（住院與門特合并累計(jì)）95%（由大額共濟(jì)基金予以支付）二級(jí)600三級(jí)800退休人員一級(jí)及基層200起付線以上：95%二級(jí)400三級(jí)600備