心肌聲學(xué)造影評價芪丹通脈片對再灌注心肌血流的影響

心肌聲學(xué)造影評價芪丹通脈片對再灌注心肌血流的影響【摘要】目的運用心肌聲學(xué)造影方法評價益氣活血復(fù)方芪丹通脈片對急性缺血再灌注心肌血液灌流的影響。方法應(yīng)用12只健康雄性犬，隨機(jī)分為對照組和芪丹通脈片治療組，對照組經(jīng)十二指腸給予生理鹽水，給藥后30min分離冠狀動脈，在其下緣左前降支1/2處結(jié)扎降支，電磁流量計探頭測定血流量，聲學(xué)造影獲得時間-視頻密度曲線面積計算冠脈微血管的血流灌注狀態(tài)。結(jié)果在基礎(chǔ)狀態(tài)、缺血前和缺血90min，對照組和芪丹通脈片干預(yù)組的AUC以及缺血后出現(xiàn)的灌注缺損所占左心室的百分比沒有顯著差異，而再灌注90min,180min芪丹通脈片時間-視頻密度曲線面積較對照組差異有顯著性；兩組再灌注180min，左心室灌流均沒有完全恢復(fù)，但與對照組比較，芪丹通脈片能夠顯著促進(jìn)再灌注過程中心肌微循環(huán)灌注范圍的恢復(fù)。與對照組比較，芪丹通脈片能夠增加缺血前和再灌注后30min左前降支的血流量與基礎(chǔ)血流量,和對照組比較差異均有顯著性。結(jié)論芪丹通脈片能夠促進(jìn)心肌缺血/再灌注后微循環(huán)血流的恢復(fù)，抑制缺血再灌注所致的心肌損傷。

【關(guān)鍵詞】芪丹通脈片肌聲學(xué)造影缺血再灌注心肌微循環(huán)障礙

EvalutionofQidantongmaitabletprotectiveeffectonmyocardiummicrovascularflowinischemia-reperfusiondogsbymyocardialcontrastechocardiography

［Abstract］ObjectiveToevalutetheQidantongmiatableteffectonmyocardialmicrovascularflowinischemia-reperfusiondogsusingreal-timemyocardialcontrastechocardiography.MethodsTwelveanesthesiadogswererandomlydividedintotwogroups:controlgroupandQDTMTtreatmentleftanteriordescendingcoronaryarteryofopen-chestdogswasisolatedformeasuringbloodflowwithanelectromagneticflowreal-timeimagewithMCEbyflashmodelwasparametersofareaundercurve,theratioofmyocardiumperfusionarea/leftventricularwallareaweremeasuredincorrespondingregionalNodifferenceinAUCandtheratioofMPA/LVWAbyMCEwereobservedbetweenthecontrolandQDTMTtreatmentgroupduringbaseline,pre-ischemiaand90minocclusion;AUCinQDTMTtreatmentgroupwassignificantlybetterthancontrolgroupat90and180minreperfusion;theratioofMPA/LVWAduringreperfusionincreasedsignificantlyinQDTMTtreatmentgroupthancontrolgroup,LADandbaselineflowsduringpre-ischemiaand30minreperfusionwerehigherthancontrolgrouprespectively.ConclusionQDTMTanimprovethemyocardiummicrovascularflowduringischemiareperfusion.

［Keywords］Qidantongmaitablet;myocardialcontrastechocardiography;ischemiareperfusioninjury;microcirculationdisturbance

急性心肌梗死治療目標(biāo)在于盡快恢復(fù)缺血部位心肌的有效灌注。然而冠脈再通后，心肌組織微循環(huán)有效再灌注的降低，甚至無再灌注，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象成為心肌和心臟功能進(jìn)行性損害的基礎(chǔ)［1］。因此，心肌組織微血管灌注已經(jīng)成為當(dāng)代AMI再灌注的重要治療目標(biāo)和評估其成功與否的主要指標(biāo)［2］，實時心肌聲學(xué)造影能夠較好的評價冠脈微血管功能［3］。已有研究表明：中藥復(fù)方制劑芪丹通脈片能夠明顯增加冠脈血流量［4］，保護(hù)內(nèi)皮功能，防止血栓形成［5］，本研究擬通過復(fù)制犬缺血再灌注模型，應(yīng)用MCE技術(shù)定量評價該藥對缺血再灌注后微血管血流恢復(fù)的意義，從而為該藥的臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。

