剖宮產(chǎn)選全麻您究竟擔心什么

湖南省臨床麻醉中心湖南省麻醉臨床醫(yī)療技術研究中心中南大學麻醉醫(yī)學研究所中南大學湘雅二醫(yī)院麻醉科剖宮產(chǎn)選全麻，您究竟擔心什么？徐軍美PARTONE剖宮產(chǎn)麻醉選擇現(xiàn)狀PARTTWO選擇全麻的擔憂PARTTHREE椎管內麻醉沒有不利？PARTFOUR全麻的好處太多PARTFIVE怎樣做剖宮產(chǎn)全麻PARTSIX剖宮產(chǎn)全麻占比PARTONE剖宮產(chǎn)麻醉選擇現(xiàn)狀CURRENT

SITUATION

OF

OBSTETRIC

ANESTHESIA第一部分剖宮產(chǎn)麻醉選擇現(xiàn)狀一、國際指南二、國內指南三、現(xiàn)實情況ASASOAPPRACTICE

GUIDELINES

FOR

OBTESTRIC

ANESTHESIAAnesthesiology

2015國際指南全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔間隙麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉·根據(jù)麻醉藥、產(chǎn)婦及胎兒的潛在危險因素(急診或擇期手術)、患者偏好、麻醉醫(yī)生的判斷等進行綜合考慮選擇麻醉方式，制定個體化方案；·無論選擇何種麻醉方式，應保持子宮左側移位；·大多數(shù)剖宮產(chǎn)可優(yōu)先選擇椎管內麻醉而非全身麻醉；·蛛網(wǎng)膜下腔間隙麻醉時，可選用筆尖樣腰麻針代替斜削面樣腰麻針；·對于緊急剖宮產(chǎn)，留置硬膜外導管或可代替蛛網(wǎng)膜下腔間隙麻醉或全身麻醉；·全麻在一些情況下可能是最恰當?shù)倪x擇，例如顯著胎心緩慢、子宮破裂、重度出血、重度胎盤早剝、臍帶脫垂和未足月足先露臀位；剖宮產(chǎn)術的麻醉管理國內指南中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉快捷指南（2012）剖宮產(chǎn)的麻醉·椎管內麻醉、全身麻醉；·全麻適應證：椎管內麻醉禁忌癥、術中需搶救和確保氣道安全的手術；·對于麻醉的選擇有賴于剖宮產(chǎn)手術原因、患者要求和麻醉醫(yī)生的綜合判斷，例如對患者的安全性及舒適性、對新生兒的影響以及是否是利于麻醉醫(yī)生開展工作的條件等?，F(xiàn)實情況逼近50%我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)位于世界首位·WHO推薦剖宮產(chǎn)比例≤15%*Jie

Mi,etc.

Lancet

2014東北71.59%華中68.46%西南63.43%華東49.82%華北48.67%西北47.34%華南45.57%全國7大地區(qū)39家醫(yī)院總剖宮產(chǎn)比例的比較*中華婦產(chǎn)科2014現(xiàn)實情況我國剖宮產(chǎn)全身麻醉率呈上升趨勢·二胎政策開放導致更多年齡偏大的孕產(chǎn)婦，妊娠期更容易合并妊高癥、糖尿病等其他疾病，危急重孕產(chǎn)婦增多。福建省泉州市婦幼保健院剖宮產(chǎn)術全部施行全身麻醉PART選擇全麻的擔憂CONCERNS

OF

GENERAL

ANESTHESIA

FOR

CESAREAN

SECTIONTWO第二部分選全麻的擔憂一、一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看！二、孕產(chǎn)婦屬于困難插管類！

