護(hù)理質(zhì)量總結(jié)及分析

護(hù)理質(zhì)量總結(jié)及分析2017年當(dāng)前第1頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理不良事件匯總分析。2017年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)控匯總主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)選擇通用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)當(dāng)前第3頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)通用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

英國(guó)從護(hù)理人員和患者角度將減少壓瘡和預(yù)防跌倒等護(hù)理不良事件作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。

日本選擇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別為非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率、約束具使用率、墜床跌倒發(fā)生率、給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率，建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。美國(guó)選擇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率、院內(nèi)感染率、墜床跌倒率護(hù)患比、護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)士滿意度、患者滿意度。當(dāng)前第4頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

急診科：英國(guó)衛(wèi)生署基于以最小的風(fēng)險(xiǎn)提供最及時(shí)、最正確、最佳的護(hù)理服務(wù)的目的，建立了包括門急診等待時(shí)間、首次評(píng)估時(shí)間、診治的及時(shí)性、早期預(yù)警處理的及時(shí)性、移動(dòng)性護(hù)理、急診科滯留時(shí)間、患者滿意度、急診患者不處理率、非計(jì)劃性重返率等急診的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。ICU?？疲簩?dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、留置導(dǎo)尿相關(guān)性感染發(fā)生率、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中誤吸發(fā)生率、人工氣道非計(jì)劃性拔管率、特殊感染發(fā)生率。手術(shù)室?？疲菏中g(shù)體位安置合格率、電外科操作合格率、手術(shù)壓瘡發(fā)生率、手術(shù)標(biāo)本送檢合格率、手術(shù)患者護(hù)理意外傷發(fā)生率。血透室?？疲夯颊哐獕嚎刂坪细衤?。當(dāng)前第5頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（20項(xiàng)）指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法結(jié)構(gòu)指標(biāo)普通病房護(hù)患比(護(hù)士數(shù)/患者數(shù))×100%護(hù)士數(shù)為上報(bào)時(shí)從人事科獲取在崗注冊(cè)護(hù)士人數(shù)；從信息系統(tǒng)獲得日平均住院患者數(shù)（時(shí)間段是前一年12月1日開始到當(dāng)年的11月31日止）護(hù)士離職率(某年離職護(hù)士人數(shù)/(某年末在職護(hù)士人數(shù)+某年離職護(hù)士人數(shù)))×100%從人事處信息系統(tǒng)獲得某年末護(hù)士離職人數(shù)及在職人數(shù)當(dāng)前第6頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