1材料與方法

動物體重15～20kg雄性雜種犬12只，隨機(jī)分為假手術(shù)兩組：對照組和芪丹通脈片組。

試劑芪丹通脈片提取浸膏干粉。聲學(xué)造影劑聲諾維

缺血再灌注模型制備3％戊巴比妥鈉經(jīng)靜脈麻醉，常規(guī)氣管插管，連接呼吸機(jī)正壓人工呼吸。分離右上肢靜脈，建立靜脈通路用于輸液和注射超聲造影劑。在劍突下行縱切口，分離十二指腸，留置無菌導(dǎo)尿管，并行荷包縫合固定。取胸骨左側(cè)切口開胸，剪開心包，用絲線懸吊心臟臥于心包床上。分離左前降支中段，在左前降支結(jié)扎部位上緣附近放置電磁流量計探頭，應(yīng)用電磁流量計探頭在上述時間點記錄左前降支冠脈流量。在冠狀動脈左前降支1/2處留置結(jié)扎線，套入橡膠管備用。結(jié)扎前經(jīng)十二指腸給予實驗藥物或生理鹽水，結(jié)扎90min后松開再灌注180min。體表放置電極同步監(jiān)測心電圖。

心肌聲學(xué)造影應(yīng)用GE公司ViVid7超聲心動圖儀探頭頻率/3MHz，探頭用夾子固定并置于表面水囊內(nèi)，顯示左室乳頭肌水平短軸切面圖。參考文獻(xiàn)［8］設(shè)置機(jī)械參數(shù)，在注射造影劑前調(diào)節(jié)使得2D下無組織，探測深度為能夠在圖像中央看到左心室腔。探頭位置和角度在整個實驗中不變。調(diào)節(jié)增益以獲得最佳圖像并維持至實驗結(jié)束。采用FLASH模式行靜脈心肌聲學(xué)造影：手動觸發(fā)，在灰度峰值爆破微泡獲得Flash圖像，造影劑用量為ml/kg，聲學(xué)造影劑SONOVUE速度為3ml/min，注射前后連續(xù)錄取超聲圖像。并記錄到磁光盤供分析MCE。觀測時間點為基礎(chǔ)狀態(tài)，前降支結(jié)扎前5min、缺血90min、再灌注30min、90min、180min，光盤持續(xù)記錄自造影劑注射前30s至心肌顯影消失的MCE圖像。

心肌聲學(xué)造影圖像分析使用Echopac圖像工作站軟件包進(jìn)行分析。選擇光盤記錄中FLASH后至20s的MCE用CURVEFITTING進(jìn)行曲線擬合和Washingin獲得的圖像視頻密度進(jìn)行定量分析。獲得每次MCE心肌視頻密度-時間曲線上斜率和早期下斜率，分別代表心肌血流灌注速度和排空速度。以時間-心肌視頻收縮和舒張密度平均值擬合，所得曲線視頻密度-時間面積表示心肌血流灌注狀態(tài)。

確定左室前壁頓抑區(qū)和側(cè)壁正常區(qū)，逐幀拖動感興趣區(qū)，使之避開心內(nèi)膜和心外膜，并保持同一心室位置，用描述方法測定各時間點左心室室壁心肌面積和無心肌顯影的灌注缺損面積，從而獲得灌注區(qū)面積與左心室室壁心肌兩者的比值，用百分?jǐn)?shù)表示。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。同組前后使用配對t檢驗，組間比較應(yīng)用方差分析。為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

芪丹通脈片對MCE參數(shù)的影響計算各時間點的心肌視頻強(qiáng)度-時間曲線面積，結(jié)果如表1所示，在基礎(chǔ)狀態(tài)下和缺血90min，對照組和芪丹通脈片組的曲線下面積差異無顯著性。在再灌注后，對照組中再灌注后30min，90min和180min心肌視頻強(qiáng)度-時間曲線下的面積與缺血后比較差異有顯著性，芪丹通脈片組再灌注后90min和180min明顯優(yōu)于對照組。

芪丹通脈片對再灌注過程中左心室血流范圍的影響如表1所示，在對照組和芪丹通脈片再灌注組均較缺血時有所改善，但再灌注180min內(nèi)，兩組血流灌注區(qū)占左心室的百分比均未恢復(fù)至正常范圍，分別為84％和92％。芪丹通脈片組再灌注左心室血流范圍在再灌注后30min，90min和180min與對照組比較差異均有顯著性。