三、全麻藥會影響新生兒！四、全麻死亡率大大高于椎管內麻醉！五、全麻不利于母嬰溝通

六、全麻病人蘇醒期也有危險！一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待·剖宮產(chǎn)多為急診手術，孕產(chǎn)婦通常進食較多，呈飽胃狀態(tài)；·晚期妊娠的孕婦食管、橫膈以及胃的解剖結構改變，胃內壓升高；·血液中孕酮水平較高，對賁門括約肌的功能有影響；·胎盤胃泌素的分泌使胃酸生成增加；·分娩應激及麻醉藥物的應用延長了胃排空時間；·孕產(chǎn)婦大多有明顯的仰臥位低血壓綜合征，是引起反流誤吸的一個重要原因；·剖宮產(chǎn)手術中不可避免地對腹膜以及腸系膜進行牽拉。胃內容物胃排空延遲反流誤吸過去研究者認為接受擇期或者急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦均應當作飽胃情況處理；然而，孕產(chǎn)婦禁飲禁食時間過長可增加其饑餓感、口渴感以及焦慮感，并且對血糖以及泌乳量均有影響。ArzolaC,CarvalhoJCA,CubillosJ,etal.Anesthesiologists’learningcurvesforbedsidequalitativeultrasoundassessmentofgastriccontent:acohortstudy[J].CanadianJournalofAnesthesia/Journalcanadiend'anesthésie,2013,60(8):771-779.1一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待胃排空功能無明顯降低35±8周，禁食8-10小時，所有孕婦胃內均觀察不到有固體殘余物質正常進食后4h，胃內觀察不到殘余物質足月未分娩的肥胖或者非肥胖孕婦攝入300ml液體后，胃排空時間無明顯延遲1ArzolaC,CarvalhoJCA,CubillosJ,etal.Anesthesiologists’learningcurvesforbedsidequalitativeultrasoundassessmentofgastriccontent:acohortstudy[J].CanadianJournalofAnesthesia/Journalcanadiend'anesthésie,2013,60(8):771-779.Cynthia等人的研究為了比較肥胖、足月、未分娩孕婦（孕前身體質量指數(shù)>35kg/m2）在攝取50ml或者300ml水之后胃排空情況與非肥胖的孕婦是否有所不同，對其進行連續(xù)超聲檢查以及對乙酰氨基酚的吸收監(jiān)測的交叉對照實驗研究，結果顯示，兩組的胃排空時間差別并無統(tǒng)計學意義，且兩組在60min后，其胃竇橫斷面面積與基礎值相比差別也無統(tǒng)計學意義。WongCA,McCarthyRJ,FitzgeraldPC,etal.Gastricemptyingofwaterinobesepregnantwomenatterm[J].Anesthesia&Analgesia,2007,105(3):751-755.12011年，歐洲麻醉學會建議：欲行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦可從術前兩小時開始禁飲。2013年，英國和愛爾蘭產(chǎn)科麻醉學會建議：擇期剖腹產(chǎn)應術前禁食固體6小時，禁飲清水2小時。禁食禁飲的時間不宜過長。2007年，ASA建議：禁飲清水2小時，禁食固體6-8小時。CarpH,JayaramA,StollM.Ultrasoundexaminationofthestomachcontentsofparturients[J].Anesthesia&Analgesia,1992,74(5):683-687.WongCA,LoffrediM,GanchiffJN,etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy[J].Anesthesiology,2002,96(6):1395-1400.SmithI,KrankeP,MuratI,etal.Perioperativefastinginadultsandchildren:guidelinesfromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology[J].EuropeanJournalofAnaesthesiology(EJA),2011,28(8):556-569.1上腹部超聲圖像我們的研究固體胃竇圖像：

胃壁膨脹，胃內容物呈高回聲圖像，如毛玻璃狀一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待上腹部超聲圖像我們的研究液體胃竇圖像：

胃壁稍膨脹，胃內容物呈低回聲或無回聲圖像，如混合氣體，呈星空狀一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待上腹部超聲圖像我們的研究空腹胃竇圖像：

呈扁平狀，胃竇璧較厚，典型者呈牛眼狀一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待產(chǎn)婦(n=101)非孕婦女性(n=156)P值胃竇橫截面積（mm2）368[307,468]330[276,391]P=0.001預測胃內容量（ml）43[33,56]37[26,46]P=0.004容量體重比（ml/kg）0.64[0.48,0.82]0.74[0.52,0.87]P=0.147湘雅二醫(yī)院麻醉科最新研究結果如表所見：在0.05的水平下，產(chǎn)婦的容量體重比與非孕女性無明顯差異注：中位數(shù)[25%分位數(shù),75%分位數(shù)]一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待湘雅二醫(yī)院麻醉科最新研究結果95%空腹產(chǎn)婦95%空腹非孕婦女性胃竇橫截面積（mm2）≤639[518,778]≤490[454,565]胃內容量（ml)≤74[68,94]≤59[55,73]胃內容物體重比(ml/kg)≤1.09[1.01,1.29]≤1.11[1.05,1.25]一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待湘雅二醫(yī)院麻醉科最新研究結果

