微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療降主動(dòng)脈病變

微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療降主動(dòng)脈病變【摘要】目的總結(jié)微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療降主動(dòng)脈病變的經(jīng)驗(yàn)及近中期效果。方法分析總結(jié)本院2004年4月至2008年11月行腔內(nèi)隔絕術(shù)27例患者的臨床資料，其中急性Stanford“B”型夾層分離16例，降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤l1例(包括5例外傷性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、5例降主動(dòng)脈穿透性潰瘍及1例感染性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤)。結(jié)果26例患者手術(shù)獲得成功,1例外傷性降主動(dòng)脈完全斷裂患者，因?qū)Ыz無法進(jìn)入升主動(dòng)脈真腔，微創(chuàng)手術(shù)失敗，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)行降主動(dòng)脈替換。腔內(nèi)隔絕術(shù)成功26例，術(shù)后降主動(dòng)脈破口均立刻消失,真腔擴(kuò)大。術(shù)后早期死亡1例(于術(shù)后2周死于胃潰瘍大出血)；發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏2例，Ⅱ型內(nèi)漏1例；無術(shù)后截癱、感染、遠(yuǎn)端血管損傷栓塞等并發(fā)癥。腔內(nèi)隔絕術(shù)成功26例患者中25例治愈出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月～4年，覆膜支架通暢，無移位，真腔擴(kuò)大，假腔縮小或消失。術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查，2例Ⅰ型內(nèi)漏中1例內(nèi)漏完全消失，1例內(nèi)漏減輕(繼續(xù)隨訪中)，1例Ⅱ型內(nèi)漏無變化。結(jié)論腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford“B”型夾層動(dòng)脈瘤及降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷小，安全可靠,近中期療效確切。

【關(guān)鍵詞】降主動(dòng)脈瘤B型夾層假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheearlyandmiddleresultsandpracticalexperienceofthetreatmentofdescendingaorticaneurysmbyendovasculargraftexclusion(EVGE)withdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsFromApril2004toNovember2008,27patientswereunderwenttheprocedureofEVGEwithDSA.16casessufferedfromacuteStanfordBaorticdissectionand11oneswithdesendingaorticfalseaneurysm.In11cases,5werewithtraumaticfalseaneurysm,5withpenetratingaorticulcer,onewithinfectivefalseaneurysm.ResultTheprocedurewastechnicallysuccessfulin26patients,1casewasturnedtoimplantartificialvesselduetodescendingaortacompleterupture.26patientsrecoveredanddischargeinonetotwoweeksafteroperation,onediedduetohemorrhagegastriculcerafter2weeks.Postoperation,therewasnoseverecomplicationoccurred,Ⅰtypeleakageoccurredin2cases,Ⅱtypeleakagein1case.Theywerefolloweduponemonthtofouryears.TheⅠtypeleakagewasdisappearedinonecase,decreasedinanotherone.TherewasnochangeinthepatientwithⅡtypeleakage.Therealcavityofallcaseswasenlargedandthepseudo-cavitywasdecreasedordisappeared.ConclusionEVGEiseffectiveandsafeforthepatientswithdescendingaorticaneurysm.EarlyandmiddleresultsofEVGEintreatmentofdescendingaorticaneurysmaresatisfactory.

【Keywords】DescendingaorticaneurysmStanfordBdissectinganeurysmFalseaneurysmEndovasculargraftexclusion降主動(dòng)脈病變,尤其是Stanford“B”型夾層動(dòng)脈瘤的治療一直是心血管外科的一個(gè)難題,因?yàn)檫@類疾病往往發(fā)生于老年人、高血壓患者,患者的手術(shù)耐受力一般都比較差。傳統(tǒng)的手術(shù)方式死亡率較高,而且術(shù)后截癱發(fā)生率也很高。腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascuargraftexclusion,EVGE)是通過介入的手段,在血管腔內(nèi)植入人造血管將裂口封閉。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)不需要解剖和切開主動(dòng)脈,簡化了手術(shù)步驟,并具有出血小、創(chuàng)傷小、患者易于耐受、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本院2004年4月至2008年11月，共進(jìn)行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療降主動(dòng)脈病變27例,26例獲得成功?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料2004年4月至2008年11月，行腔內(nèi)隔絕術(shù)的降主動(dòng)脈病變患者27例，其中男19例,女8例，年齡17～72歲。急性Stanford“B”型夾層分離16例，均有高血壓史,其中1例合并慢性腎炎、腎功能衰竭；降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤11例，包括5例外傷性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和5例降主動(dòng)脈穿透性潰瘍及1例感染性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。術(shù)前均經(jīng)螺旋CT胸部增強(qiáng)掃描明確診斷，1例外傷性降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,術(shù)前同時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈造影明確診斷。

手術(shù)器材選用美國Medtronic公司、國產(chǎn)維科及微創(chuàng)公司生產(chǎn)的Telent導(dǎo)入系統(tǒng),移植物為Z型記憶合金自膨支架和超薄滌綸人工血管的復(fù)合體。均選用直型移植物，移植物兩端外徑為相應(yīng)位置主動(dòng)脈真腔內(nèi)徑的15%～20%,選用移植物的長度為80～160mm。

