心內(nèi)直視術(shù)后心包填塞23例的臨床診治分析

心內(nèi)直視術(shù)后心包填塞23例的臨床診治分析【摘要】目的探討心內(nèi)直視術(shù)后心包填塞的原因、臨床表現(xiàn)、早期診治方法和預(yù)防。方法回顧性復(fù)習(xí)1996年1月～2003年12月心內(nèi)直視術(shù)后30例疑為心包填塞而行二次探查術(shù)患者的臨床資料，對血壓、心率、中心靜脈壓、pH值等一些重要參數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。并將其分為兩組:T組和C組，T組包括19例急性心包填塞和4例延遲性心包填塞。結(jié)果經(jīng)二次探查后17例康復(fù)出院，13例死亡。兩組患者在探查前心率、中心靜脈壓均顯著增高，血壓、脈壓差、尿量均明顯下降，T組對血管活性藥物反應(yīng)差;在心包探查后T組血壓、尿量迅速回升，心率、中心靜脈壓明顯回落，C組除pH、堿剩余顯著下降，心率進(jìn)一步增快外，其余指標(biāo)變化不明顯。與T組相比C組探查后血壓、堿剩余、氧分壓均較低，探查引流總量顯著少于T組，死亡率明顯高于T組。結(jié)論心內(nèi)直視術(shù)后心包填塞的臨床表現(xiàn)主要為非特異性血流動力學(xué)紊亂;及時(shí)準(zhǔn)確的診斷有賴于對其進(jìn)行動態(tài)觀察分析，并應(yīng)排除心源性低心排出量綜合征。緊急心包探查仍是解除術(shù)后急性心包填塞的主要方法，心包穿刺抽液適用于延遲性心包填塞。

關(guān)鍵詞心內(nèi)直視術(shù)二次探查心包填塞

Clinicaldiagnosisandtherapeuticsof23casesofpericardial

【Abstract】ObjectiveTodiscussthecause，clinicalcharacteristics，management，earlydiagnosisandpro-phylaxisofpericardialtamponadeafteropen-heartTheclinicaldataof30patientsundergoingre-explorationwithclinicalsuspicionofpericardialtamponadeafteropen-heartsurgeryfromreviewed，andrelatedparameterssuchasBP，HR，CVP，pHandsomeotherrecordswereaccord-ingtothere-exploration30patientsweredividedinto2groups:Tgroupincluding19acutepericardialtamponadeand4delayedcardiactamponade，andCgroup.Re-sults17patientswererecoveredfromre-exploration，and13died.HRandCVPin2groupsincreasedsignificantlybeforere-explorationwhencomparedwithreturningtoICU，meanwhileBP，PPandurineweremuchdecreased，andthoseresponsewereverypoorforvasoactiveagentsinre-explorationwasperformed，BP，PPandurineinTgroupraisedsoonwhileHR，CVPwascomingdownquickly.Onthecontrary，changeofthecorrespondingparametersinCgroupwasuncer-tain，exceptforpH，BEdecreasedandHRevenbecamefaster.ComparingwithTgroup，BP，BEandPaO2inCgroupwerelowerafterre-explorationandthetotalvolumeofdrainagewasmuchless，butthemortalitywassignificantlyhigher.ConclusionThemainclinicalcharacteristicofpostopera-tivepericardialtamponadeishemodynamicinstability，butitsfrequentlydiagnosisintimede-pendsonreal-timeobservationandanalysis，andexcludesthelowcardiogenicoutputsyndrome.Emergentre-explorationremainsthemajoreffectivemanagementofacutepericardialmightbebetterfordelayedorsubacutepericardialtamponade.

Keywordsopen-heartsurgeryre-explorationpericardialtamponade

心包填塞是心臟直視手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情危急、發(fā)展快，若診斷、處理不及時(shí)將直接影響病人預(yù)后，甚至危及病人生命。因此，及時(shí)正確診斷并處理具有重要意義。本文回顧性分析自1996年1月～2003年12月我科心內(nèi)直視手術(shù)后疑為心包填塞而進(jìn)行心包探查的30例患者的臨床資料，探討心包填塞的診斷、治療和預(yù)防。