孕婦與非孕婦進食后不同時間單位體重胃容量（ml/kg）進食后2h進食后4h進食后6h進食后8h孕婦組（n=53）2.03±0.891.33±0.510.95±0.470.66±0.25非孕婦組（n=53）1.97±0.561.37±0.451.05±0.350.68±0.24兩組間結果p>0.05,無統(tǒng)計學差異，且兩組在進食8h后胃液量均不高于0．8ml/kg。達到有效避免嘔吐發(fā)生的目標禁食胃容量。一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待孕婦組與非孕婦組胃排空曲線無明顯統(tǒng)計學差異一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待因此，我們有理由相信·未發(fā)作的產(chǎn)婦若術前胃竇橫截面面積≥639[518,778]mm2，且在超聲胃竇檢查時觀察到胃內的液體或固體顆粒聲像，說明其胃內容物較多，返流誤吸風險高?！ぴ诋a(chǎn)科麻醉過程中，正常禁食禁飲的產(chǎn)婦與其他非孕患者返流誤吸的風險相當，并非要當作“飽胃”患者處理。Carp等人對39名分娩發(fā)作且硬膜外置管后1小時之內尚未接受鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦進行觀察，結果顯示，在正常進餐后4h有75%的產(chǎn)婦胃內有固體殘余物質，而在禁食8-24h之后，仍然有64%的產(chǎn)婦被檢測到胃內固體殘余物質，說明在分娩發(fā)作開始后，胃內固體食物在患者胃內停留時間較長，其胃排空的速度較正常人稍慢。CarpH,JayaramA,StollM.Ultrasoundexaminationofthestomachcontentsofparturients[J].Anesthesia&Analgesia,1992,74(5):683-687.1一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待硬膜外鎮(zhèn)痛對孕婦的胃排空功能也有很大的影響。Bataille等人的研究表明，接受羅哌卡因和舒芬太尼進行硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，其胃部排空運動保留，但是排空時間較慢。1一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看待孕產(chǎn)婦屬于困難插管類·呼吸道的毛細血管增生會導致鼻腔、口腔、咽腔及氣管的腫脹，出現(xiàn)鼻腔呼吸困難，鼻出血和聲音的變化；·懷孕所引起的雌激素水平的升高和血容量的增長都會導致黏膜的水腫；·懷孕期間增加的體重和增大的胸部能夠導致困難插管。產(chǎn)科氣道的解剖改變和生理改變孕產(chǎn)婦屬于困難插管類·功能殘氣量降低伴隨心排出量、代謝率和氧耗量增加；·生產(chǎn)時的疼痛和焦慮情緒能進一步減少功能殘氣量；·孕婦在呼吸暫停和氣道梗阻期間對動脈低氧血癥更加不耐受。孕產(chǎn)婦呼吸系統(tǒng)改變孕產(chǎn)婦屬于困難插管類產(chǎn)科患者的氣道評估MALLAMPATI

CLASSIFICAITON孕產(chǎn)婦屬于困難插管類·氣道評估對所有孕婦麻醉前進行氣道評估，判斷是否存在氣管插管困難、面罩通氣困難、SAD置入困難及頸前緊急氣道建立困難。產(chǎn)科患者的氣道評估產(chǎn)婦先天性畸形產(chǎn)科獲得性疾病·努南綜合征·Pierre

