70歲以上老年人膽石癥外科手術(shù)治療體會

70歲以上老年人膽石癥外科手術(shù)治療體會

【摘要】目的探討老年人膽石癥的臨床特點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)治療方法及圍術(shù)期處理。方法回顧217例70歲以上老年膽石癥患者，針對合并癥、手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)、治療效果等進(jìn)行綜合分析。結(jié)果本組70歲以上手術(shù)患者217例，并發(fā)癥65例，死亡1例，療效滿意。結(jié)論掌握手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)、處理合并癥、爭取擇期手術(shù)及避免急診手術(shù)盲目性是外科治療老年膽道疾病、減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】老年病；膽石癥；外科手術(shù)

Treatmentofover70yearsoldpatientswithbiliarydisease：areportof217cases

［Abstract］ObjectiveTostudyclinicalfeaturesindicationandtimingofoperationandperioperativemanagementinelderlypatientswithbiliaryComprehensiveanalysiswasmadewhichincludedcomorbidity,surgicalmanner,surgicaltimingandtreatmentoutcomein217patientsover70yearsoldwithbiliaryPostoperativecomplicationoccurredin%patientsandmortalitywas%.ConclusionTheimportantfactorstodecreasethepostoperativecomplicationandmortalityintreatmentofbiliarytractdiseasesinelderlypatientsaremasteringtheoperativeindicationandtiming，treatingconcomitantdiseases，strivingforelectivesurgery，andavoidingunreasonableoperation.

［Keywords］seniledisease；biliarytractdisease；surgicaloperation

隨著當(dāng)前人們生活水平和醫(yī)療診斷水平的提高，膽石癥患者不斷增多，同時人口老齡化的趨勢加重，老年膽石癥患者也隨之明顯增加。老年患者反應(yīng)低下、耐受性差、常伴發(fā)其他疾病，手術(shù)處理難度加大，術(shù)后并發(fā)癥增多，病死率增高。我院自2000～2006年共收住1012例膽石癥患者，其中70歲以上217例，對該組患者的外科手術(shù)治療有一定的體會，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

一般資料本組行手術(shù)治療的膽道結(jié)石患者217例中，男84例，女133例，男女比例為1∶；其中70～79歲有165例，80～89歲有44例，90歲以上8例，年齡最小70歲，最大94歲，平均歲。擇期手術(shù)118例，其中膽囊切除為86例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)為27例，膽總管空腸Roux-Y吻合3例。因膽囊粘連嚴(yán)重行膽囊大部分切除術(shù)2例；急診手術(shù)99例，其中膽囊切除為60例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)24例，膽囊大部分切除6例，膽囊造瘺5例，膽總管引流4例。以上217例手術(shù)均采取硬膜外麻醉或者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

合并癥心血管疾病97例，其中高血壓病85例，冠心病75例，陳舊性心肌梗死6例，心律失常46例。呼吸道疾病61例，其中慢性支氣管炎41例，肺氣腫20例，支氣管哮喘9例。消化道疾病30例，其中肝硬化21例，胰腺炎9例。糖尿病65例。中毒性休克3例。術(shù)前有一種合并癥者97例，兩種合并癥者45例，三種合并癥者35例。既往有膽道手術(shù)史者21例，二次以上手術(shù)史者9例，術(shù)前合并低蛋白血癥和腹水者有35例。

手術(shù)方法膽囊切除145例，膽囊切除+膽總管探查手術(shù)51例，膽總管空腸Roux-Y吻合3例，膽總管引流術(shù)4例，膽囊大部分切除術(shù)8例，膽道造瘺5例，膽總管引流+膽囊造瘺1例。

2結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥81例，以肺部感染和心血管疾病為主。其中，自動出院1例，死亡1例。118例擇期手術(shù)者出現(xiàn)并發(fā)癥23例，主要并發(fā)癥：肺部感染者5例，低蛋白血癥和腹水14例，心律失常3例，切口感染1例；99例急診手術(shù)者出現(xiàn)并發(fā)癥46例，其中膽總管殘留結(jié)石2例均導(dǎo)致術(shù)后梗阻性黃疸出現(xiàn)，低蛋白血癥和腹水20例，肺部感染者8例，心功能不全4例，心律失常2例，應(yīng)激性潰瘍出血3例，腎功能不全2例，中毒性休克3例，切口感染5例。

3討論

70歲以上老年人患者有膽石癥者通常有以下特點(diǎn)：老年患者敏感性差，老年人不能及時反映疼痛的確切時間，延誤了確診的良機(jī)，失去搶救的最佳機(jī)會。體征不典型，常常只表現(xiàn)為乏力無欲，有時體溫達(dá)到40℃，仍無典型的腹部體征，血常規(guī)檢查白細(xì)胞并不高，容易造成誤診。常常合并其他慢性疾病，心血管系統(tǒng)占首位，其次為呼吸系統(tǒng)，另有其他如肝硬化、糖尿病、腎功能不全等。這些合并癥降低了老年人抗病和耐受手術(shù)的能力，給治療帶來很大的困難。用藥困難，合并心肺功能不全的患者補(bǔ)液受到限制，急腹癥時常使用多種抗生素，廣譜抗生素常引起菌群失調(diào)和腎功能不全，可以造成藥物毒性蓄積，進(jìn)一步惡化腎功能。老年人易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，主要是胃液分泌功能下降，鹽酸分泌減少，胃腸蠕動減弱，藥物容易刺激胃腸道引起出血［1］。老年人術(shù)后恢復(fù)比較慢，食欲差，術(shù)后常出現(xiàn)負(fù)氮平衡，易出現(xiàn)低蛋白血癥引起腹水。