芪丹通脈片冠狀動脈左前降支的血流的影響在芪丹通脈片預(yù)處理組，缺血前左前降支的血流較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯加快，與對照組比較差異有顯著性，而在再灌注最初的30min，同樣表現(xiàn)出高血流灌注的狀態(tài)。但在再灌注90min以后兩組的左前降支差異無顯著性。

3討論

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療的開展對于心肌梗死后血運重建的臨床效果已得到充分肯定［6］，但大約30％的患者存在解除心外膜血管阻塞，存在局部心肌很少或無血流灌注的現(xiàn)象［7］；心肌有效微循環(huán)灌注降低是持續(xù)缺血、梗死延展、心室重構(gòu)、心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測指標(biāo)，改善和保護(hù)微血管功能對心室重構(gòu)、梗死愈合和側(cè)支循環(huán)形成有著重要的臨床意義。

MCE是將含微泡的造影劑通過肺循環(huán)后抵達(dá)冠狀循環(huán)，通過二維超聲心動圖觀察微泡通過心肌血管床的過程，實現(xiàn)心肌顯影，能夠反映心肌微血管的完整性和心肌血液灌流的速度和流量，反映心臟冠脈微循環(huán)狀態(tài)。通過計算曲線下面積、峰值強(qiáng)度等可定量評估局部冠脈儲備［8］。MCE也能夠準(zhǔn)確地反映存活心肌組織的范圍［9］，所測定的心肌缺血。面積與心肌核素顯像、病理學(xué)觀察進(jìn)行對比，二者有著良好的相關(guān)性［3，9，10］。

再灌注后出現(xiàn)微循環(huán)障礙，與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和功能的異常、血小板的聚集、炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致微血栓形成、微血管痙攣和結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。因此，通過再灌注早期適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)處表1芪丹通脈片對心肌血流和冠狀動脈左前降支血流的影響注：與對照組比較，*P＜；與基礎(chǔ)狀態(tài)比較，#P＜理，如Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷以及預(yù)處理等抑制血小板聚集，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)缺血再灌注后微血管血流恢復(fù)，糾正和改善缺血再灌注心肌微循環(huán)障礙［11～13］。

缺血再灌注損傷的發(fā)生，大多有慢性反復(fù)發(fā)作的缺血病史，又合并如血栓形成加重因素，久病更加重元氣損耗，血運受阻，形成氣虛血瘀證。治療應(yīng)以益氣活血，化瘀通脈為原則。芪丹通脈片，主要成分為黃芪、丹參、紅花、當(dāng)歸、桂枝等。方中黃芪、丹參配伍益氣活血，化瘀而不耗氣傷血，共為君藥；當(dāng)歸、紅花為臣補(bǔ)血活血；桂枝為佐使藥，具辛溫通陽，疏通脈絡(luò)，并兼引諸藥歸于心經(jīng)之力。諸藥配伍，實現(xiàn)益氣活血、化瘀通脈的功效。

以往的研究表明，芪丹通脈片能夠增加正常犬的冠脈血流量［4］。在本實驗中，冠狀動脈左前降支血流速度給藥30min后明顯增加，且在再灌注30min仍然為高流量狀態(tài)，這些機(jī)制可能參與促進(jìn)缺血再灌注后微血管功能的恢復(fù)，但在90min左前降支血流與對照組差異無顯著性。通過實時MCE評價該藥對缺血再灌注后心肌血流恢復(fù)過程的影響，結(jié)果顯示：該藥能夠促進(jìn)再灌注后心肌微血管血流的灌注和恢復(fù)，并隨時間的延長，恢復(fù)有效灌注的范圍不斷增加，與對照組比較差異有顯著性。對照組再灌注30min時冠脈血流恢復(fù)至接近基礎(chǔ)水平，但有效灌流范圍小于芪丹通脈片組，因此，左前降支冠脈流量的恢復(fù)不完全是該藥改善再灌注后心肌微循環(huán)的機(jī)制。根據(jù)已有的研究結(jié)果［14～16］，該藥改善再灌注后心肌灌注的機(jī)制可能還包括抗血小板聚集、抑制炎性因子分泌和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等多個環(huán)節(jié)。

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