Robin綜合征·多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤·子癇前期·病態(tài)肥胖·阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征困難氣道孕產(chǎn)婦屬于困難插管類·利用各種發(fā)射和折射鏡、光導纖維、微攝像制造的喉鏡或者支氣管鏡；·光的傳導技術克服肉眼只能直視的局限；·先進工具的使用，減少了困難氣道的發(fā)生率產(chǎn)科氣道可視化技術可視化技術孕產(chǎn)婦屬于困難插管類Glidescope視頻喉鏡第一代第二代第三代孕產(chǎn)婦屬于困難插管類孕產(chǎn)婦屬于困難插管類纖支鏡清醒插管孕產(chǎn)婦屬于困難插管類纖支鏡清醒插管孕產(chǎn)婦屬于困難插管類視可尼(SHIKANI)和光棒孕產(chǎn)婦屬于困難插管類視可尼(SHIKANI)和光棒孕產(chǎn)婦屬于困難插管類喉罩(LARYNGEAL

MASK)孕產(chǎn)婦屬于困難插管類喉罩(LARYNGEAL

MASK)LMA置入方法使用纖支鏡對LMA定位孕產(chǎn)婦屬于困難插管類喉罩(LARYNGEAL

MASK)可視化的LMA孕產(chǎn)婦屬于困難插管類其他聲門上裝置SLIPA孕產(chǎn)婦屬于困難插管類其他聲門上裝置食管-氣管聯(lián)合導管全麻藥物會影響新生兒幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物都可迅速通過胎盤，而神經(jīng)肌肉阻滯劑(包括去極化和非去極化肌松藥)因低脂溶性和高度解離而不易通過胎盤。由孕產(chǎn)婦至胎兒的藥物彌散率取決于·彌散系數(shù)·彌散面積·彌散屏障厚度·母親/胎兒血管游離藥物濃度全麻藥物會影響新生兒氯胺酮·用法：靜脈用1—1.5mg/kg不超過2mg/kg，大于該劑量可能產(chǎn)生精神癥狀以及子宮張力的增加；·作對于有哮喘和輕度血容量不足的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用。丙泊酚·起效快，維持時間段，蘇醒迅速，并未引起新生兒長時間抑制；·可透過胎盤，大劑量使用可抑制新生兒呼吸；·注意其對產(chǎn)婦血壓的影響；全麻藥物會影響新生兒瑞芬太尼·在血漿中代謝迅速，半衰期1.3分鐘，持續(xù)使用無蓄積效應，可為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。依托咪酯·靜脈注射0.2mg—0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應較強；新生兒評分與硫噴妥鈉類似；·可用于血流動力學不穩(wěn)定的孕婦。肌肉松弛劑·無論去極化或非去極化肌松藥都可安全應用于產(chǎn)科麻醉；·琥珀膽堿用于全麻誘導時的劑量為1.0—1.5mg/kg；·當琥珀膽堿有禁忌時，可用羅庫溴銨作為快速誘導，劑量為0.6—1.3mg/kg。全麻藥物會影響新生兒氧化亞氮·可用于產(chǎn)科麻醉的維持；·可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響；·可促進子宮收縮，使收縮力和頻率均增加，對產(chǎn)婦有利；·使用高濃度氧化亞氮時，應警惕缺氧的發(fā)生。安氟烷、異氟烷和七氟烷·對宮縮的抑制作用：安氟烷>異氟烷>七氟烷；·產(chǎn)科全麻時，50%的氧化亞氮復合低濃度強效的麻醉藥(0.5MAC吸入性麻醉藥)維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。全麻死亡率大大高于椎管內麻醉目前在大多數(shù)情況下，全身麻醉僅作為剖宮產(chǎn)麻醉的次選，且多半為急重癥產(chǎn)婦。因此不能說明全身麻醉對孕產(chǎn)婦及胎兒的危險性更大。PRACTICE

GUIDELINES

FOR

OBTESTRIC

ANESTHESIA.Anesthesiology

2015·全麻與硬膜外麻醉相比，胎兒臍動脈血PH值無明顯差異（A2-E）;·全麻與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，新生兒Apgar1‘和5’評分以及胎兒臍動脈血PH值無明顯差異（A1-E）；·全麻與椎管內麻醉相比，產(chǎn)婦在手術室總時間無明顯差異（A2-E）。全麻不利于母嬰溝通（1）全麻剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，產(chǎn)婦處于麻醉狀態(tài)，不能在第一時間進行母嬰接觸。（2）然而，剖宮產(chǎn)全身麻醉選擇的麻醉藥均代謝迅速，無蓄積效應，降低對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利影響的同時，也有利于產(chǎn)婦的術后蘇醒。（3）一般情況下，產(chǎn)婦全麻蘇醒后即可與新生兒接觸，進行母嬰溝通。目前無研究證據(jù)表明全麻對母嬰溝通不利。全麻病人蘇醒期危險嚴格把握拔管指征初步計劃