手術(shù)方法手術(shù)在DSA(X線數(shù)字減影心血管造影)室進(jìn)行,采用硬膜外麻醉或全麻,患者取仰臥位,背部粘貼不透X線的標(biāo)記尺協(xié)助定位。常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚,鋪無菌單。在腹股溝處做小切口,游離股動(dòng)脈約3cm,上下端分別置止血控制帶，置入5F造影導(dǎo)管至升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓交界處,行主動(dòng)脈造影證實(shí)該管在真腔內(nèi),并判別夾層真假腔。測量左鎖骨下動(dòng)脈開口至夾層內(nèi)膜破口兩者間距離、瘤體近端正常主動(dòng)脈最大直徑、瘤體最大直徑和擴(kuò)張段主動(dòng)脈長度,并與術(shù)前螺旋CT或MRI檢查結(jié)果對(duì)照,以便選用適當(dāng)口徑和長度的移植物。然后置入超硬導(dǎo)絲,將Telent系統(tǒng)沿導(dǎo)絲經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入降主動(dòng)脈。當(dāng)移植物上緣到達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開口處時(shí),控制性降壓,使收縮壓降至80～90mmHg。固定內(nèi)鞘管,緩慢退出外鞘管,裸支架自動(dòng)張開,近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口,遠(yuǎn)端固定于夾層內(nèi)膜破口以下,如果移植物近端或遠(yuǎn)端存在內(nèi)漏,可再次置入另一移植物連接于原移植物近端或遠(yuǎn)端,封閉內(nèi)漏,使主動(dòng)脈血流全部經(jīng)移植物流入夾層真腔,完全封閉內(nèi)膜破口。

2結(jié)果

26例患者腔內(nèi)隔絕手術(shù)獲得成功,各植入1個(gè)覆膜支架；1例外傷性降主動(dòng)脈完全斷裂患者，因?qū)Ыz無法進(jìn)入升主動(dòng)脈真腔，微創(chuàng)手術(shù)失敗，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)行降主動(dòng)脈替換。完成腔內(nèi)隔絕術(shù)的26例患者，術(shù)后降主動(dòng)脈破口立刻消失,真腔擴(kuò)大。術(shù)后發(fā)生早期死亡1例(于術(shù)后2周死于胃潰瘍大出血)；發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏2例，Ⅱ型內(nèi)漏1例；無術(shù)后截癱、感染、遠(yuǎn)端血管損傷栓塞及腎功能衰竭等并發(fā)癥。完成腔內(nèi)隔絕術(shù)的26例患者中25例治愈出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月至4年，覆膜支架通暢，無移位，真腔擴(kuò)大，假腔縮小或消失。術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查，2例Ⅰ型內(nèi)漏中1例內(nèi)漏完全消失，1例內(nèi)漏減輕(繼續(xù)隨訪中)；1例Ⅱ型內(nèi)漏無變化。

3討論

1991年,Parodi等［１］首次報(bào)道應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療5例腹主動(dòng)脈瘤,開創(chuàng)了動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療臨床應(yīng)用的先河。1994年Dake等［2］率先將其應(yīng)用于胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。在我國,上海長海醫(yī)院率先應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

近十幾年，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，已成為降主動(dòng)脈病變首選的手術(shù)方法［3～5］。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)主要適應(yīng)證包括：Stanford“B”型夾層動(dòng)脈瘤；降主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍或壁內(nèi)血腫；外傷性降主動(dòng)脈破裂，假性動(dòng)脈瘤形成；胸降主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤。術(shù)前診斷方法，主要是胸部CT增強(qiáng)掃描，能清晰顯示瘤體大小、夾層分離范圍及遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈情況，術(shù)前作為常規(guī)檢查。MRI對(duì)主動(dòng)脈病變?cè)\斷價(jià)值大，但它不適用于危重的急性夾層病變患者。DSA主動(dòng)脈造影術(shù)前不作為常規(guī)，術(shù)中作為常規(guī)。