普通病房護(hù)理人員：應(yīng)排除重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），產(chǎn)房，手術(shù)室，門診，供應(yīng)室，搶救室，輸液廳等非普通病房科室的護(hù)理人員。當(dāng)前第7頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--過程指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法過程指標(biāo)疼痛評(píng)估符合率(疼痛評(píng)估正確例數(shù)/被抽查的患者總數(shù))×100%①現(xiàn)場(chǎng)查看癌癥疼痛規(guī)范化病房10%有疼痛患者的病歷或直接訪談此類患者；②根據(jù)《住院患者疼痛評(píng)估質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分。給藥技術(shù)正確率(給藥流程正確護(hù)理人員數(shù)/(被抽查的護(hù)理人員數(shù)))×100%現(xiàn)場(chǎng)抽查科室2-3名護(hù)士執(zhí)行口服、靜脈、注射等給藥技術(shù)遵程序執(zhí)行情況，參考臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理合格率(分級(jí)護(hù)理執(zhí)行合格人數(shù)/被抽查的患者總?cè)藬?shù))×100%現(xiàn)場(chǎng)抽查科室1/10的患者（主要為危重癥或一級(jí)護(hù)理患者）；沒有危重癥、一級(jí)護(hù)理患者，查二級(jí)護(hù)理患者，根據(jù)《分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分當(dāng)前第8頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--過程指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法過程指標(biāo)健康教育知曉率(健康教育內(nèi)容知曉80%條目的患者人數(shù)/被抽查的患者總?cè)藬?shù))×100%現(xiàn)場(chǎng)抽查科室1/10的患者，根據(jù)患者對(duì)健康教育知曉(“了解"或者“非常了解”)的條目數(shù)計(jì)算護(hù)理文書正確率(護(hù)理病歷書寫合格的份數(shù)/被抽查的護(hù)理病歷總份數(shù))×100%現(xiàn)場(chǎng)抽查或病例回溯科室1/10的患者病例，根據(jù)《住院病例護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分急救藥械完好率(急救藥械合格病區(qū)/(被調(diào)查的病區(qū)總數(shù)))×100%現(xiàn)場(chǎng)檢查急救車的藥品及器械種類、數(shù)量、是否在有效期內(nèi)，根據(jù)《急救藥械質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分當(dāng)前第9頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--過程指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法過程指標(biāo)身份識(shí)別執(zhí)行正確率(患者身份識(shí)別執(zhí)行正確護(hù)理人員數(shù)/被抽查的護(hù)理人員數(shù))×100%現(xiàn)場(chǎng)抽查科室2-3名護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別執(zhí)行的正確情況，根據(jù)《住院患者身份識(shí)別質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分手衛(wèi)生執(zhí)行率(被抽查人員實(shí)際洗手次數(shù)/被抽查人員應(yīng)洗手次數(shù))×100%采用自設(shè)核查表，隱蔽式觀察科室1/10護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。洗手時(shí)機(jī)：接觸患者前后、無(wú)菌操作前后、接觸患者周圍環(huán)境后；統(tǒng)計(jì)科室內(nèi)手消毒液及洗手液每月或每季度的使用量洗手正確率(洗手正確的護(hù)理人員數(shù)/(被調(diào)查的護(hù)理人員數(shù)))×100%①現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查科室1/10護(hù)理人員洗手的規(guī)范性，包括洗手步驟、花費(fèi)時(shí)間以及對(duì)手衛(wèi)生及手消毒進(jìn)行菌落檢查來(lái)判斷效果，一項(xiàng)不符合即視為“不正確”當(dāng)前第10頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--結(jié)果指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法結(jié)果指標(biāo)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率(同期給藥錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)/同期住院患者總床日數(shù))×1000‰①鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，根據(jù)不良事件報(bào)表篩查給藥錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)；②統(tǒng)計(jì)同期住院患者總床日數(shù)；③分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)住院患者總的給藥錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)；④所有給藥方式，包括外用藥、內(nèi)服藥和靜脈給藥等等。住院患者壓瘡發(fā)生率(同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總床日數(shù))×1000‰①根據(jù)不良事件報(bào)表或護(hù)理病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)；②分子：為某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者新發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)。如果院內(nèi)壓瘡患者從醫(yī)院一個(gè)科室轉(zhuǎn)入另一科室，或同一住院期間內(nèi)多次發(fā)生，僅作為1例計(jì)算。院外已有帶入壓瘡，再新發(fā)也算1例；③分母：統(tǒng)計(jì)同期住院患者總床日數(shù)④含休克、疼痛無(wú)法控制、骨折待修復(fù)及臨終等暫無(wú)法進(jìn)行有效壓瘡護(hù)理的患者。住院患者跌倒/墜床發(fā)生率(同期住院患者跌倒/墜床新發(fā)例數(shù))/同期住院患者總床日數(shù))×1000‰①根據(jù)不良事件報(bào)表或護(hù)理病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；②分子：為某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者新發(fā)生院內(nèi)跌倒/墜床的案例數(shù)。（如果是同一患者多次發(fā)生，需統(tǒng)計(jì)該患者的實(shí)際案例數(shù)）。③分母：統(tǒng)計(jì)同期內(nèi)住院患者總床日數(shù)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--結(jié)果指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法結(jié)果指標(biāo)非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（患者管路滑脫發(fā)生次數(shù)/同期管路留置的住院患者總床日數(shù))×1000‰①根據(jù)根據(jù)不良事件報(bào)表或護(hù)理病歷篩查管路滑脫次數(shù)；②統(tǒng)計(jì)同期患者管路留置的總床日數(shù)；③管路非醫(yī)療行為的意外滑脫或者拔除（同一患者同一時(shí)間發(fā)生多根管路滑脫計(jì)數(shù)為1）；④特殊管道可單獨(dú)采集數(shù)據(jù)，如氣管插管的非計(jì)劃性拔管發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管氣官插管T管胸腔引流管腦室引流管造瘺管導(dǎo)尿管胃管等導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率（使用血管導(dǎo)管患者中血行感染人數(shù)/患者使用血管導(dǎo)管的總床日數(shù))×1000‰①根據(jù)護(hù)理病歷篩查使用血管導(dǎo)管患者中血性感染發(fā)生人數(shù)；②計(jì)算同期全院患者使用血管導(dǎo)管的總床日數(shù)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率(使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù)/患者使用導(dǎo)尿管的總床日數(shù))×1000‰①篩查使用導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染發(fā)生人數(shù)②導(dǎo)尿48小時(shí)以上檢測(cè)尿常規(guī)，有尿路刺激癥留尿培養(yǎng)；③留置7天以上每周留尿常規(guī)；④計(jì)算同期全院患者使用導(dǎo)尿管的總床日數(shù)；當(dāng)前第12頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)--結(jié)果指標(biāo)類別指標(biāo)名稱計(jì)算公式評(píng)價(jià)方法結(jié)果指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總床日數(shù)）×1000‰①診斷依據(jù)：建立人工氣道并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生（包括感染前48小時(shí)內(nèi)使用過的呼吸機(jī)），有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。根據(jù)診斷依據(jù)從信息系統(tǒng)或病歷資料中獲取呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)及患者使用呼吸機(jī)總床日數(shù)；②分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的例數(shù)；③分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣的總床日數(shù)；出院患者滿意度（出院患者調(diào)查問卷總得分/被調(diào)查出院患者總?cè)藬?shù)）