·評估危險因素：低風險/高風險拔管準備

·評價并優(yōu)化氣道情況

·評估并優(yōu)化病人的一般情況實施拔管

·低風險拔管流程

·高風險拔管流程拔管后處理

·人員配置和交流

·監(jiān)測和預警信號

·設備，轉運

·氣道損害患者的呼吸管理

·鎮(zhèn)痛*Anesthesia

2012全麻病人蘇醒期危險低風險拔管流程·氣道在誘導時期表現(xiàn)正常，一直到手術結束也保持正常，且不存在一般危險因素。

*Anesthesia

2012全麻病人蘇醒期危險高風險拔管流程·可能存在潛在并發(fā)癥風險的拔管，其氣道風險因素包括：術前困難氣道與飽胃，術中氣道惡化(血腫、水腫和手術致解剖異常等)，術后插管/氣切受限(頜骨內固定、頸椎內固定等)。

*Anesthesia

2012全麻病人蘇醒期危險術后惡心嘔吐(PONV)危險因素

·患者因素：女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史者發(fā)生率高；成人50歲以下患者發(fā)病率高；術前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。

·麻醉因素：吸入麻醉藥、阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。

·手術因素：手術時間越長，PONV發(fā)生率越高。某些手術如腔鏡手術、膽囊切除術、婦產(chǎn)科手術等，PONV發(fā)生率較高。PONV評分

·視覺模擬評分法(VAS)：以10cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐(1—3為輕度，4—7為中度，8—10為重度)。全麻病人蘇醒期危險術后惡心嘔吐(PONV)PONV發(fā)生機制

·嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)(Area

postrema)化學觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶。

·神經(jīng)發(fā)射中樞接受皮層(視覺、嗅覺、味覺)、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激；化學觸發(fā)帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位。

·惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。全麻病人蘇醒期危險術后惡心嘔吐(PONV)抗嘔吐藥物

·抗膽堿藥：東莨菪堿

·抗組胺藥：苯海拉明

·丁酰苯類：氟哌利多

·糖皮質激素：地塞米松、甲強龍

·苯甲酰胺類：甲氧氯普胺

·5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊一、一定要把孕產(chǎn)婦當飽胃病人看！二、孕產(chǎn)婦屬于困難插管類！