1資料與方法

一般資料經(jīng)床邊探查或二次開胸手術(shù)探查證實(shí)，將30例患者分為心包填塞組23例和對照組7例。T組23例中男11例，女12例;年齡2～54歲，平均32±歲;體重11～71kg，平均±;包括急性心包填塞19例，延遲性心包填塞4例;病種主要包括二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)5例，二尖瓣置換和法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)各4例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，主動脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣置換+左房血栓清除術(shù)、二尖瓣置換+三尖瓣環(huán)縮術(shù)、房間隔缺損+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、永存動脈干IV型剖胸探查術(shù)及矯正型大動脈轉(zhuǎn)位各1例。心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，5例伴有重度肺高壓，4例有二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)史。C組7例中男4例，女3例;年齡～35歲，平均±歲;體重13～69kg，平均±;包括法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)3例，二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位和法洛三聯(lián)癥矯治術(shù)各1例。心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例;2例伴有重度肺動脈高壓。

觀察指標(biāo)與方法用惠普監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率，血氧飽和度，橈動脈壓力，計(jì)算脈壓差，每15min測定1次中心靜脈壓，記錄每小時(shí)尿量［ml/］和引流量［ml/］;用GEM-Premier3000全自動血?dú)夥治鰞x定時(shí)測定血?dú)夥治?清醒患者觀察其臨床癥狀及主訴情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較t檢驗(yàn)，方差大于均數(shù)時(shí)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，死亡比較用Fisher精確概率檢驗(yàn)，表示差異有顯著性。

2結(jié)果

臨床表現(xiàn)本組19例急性心包填塞發(fā)生于術(shù)后～56h，平均h，從最早癥狀出現(xiàn)到確診平均為h。其主要臨床表現(xiàn)為急性血流動力學(xué)紊亂:與返回ICU時(shí)相比，心率明顯增快大于20次/min者有15例，占%，CVP由平均增高至，增幅大于者有16例，占%，收縮壓最低時(shí)小于10kPa者18例，占%，脈壓差小于2kPa者14例，占%，尿量少于/者12例占%，引流量突然增多或突然減少或停止者9例占%;同時(shí)具有上述表現(xiàn)者僅8例占%，伴有煩躁不安者2例，占%，2例出現(xiàn)心跳驟停，1例出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙。4例延遲性心包填塞患者出現(xiàn)于術(shù)后4～11d，3例表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸急促、煩躁不安、面色蒼白、鼻翼扇動等癥狀伴血壓下降;2例出現(xiàn)心跳驟停，1例伴有惡心、嘔吐。非心包填塞組主要表現(xiàn)為低心排出量，HR、CVP、BP、脈壓差、尿量及引流量等具體變化見表1。

血?dú)夥治?、HR、SP、DP、CVP等指標(biāo)檢測兩組血流動力學(xué)、血?dú)夥治?、尿量、引流量比較見表1。T組在探查前與返回監(jiān)護(hù)室時(shí)相比，SP、DP、PP、及尿量均顯著下降，CVP、HR顯著升高，pH、BE、PaO2變化無顯著差異。探查后血壓、尿量迅速回升，心率、中心靜脈壓明顯回落，C組在探查前與返回監(jiān)護(hù)室時(shí)相比SP、DP、PP亦明顯降低，CVP、HR明顯升高，尿量顯著減少;但探查后pH、BE、PaO2進(jìn)一步降低，SP、DP、PP雖有所恢復(fù)但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;HR卻明顯升高。組間比較在返回監(jiān)護(hù)室及探查前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但探查后兩組SP、DP、PP、pH、CVP、HR、PaO2等方面差異明顯，見表1。

表1兩組血流動力學(xué)、尿量、引流量變化、血?dú)夥治黾八劳銮闆r比較注:與返回監(jiān)護(hù)室比較，*，**;探查后與探查前比較，△，△△;組間比較，★，★★

探查情況30例患者共進(jìn)行床邊經(jīng)劍突下原切口手指探查31例次，其中T組26例次，C組5例次;T組18例次，C組4例次。急性心包填塞患者中有10例進(jìn)行了2次或以上探查，主要滲、出血部位為主動脈切口或灌注針孔處滲血5例，胸骨后鋼絲眼處滲血4例，胸腺創(chuàng)面或殘端滲血3例，無名靜脈下緣處滲血1例，創(chuàng)面廣泛滲血1例，余未見明確出血點(diǎn)。T組心包探查引出積血或血塊50～1450ml，平均ml;延遲性心包填塞心包內(nèi)積血量明顯較多。血塊主要附著在心臟或大血管切口處以及心臟基底部與胸骨之間，探查后病情明顯好轉(zhuǎn)。C組開胸后未見明顯或僅見少許積血或血塊。