手術(shù)時機(jī)：老年人代謝免疫功能低下，機(jī)體反應(yīng)遲鈍，并存疾病較多，高齡患者死亡主要合并冠心病、高血壓病、糖尿病、肝功能不全、腎功能不全及肺部感染。因此，術(shù)前必須對合并癥的存在有足夠的重視，并予以糾治，條件允許情況下改急診手術(shù)為擇期手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為老年人應(yīng)激程度較低，急診手術(shù)的并發(fā)癥多，風(fēng)險極大，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)［2］。由于多種疾病的存在，患者常在急性發(fā)作保守治療無效的情況下才接受手術(shù)，但由于多次反復(fù)發(fā)作，病程較長，膽囊及膽管疾病嚴(yán)重，諸如膽囊穿孔壞疽、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)難度增加，加上患者各種器官功能不同程度的損害，使手術(shù)出血多，術(shù)后肺部感染、胃腸應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率增高。筆者對老年人膽石癥手術(shù)治療體會是：有并存其他疾病，如糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病，一旦發(fā)現(xiàn)膽石癥，應(yīng)在不發(fā)作時進(jìn)行擇期手術(shù)。一旦出現(xiàn)癥狀，也應(yīng)盡早手術(shù)治療，切除膽囊，不然隨著年齡的增長，膽囊結(jié)石病史的延長，并發(fā)癥將越來越多、越來越重，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率也相應(yīng)增高［3］。對于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，應(yīng)盡快將體內(nèi)的病灶清除，即在發(fā)病24～72h內(nèi)手術(shù)。老年人體質(zhì)弱，合并癥多，機(jī)體反應(yīng)能力下降，急性膽囊炎易出現(xiàn)膽囊壞疽及穿孔以及全身中毒癥狀，膽道結(jié)石易發(fā)生化膿性膽管炎，在積極治療的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取使患者處于最佳狀態(tài)再行手術(shù)治療。慢性結(jié)石性膽囊炎，最好在間歇發(fā)作期間進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。伴隨并發(fā)癥的手術(shù)指征：①心肺功能正常的冠心病、陳舊性心梗、耐受性房顫患者3個月以內(nèi)無心絞痛病史；②無血?dú)饨粨Q功能障礙的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；③糖尿病等內(nèi)分泌疾病，沒有心腎功能損害的患者；④老年人膽道患者，尤其在阻塞性黃疸的患者伴有嚴(yán)重肝功能損害者應(yīng)優(yōu)先考慮行PTCD輔助保肝治療，使功能恢復(fù)爭取手術(shù)時機(jī)。

術(shù)中處理要求：手術(shù)應(yīng)簡單有效，以搶救生命為主。急診手術(shù)粘連重，術(shù)中操作困難，可以考慮膽囊大部分切除或膽囊造瘺術(shù)、膽囊造瘺+膽總管引流術(shù)。膽囊破裂及壞疽、膽汁流入腹腔、出血較多者，從安全角度出發(fā)，宜放置引流以利觀察。慢性結(jié)石性膽囊炎擇期手術(shù)者，解剖清晰，手術(shù)順利，出血少者可以不放置引流。手術(shù)時間盡量縮短，減少手術(shù)后的并發(fā)癥和危險性，手術(shù)時間的延長由于膽管炎性水腫也可增加吻合口瘺的機(jī)會。

術(shù)后處理：膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)等膽道手術(shù)雖然為比較成熟的手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生就會給患者帶來很嚴(yán)重的后果，且處理較棘手，尤其老年患者，再次手術(shù)危險增大，病死率較高，因此對老年患者的術(shù)后處理顯得格外重要。對老年患者術(shù)后因交感神經(jīng)興奮性增高使心率加快、心臟前后負(fù)荷的改變使心室內(nèi)壓力增高而致張力增高，增加心肌氧耗而發(fā)生缺血性改變，特別一部分老年人伴有冠心病、肺心病，因此有條件者在術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對有呼吸系統(tǒng)疾病患者，先要控制肺部感染，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，確保呼吸道通暢，必要時吸入高流量氧。擇期手術(shù)的患者，術(shù)前要禁煙，指導(dǎo)和協(xié)助患者練習(xí)深呼吸及有效的咳嗽等。伴有高血壓患者應(yīng)使用降壓藥物，將血壓控制在安全水平，術(shù)后用降壓藥物，減輕腦血管意外的發(fā)生。伴有糖尿病的患者，血糖控制在/L以下，最高不超過11mmol/L。注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒以防發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，對于急診手術(shù)患者尤為重要。術(shù)后要注意糾正嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥，改善全身情況，否則老年患者術(shù)后易出現(xiàn)腹水。已行膽囊切除術(shù)，術(shù)后阻塞性黃疸多為膽管損傷或殘留結(jié)石所致，實(shí)踐證明手術(shù)越早，效果越好，手術(shù)越晚或手術(shù)次數(shù)越多，再手術(shù)的難度增大，手術(shù)預(yù)后越差［4］。膽總管殘留結(jié)石宜選內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)，成功率高達(dá)90%～95%［5］。

【參考文獻(xiàn)】

1鄭吉祥.急性胃粘膜病變的診治.實(shí)用外科雜志，1991，11：60.

2張偉輝，呂洪光，許平，等.老年急診梗阻