三、全麻藥會影響新生兒！四、全麻死亡率大大高于椎管內麻醉！五、全麻不利于母嬰溝通

六、全麻病人蘇醒期也有危險！PART椎管內麻醉沒有不利？SIDE

EFFECTS

OF

INTRAVERTEBRAL

ANESTHESIA

FOR

CESAREAN

SECTION

THREE第三部分椎管內麻醉沒有不利？一、低血壓、嘔吐二、術后硬膜外鎮(zhèn)痛問題多三、局麻藥的神經(jīng)毒性

四、穿刺困難

五、舒適性較差六、術后腰背痛

七、椎管內血腫

八、椎管內感染—硬膜外膿腫低血壓、惡心嘔吐低血壓是椎管內麻醉最常見的生理效應?！ざx：收縮壓下降幅度超過基礎值的30%；·低血壓的發(fā)生率為8%—33%，嚴重的低血壓可導致心跳驟停，是椎管內麻醉嚴重的并發(fā)癥；·機制：交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力及心輸出量下降；局麻藥及所添加的血管活性藥物的作用；椎管內麻醉引起血液再分布和血中內源性及外源性兒茶酚按增高引起心室充盈不足和心肌收縮力增強，興奮心室機械感受器，引起交感神經(jīng)活動增強而副交感神經(jīng)活動減弱；·危險因素：高感覺阻滯平面、高體重指數(shù)等惡心嘔吐是椎管內麻醉最常見的并發(fā)癥·發(fā)生率高達13%—42%；·血壓驟降造成腦供血驟減，興奮嘔吐中樞；迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增加；手術牽拉內臟；·危險因素：阻滯平面超過T5、低血壓、術前應用阿片類藥物和暈動史。術后硬膜外鎮(zhèn)痛問題阿片類藥物·皮膚瘙癢；·鎮(zhèn)靜；·暈眩；·尿潴留局麻藥物·低血壓；·肢體麻木無力或運動阻滯；導管折斷或打結·發(fā)生的原因：導管被穿刺針切斷、導管質量較差、導管拔出困難；·如遇導管拔出困難，應使患者處于穿刺相同體位，不要強行拔出；·椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥；·可采用鋼絲管芯作支撐拔管；·導管留置3天以便導管周圍形成管道有利于導管拔出；·硬膜外腔導管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導管結逐漸變小，以便導管完整拔出；·如導管折斷端位于硬膜外腔或深部組織，手術方法取出導管經(jīng)常失敗，且殘留導管一般不引起并發(fā)癥，不必行椎板切除以尋找導管，應密切觀察。局麻藥的神經(jīng)毒性局麻藥物對任何神經(jīng)(外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、末梢或突觸)都有阻斷作用，使其興奮閾升高，動作電位降低，傳導速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導性。此時神經(jīng)細胞膜對任何刺激均不引起去極化?！ぞ致樗幾柚巩a(chǎn)生動作電位所必須的鈉離子的內流，直接作用于細胞膜電壓門控鈉離子通道，抑制鈉離子內流，阻斷動作電位?！ぞ致樗幙赡娴胤忾]鈉通道的內口，且與鈉通道上一個或多個特殊位點結合。局麻藥在鈉通道內側的作用點是位于α亞基單位的第IV區(qū)的S6節(jié)段上的氨基殘基?！ぞ致樗幗M織鈉離子內流作用具有頻率依賴性。局麻藥的神經(jīng)毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應·局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性是由于其阻滯大腦皮層抑制通路，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮；·中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制通路的阻滯導致興奮通路的功能相對增強，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮甚至驚厥；·當局麻藥劑量進一步增加，抑制與興奮平衡環(huán)路活性減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制占優(yōu)勢。心血管系統(tǒng)毒性毒性反應·對心臟的直接作用：PQ間期延長和QRS波延長；竇性心動過緩、竇性停搏及房室阻滯；·神經(jīng)系統(tǒng)介導的心臟毒性：大腦延髓孤束核對心血管系統(tǒng)的作用；交感神經(jīng)抑制作用；某些局麻藥可導致冠脈痙攣，造成心肌缺血。局麻藥的神經(jīng)毒性馬尾綜合征·局麻藥鞘內的直接神經(jīng)毒性

高比重溶液、更接近尾端的間隙、注藥速度緩慢使局麻藥分布受限而增加其在尾端的積聚

血管收縮減少了血液對局麻藥的吸收，使鞘內局部局麻藥濃度相對增大短暫神經(jīng)癥(TNS)·脊麻作用消失后24小時內，大多數(shù)表現(xiàn)為單側或雙側臀部疼痛，或并存背痛，少部分表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，6小時到4天消除；