死亡情況T組共有7例死亡，其中19例急性心包填塞患者中死亡6例，主要死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例，心功能衰竭及腎功能衰竭各1例;4例延遲性心包填塞患者中死亡1例，死因?yàn)閲?yán)重心律失常。C組死亡6例，主要死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例，腎功能衰竭、頑固性嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重感染各1例。C組死亡率明顯高于T組。

3討論

心包填塞是心內(nèi)直視術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接威脅著患者的生命。雖然近年來體外循環(huán)和手術(shù)技術(shù)大有改進(jìn)和提高，但心包填塞的發(fā)生率仍有3%～5%［1］。TsangTSM統(tǒng)計(jì)心包填塞發(fā)生率約為1%，并認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后心包填塞發(fā)生率較冠脈搭橋術(shù)高，使用抗凝劑及心包切開綜合征是其發(fā)生的主要原因［2］。本組發(fā)生率約為%，其發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn):心包積血主要由于:①止血不徹底，本組有10例見到明確出血點(diǎn)，占急性心包填塞病例的%;②引流不暢或引流管堵塞，本組有4例出現(xiàn)引流不暢，其中1例見血塊堵塞了引流管;③凝血機(jī)制紊亂，尤其瓣膜置換術(shù)后患者易出現(xiàn)，可能與手術(shù)前后使用抗凝劑有關(guān)［2，3］;本組有2例存在嚴(yán)重凝血功能障礙均為瓣膜置換術(shù)后患者;周圍組織壓迫心包，如出血、水腫的胸腺，有時(shí)心臟或大血管表面附著的血塊亦可限制心臟舒張，此時(shí)臨床表現(xiàn)多不典型，表現(xiàn)為局限性心包填塞，本組有6例為該類型。也可發(fā)生于嚴(yán)重心肌水腫造成心臟增大的患者，這主要由于手術(shù)操作復(fù)雜，阻斷時(shí)間長，心肌保護(hù)措施不當(dāng)?shù)幕颊?。本組有4例開胸探查時(shí)未見明顯出血或血塊，確有心肌水腫，但將其歸為非心包填塞組。急性心包填塞臨床上主要表現(xiàn)為動脈壓下降，中心靜脈壓進(jìn)行性升高，脈壓差縮小，心率進(jìn)行性加快，尿量減少，四肢末梢循環(huán)差［4］，以及心包縱隔引流量的突然變化等，血流動力學(xué)改變是急性心包填塞診斷的主要根據(jù)。本組pH、BE、PaO2等在急性心包填塞組探查前后及與返回監(jiān)護(hù)室時(shí)比較變化均不明顯，考慮可能與急性心包填塞發(fā)展較快有關(guān)，或是術(shù)后及時(shí)糾正紊亂的電解質(zhì)和酸堿平衡的緣故。非心包填塞組由于病情發(fā)展相對較慢，再次探查可能更加重了病情，故pH、BE、PaO2等變化較明顯。奇脈在本組患者中并不常見［2］。但很多病人的這些臨床監(jiān)測表現(xiàn)并不很典型，尤其是局限性心包填塞，不易與心源性低心排出量綜合征相鑒別;特別在一些心功能較差的重癥患者或一些復(fù)雜的先心病矯治術(shù)后的患者，雖經(jīng)積極治療但低心排仍未能糾正時(shí)，極易誤診為心包填塞，這些患者心肌水腫往往比較嚴(yán)重。因此為了減少誤診和及時(shí)確診，當(dāng)心臟術(shù)后出現(xiàn)下列情況時(shí)要想到急性心包填塞的可能，并根據(jù)術(shù)前患者心功能、凝血功能等情況仔細(xì)加以鑒別:患者血壓進(jìn)行性下降，脈壓差逐漸減小，心率卻進(jìn)行性加快;中心靜脈壓逐漸升高，尿量減少;心包引流量短期內(nèi)由多急劇減少或停止，而低心排量癥狀加重;引流量過少或引流管內(nèi)血塊附著或堵塞伴有低心排出量表現(xiàn);不明原因的心跳驟停。