Stanford“B”型夾層動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)方式的急診手術(shù)死亡率高達(dá)50%,并不優(yōu)于內(nèi)科保守治療。然而EVGE已使手術(shù)創(chuàng)傷變得很小,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,并有效阻斷了病情的繼續(xù)惡化,理論上應(yīng)該比內(nèi)科保守治療更安全、更有效。因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是胸主動(dòng)脈的內(nèi)膜撕裂和外膜擴(kuò)張，而非腫瘤,其治療的目的是預(yù)防破裂而不是切除病變組織,只要使用人工血管將高速高壓的胸主動(dòng)脈血流與病變的血管壁隔開,使血流不再經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入夾層,而進(jìn)入遠(yuǎn)端主動(dòng)脈,不再?zèng)_擊已擴(kuò)張的胸主動(dòng)脈外膜,就可以預(yù)防其破裂而達(dá)到治愈目的。文獻(xiàn)報(bào)道,腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford“B”型夾層動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證:內(nèi)膜撕裂口最好距左鎖骨下動(dòng)脈開口以上,這樣股動(dòng)脈適合穿刺和導(dǎo)入支架；患者無造影劑過敏或腎功能不全。移植物的長度以完全堵住裂口的最短長度為宜。作者認(rèn)為,內(nèi)膜撕裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口距離過近并不是EVGE的絕對(duì)禁忌,可以部分或全部堵閉左鎖骨下動(dòng)脈開口,裸支架部分位于左頸總動(dòng)脈開口,只要不影響左頸總動(dòng)脈血流就行，因?yàn)榻^大部分患者通過側(cè)支循環(huán),不會(huì)出現(xiàn)左上肢缺血表現(xiàn)。若患者術(shù)后出現(xiàn)明顯左上肢缺血表現(xiàn),則可行左頸總動(dòng)脈至左鎖骨下動(dòng)脈的旁路移植術(shù)。本組有3例左鎖骨下動(dòng)脈開口被支架完全堵閉,術(shù)后并無左上肢缺血表現(xiàn)。對(duì)于腎功能衰竭患者,只要有透析條件,也非EVGE的絕對(duì)禁忌。本組有1例患者術(shù)前系慢性腎炎、腎功能衰竭,術(shù)后血透1次,恢復(fù)順利。關(guān)于遠(yuǎn)端破口問題,有人主張另植入支架堵閉遠(yuǎn)端破口，也有入主張不予處理。作者認(rèn)為,帶膜支架堵閉夾層近端破口后,阻止了血液繼續(xù)流入假腔,絕大部分患者假腔內(nèi)血栓形成,遠(yuǎn)端破口自然閉合,故遠(yuǎn)端破口可不予處理。對(duì)于那些夾層分離范圍廣、有重要血管由假腔供血者,更不能堵閉遠(yuǎn)端破口,否則將造成重要臟器的缺血。本組1例患者，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈均由假腔供血,EVGE后造影證實(shí)上述血管通過遠(yuǎn)端破口,血供良好。

B型夾層術(shù)前處理十分重要，其主要目的是降低術(shù)前夾層破裂的危險(xiǎn)，阻止夾層分離的擴(kuò)大。主要方法包括積極鎮(zhèn)痛、控制液體輸入量、β受體阻滯劑降低左室搏出、靜脈用硝普鈉降壓。術(shù)后處理要點(diǎn)：術(shù)后繼續(xù)控制血壓，1周內(nèi)適當(dāng)制動(dòng)，防止覆膜支架移位；術(shù)后部分非感染性發(fā)熱患者，可適當(dāng)應(yīng)用激素治療；術(shù)后有內(nèi)漏者，需螺旋CT增強(qiáng)掃描密切隨訪。

動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)不但適用于急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,也適用于胸外傷引起的降主動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤形成、降主動(dòng)脈穿透性潰瘍等，本組10例為此類病人，均獲得良好效果。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)治療目的是堵住破口，可盡可能選用較短的覆膜支架，以避免造成截癱。

腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也很重要，作者遵從這樣的原則：外傷性主動(dòng)脈破裂，急癥手術(shù)；急性Stanford“B”型夾層，盡可能控制血壓，度過2周急性期后手術(shù)，若出現(xiàn)胸腔積液等破裂先兆，則急癥手術(shù)；真性動(dòng)脈瘤，擇期手術(shù)。

對(duì)于腔內(nèi)隔絕術(shù)的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道比較常見的有:(1)內(nèi)漏:主要為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為移植物近端與血管之間漏血，Ⅱ型是非移植物相關(guān)型,主要與腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈的回血有關(guān)，內(nèi)漏的發(fā)生率10%～44%,如果內(nèi)漏巨大或觀察3個(gè)月不能自行閉合,Ⅰ型內(nèi)漏需要再次放入腔內(nèi)移植物或轉(zhuǎn)開放手術(shù)，Ⅱ型內(nèi)漏可通過介入的辦法行栓塞治療；(2)大動(dòng)脈的損傷；(3)遠(yuǎn)端肢體栓塞；(4)移植物移位。本組除3例發(fā)生內(nèi)漏外，無其它并發(fā)癥發(fā)生。

總之,腔內(nèi)隔絕術(shù)簡化了大動(dòng)脈瘤的治療操作,對(duì)于部分患者特別是無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危患者來說,是一種有效的選擇，尤其適用于合并心、腦、肺、腎等疾病的高?；颊呋蛘吒啐g患者以及無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者，但此手術(shù)具有費(fèi)用高、需要反復(fù)緊密隨訪、內(nèi)漏的處理比較棘手等缺點(diǎn),其遠(yuǎn)期效果亦有待觀察,且需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證?？梢韵嘈?隨著該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展,腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證會(huì)逐漸擴(kuò)大,應(yīng)用會(huì)越來越廣。

【參考文獻(xiàn)】

1ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD,etal.Transfemeralintr