·局麻藥的特殊神經(jīng)毒性，小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的高濃度積聚；·利多卡因發(fā)生風險最大。穿刺困難下列原因均可導致椎管內麻醉穿刺困難：·肥胖·組織水腫·產(chǎn)婦高度緊張無法配合·合并腰椎椎間解剖結構改變等當椎管內麻醉穿刺困難時，勢必增加反復多次穿刺的概率，椎管內麻醉穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生概率也同樣增大。舒適性較差（1）術中由于意識清楚，很多椎管內麻醉產(chǎn)婦在手術過程中感到緊張；（2）術后硬膜外鎮(zhèn)痛留置硬膜外腔導管，影響術后活動；（3）術后硬膜外鎮(zhèn)痛,為防止尿潴留還需留置導尿管，患者舒適性差。術后腰背痛首先應排除：椎管內血腫·新發(fā)的或持續(xù)進展的背痛馬尾綜合征·伴隨感覺或運動喪失短暫神經(jīng)癥(TNS)·大多數(shù)表現(xiàn)為單側或雙側臀部疼痛，或并存背痛；相對于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出現(xiàn)腰背痛更常見，嚴重和持續(xù)時間更長?！づc局部充血、組織刺激、反復性肌痙攣、手術體位、肌肉松弛等有關；·避免反復多次、粗暴用力地進行穿刺操作，側入法可從一定程度上減少腰背痛的發(fā)生；·椎管內穿刺后腰背痛也是醫(yī)療糾紛的誘因之一。椎管內血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥?！づR床表現(xiàn)：12小時內出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱；·形成因素：椎管內阻滯穿刺針或導管對血管的損傷；凝血功能障礙導致的椎管內“自發(fā)性”出血；·產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少較為常見，其麻醉前血小板變化程度較血小板計數(shù)更為重要；·如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應警惕椎管內血腫的發(fā)生；·血腫壓迫性損傷可導致馬尾綜合征；·及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳。椎管內感染椎管內阻滯的感染包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴重感染。·淺表感染表現(xiàn)為局部組織紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱·深部感染包括：蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約40小時?！のｋU因素：潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。淮┐滩课坏木植扛腥竞烷L時間導管留置；激素治療、免疫抑制狀態(tài)等；·椎管內麻醉過程中應嚴格遵循無菌操作；·未經(jīng)治療的全身性感染者不建議采用椎管內麻醉；已有適當抗生素治療且表現(xiàn)出治療效果的全身性感染者，是否施行椎管內麻醉應對每個患者進行個體化利弊分析，對于這類患者是否留置硬膜外腔導管仍存在爭議。一、低血壓、嘔吐二、術后硬膜外鎮(zhèn)痛問題多三、局麻藥的神經(jīng)毒性

四、穿刺困難

五、舒適性較差六、術后腰背痛

七、椎管內血腫

八、椎管內感染—硬膜外膿腫PART全麻的好處太多BENEFITS

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SECTIONFOUR第四部分全麻好處太多

一、所擔心的有關全麻的問題不用再擔心

二、沒有椎管內麻醉的種種擔心

三、是椎管內麻醉的堅強后盾

四、舒適化程度明顯提高

五、可以救命—它本身是一種救命的技術所擔心的有關全麻的問題不用再擔心孕產(chǎn)婦飽胃·并不是絕對“飽胃”，積極預防反流誤吸全麻死亡率高·并非如此孕產(chǎn)困難插管·產(chǎn)科困難氣道管理和可視化技術全麻藥影響·選擇代謝迅速、無蓄積、對新生兒影響小的全麻藥物不利于母嬰溝通·沒有科學依據(jù)蘇醒期危險·嚴格把握拔管指征，預防術后惡心嘔吐沒有椎管內麻醉的種種擔心局麻藥的神經(jīng)毒性穿刺困難麻醉相關低血壓、惡心嘔吐術后硬膜外鎮(zhèn)痛問題舒適性較差術后腰背痛椎管內血腫椎管內感染是椎管內麻醉的堅強后盾椎管內麻醉禁忌椎管內麻醉失敗全身麻醉舒適化程度明顯提高（1）手術過程中患者處于麻醉狀態(tài)；（2）全麻蘇醒后無緊張或痛苦的感受；（3）鎮(zhèn)痛性麻醉藥有利于術后鎮(zhèn)痛。全身麻醉本身是一種救命技術對于一些急重癥產(chǎn)婦選擇全身麻醉·全麻在一些情況下可能是最恰當?shù)倪x擇，例如顯著胎心緩慢、子宮破裂、重度出血、重度胎盤早剝、臍帶脫垂和未足月足先露臀位；——PRACTICE