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)更應(yīng)特別注意:引流量增多，連續(xù)3h200ml/h、小兒5ml/kg或24h引流量超過120ml;中心靜脈壓升高≥25cmH2O，頸靜脈怒張、動脈壓下降、脈壓差小、心音遙遠(yuǎn);引流量由多而突然減少，中心靜脈壓反而升高，擠管時(shí)有血塊擠出時(shí)［5］。此外清醒患者出現(xiàn)精神萎靡，或煩躁不安以及不明原因全身出冷汗的患者也要想到心包填塞的可能。心臟彩超、便攜式多普勒及經(jīng)食管心臟超聲心動圖對急性心包填塞的診斷可提供較大幫助［2，3，6］，對術(shù)后高?；蚺R床難以鑒別的患者可以適時(shí)行此項(xiàng)檢查。當(dāng)條件有限而診斷存在困難時(shí)試驗(yàn)性治療也是重要的鑒別方法:加快輸血或輸液，心包填塞者CVP升高，動脈壓亦升高;心衰患者則CVP升高更加明顯，動脈壓反呈下降趨勢;應(yīng)用強(qiáng)心藥，心包填塞患者對強(qiáng)心藥反應(yīng)差，心衰患者則有不同程度好轉(zhuǎn);應(yīng)用擴(kuò)血管藥，心衰患者呼吸困難改善，心包填塞患者則相反。但試驗(yàn)性治療可能會延誤病情，增加多器官功能衰竭的可能。急性心包填塞與心源性低心排的治療原則有著本質(zhì)區(qū)別，急性心包填塞一經(jīng)確診，應(yīng)立即行心包探查清除心包積血和血塊［4，6］，這是急性心包填塞的首選治療方法［3］，而非心包填塞所致的低心排患者應(yīng)以保守治療較為妥當(dāng)，只有當(dāng)保守治療不佳或?qū)嵲陔y以鑒別時(shí)方可行心包探查，此時(shí)效果往往也不佳，有時(shí)反而加重心肌水腫并增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使病情更加惡化。對這些患者行心包探查前宜準(zhǔn)備好主動脈內(nèi)球囊反搏儀。本組7例非心包填塞患者探查后病情較探查前明顯加重，死亡率明顯高于心包填塞組，說明心包探查可能會加重病情。心包穿刺抽液術(shù)和纖支鏡下經(jīng)左下葉支氣管穿刺心包抽液術(shù)是慢性心包填塞治療的安全有效的方法之一，可用于延遲性心包填塞［2～4，7，8］。床邊探查對情況緊急的患者是及時(shí)有效的治療措施之一，可以及時(shí)解除心臟壓迫，緩解病情，并為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間;一般經(jīng)劍突下原切口或原引流口以手指進(jìn)行縱隔、心包腔探查，吸除積血、清除血塊，病情改善后再送手術(shù)室作進(jìn)一步處理。本組患者共有31例次在ICU行緊急床邊探查，20例次病情立即有所緩解;15例送手術(shù)室進(jìn)一步處理，效果較好。為了預(yù)防心包填塞的發(fā)生，對心臟直視手術(shù)后的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ECG、CVP、SpO2、有創(chuàng)動脈壓，記錄每小時(shí)尿量、心包和縱隔引流量以及定時(shí)復(fù)查動脈血?dú)夥治?及時(shí)動態(tài)分析相關(guān)指標(biāo)的變化并予以相應(yīng)處理。對肝功能減退的患者術(shù)前應(yīng)適當(dāng)使用維生素K1和止血芳酸，積極糾正凝血機(jī)制紊亂;抗凝患者術(shù)前4d即應(yīng)停華法令，5～7d停阿司匹林;術(shù)中應(yīng)徹底止血、嚴(yán)密縫合心臟或大血管切口;適當(dāng)使用保護(hù)血小板功能的藥物，術(shù)后根據(jù)需要適當(dāng)輸注血小板和凝血因子等;術(shù)畢應(yīng)安放質(zhì)地好、口徑較大的引流管，采用持續(xù)負(fù)壓引流［9］，定時(shí)擠壓引流管使其保持通暢;對大心臟、體外循環(huán)時(shí)間長或手術(shù)復(fù)雜的患者必要時(shí)可以經(jīng)胸腔引流替代縱隔及心包引流或者心包不予縫合。

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