①采用工具為衛(wèi)生部出院患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查人數(shù)為出院患者30%，可以通過多種形式進(jìn)行問卷調(diào)查如出院患者電話隨訪、意見采集、在線調(diào)查等等；②計(jì)算方法：調(diào)查問卷前16項(xiàng)最高分總分為100分，第17項(xiàng)不納入總分計(jì)算，僅作為參考指標(biāo)；③出院患者滿意度得分≥90分為滿意。護(hù)士滿意度

（被調(diào)查滿意的護(hù)士人數(shù)/被調(diào)查護(hù)士總數(shù)）x100%①采用衛(wèi)生部護(hù)士工作滿意度調(diào)查表，讓經(jīng)過專門培訓(xùn)的第三方對(duì)當(dāng)天在班護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查；②無(wú)效問卷的界定：漏填條目≥50%，或單一條目選擇≥2項(xiàng)答案；③計(jì)算方式是每份調(diào)查問卷均值得分≥4分為滿意。當(dāng)前第13頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)當(dāng)前第14頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理考核組當(dāng)前第15頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)引論根據(jù)2017年護(hù)理部工作計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，護(hù)理質(zhì)量與安全管理各考核組共進(jìn)行了52次質(zhì)控檢查（44次）。對(duì)每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)匯總當(dāng)前第18頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

2017年四季度護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果匯總當(dāng)前第19頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)當(dāng)前第20頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

全年突出問題優(yōu)質(zhì)護(hù)理健康教育知曉率當(dāng)前第21頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理當(dāng)前第22頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)健康教育相關(guān)資料不足患者不知道特殊檢查的意義和目的。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解。對(duì)使用的藥物名稱和作用不清楚。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的關(guān)心不夠，缺乏人文關(guān)懷。對(duì)患者病情變化掌握不全面、不及時(shí)、不準(zhǔn)確。責(zé)任護(hù)士職責(zé)不清楚。健康教育患者滿意度掌握患者病情優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題當(dāng)前第23頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)原因分析當(dāng)前第24頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)健康教育知曉率當(dāng)前第25頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)部分治療、護(hù)理操作時(shí)無(wú)告知注意事項(xiàng)

部分用藥知識(shí)宣教內(nèi)容不夠具體飲食指導(dǎo)無(wú)效果評(píng)估

健康教育存在問題無(wú)告知術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)當(dāng)前第26頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

健康教育知曉率低原因分析

當(dāng)前第27頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)93.3%95%第一季度發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施第四季度培訓(xùn)執(zhí)行，整改追蹤

健康教育知曉率整改成效3當(dāng)前第28頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理不良事件匯總分析當(dāng)前第29頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

護(hù)理不良事件案例匯總

2017年，我院上報(bào)護(hù)理不良事件81件，來(lái)源于臨床各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：非計(jì)劃性拔管、醫(yī)囑執(zhí)行、住院患者壓瘡、給藥錯(cuò)誤，護(hù)理記錄這五項(xiàng)占全部護(hù)理不良事件的70%。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

2017年1月-12月護(hù)理不良事件匯總當(dāng)前第31頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

2017年護(hù)理不良事件科室分布圖當(dāng)前第32頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理不良事件類型當(dāng)前第33頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理不良事件等級(jí)分布當(dāng)前第34頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2017年護(hù)理不良事件責(zé)任人職稱分布當(dāng)前第35頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)2醫(yī)囑執(zhí)行缺陷1非計(jì)劃性拔管3住院患者壓瘡2017年主要護(hù)理不良事件Clickheretoaddatitle4當(dāng)前第36頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

非計(jì)劃性拔管類型分布當(dāng)前第37頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

非計(jì)劃性拔管科室分布當(dāng)前第38頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

非計(jì)劃性拔管時(shí)段分布當(dāng)前第39頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)

采用魚骨圖分析非計(jì)劃拔管的原因

當(dāng)前第40頁(yè)\共有46頁(yè)\編于星期五\0點(diǎn)制定非計(jì)劃拔管的預(yù)防策略

目的策略要點(diǎn)預(yù)防非計(jì)劃拔管策略一：加強(qiáng)非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估