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2015全身麻醉能夠讓麻醉醫(yī)生對急重癥產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)等方面進行更好的管理。鄧小毛，女，39歲。因停經(jīng)8+月，發(fā)現(xiàn)高血壓，下肢水腫9天于2016.4.13入院。入院時：T37oC,P88次∕分，R20次∕分，BP152∕85mmHg。Wt92.5kg。血常規(guī)示輕度貧血Hb10.6g/l；生化全套示輕度低蛋白血癥，尿常規(guī)示蛋白尿2+，白細胞2+。入院診斷：孕33+2周，ROA，單活胎。孕高癥重度。入院后解痙對癥治療，效果不佳，于4月18日行急癥剖宮產(chǎn)術。8:20Am帶硝普鈉4滴/分（25mg/100ml）入室BP178/101mmHg，HR110次∕分，SPO291%，可平臥。10分鐘左右后出現(xiàn)咳嗽，進行性加重，給予頭高腳低位，加大硝普鈉劑量，面罩給氧稍有改善。血氣PO256mmHg。8:50am準備手術，皮膚消毒時病人咳嗽加重，咳粉紅色泡沫痰，不能平臥，BP200/101mmHg，HR130次∕分，給予速尿20mgIV，西地蘭0.4mg泵入（10分鐘），加大硝普鈉降壓。血壓下降不明顯，給予小劑量艾司洛爾，血壓下降到150-170/80-90mmHg。9:40am患者心跳暫停，血壓50/20mmHg，囑產(chǎn)科醫(yī)師心臟按壓，20秒左右心跳恢復，70-90次∕分，血壓150-170/80-100mmHg。10am麻醉誘導異丙酚100mg，仙林8mg，瑞芬100ug，氣管插管成功后手術開始。術中控制呼吸潮氣量450ml，頻率15次/分，PEEP6cmH2O。氣道壓27cmH2O，SPO292%。10:14剖出一女嬰。加力月西3mg，蘇芬25ugiv。10:25氣道壓慢慢下降至20cmH2O。SPO2上升至99%。血氣PO2：81mMol/l。11:30手術結束，病人送ICU病房。術中補液600ml，尿量1400ml，失血400ml。病人2小時后清醒，于次日9am拔管，5pm轉回產(chǎn)科病房。PART怎樣做剖宮產(chǎn)全麻GENERAL

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SECTIONFIVE第五部分怎樣做剖宮產(chǎn)全麻？

一、剖宮產(chǎn)全麻適應癥二、藥物選擇

三、氣管插管

四、新生兒呼吸抑制

五、發(fā)生返流誤吸六、喉罩的應用七、兇險型前置胎盤(植入胎盤)的麻醉處理

剖宮產(chǎn)全身麻醉適應證·急產(chǎn)·精神疾病·產(chǎn)婦要求·先兆子宮破裂·入室前已出現(xiàn)嚴重出血的胎盤早剝、前置胎盤患者·妊娠合并缺血性心肌病或右向左分流型心臟病的患者·脊柱畸形或穿刺部位存在感染灶的患者·產(chǎn)婦合并有血小板數(shù)目減少和功能降低的疾病，如各種有凝血功能障礙的血液疾病、妊高癥、子癇，HELLP綜合征·心臟病術后常規(guī)抗凝藥物使用者另加：·椎管穿刺困難者·VIP全身麻醉或為首選的麻醉措施藥物選擇麻醉誘導使用代謝迅速,無蓄積效應，對新生兒影響小的全麻藥物。瑞芬太尼·可通過胎盤，但代謝迅速，半衰期1.3分鐘，無蓄積效應·對新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為能力評分無明顯影響丙泊酚·可通過胎盤，當大劑量使用時（>2.5mg/kg）可能對新生兒呼吸產(chǎn)生抑制作用·注意對產(chǎn)婦血壓的影響七氟醚·可少量通過胎盤，對新生兒無明顯影響·胎兒娩出后宜停止使用，以避免其對宮縮的抑制作用肌松劑·無論去極化或非去極化肌松劑均可安全用于產(chǎn)科麻醉·低脂溶性，難以通過胎盤FDA已經(jīng)建立了風險分類系統(tǒng)，以幫助醫(yī)師在選擇孕婦的治療藥物時權衡風險和益處。多數(shù)麻醉藥包括靜脈誘導用藥、局麻藥、阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑被定為B類和C類。氣管插管2015年OAA/DAS產(chǎn)科困難氣道插管和氣管插管失敗管理指南流程圖1安全實施產(chǎn)科全麻主要流程流程圖2產(chǎn)科氣管插管失敗流程流程圖3不能插管不能氧合氣管插管術前準備·氣道評估；·禁食6h，禁清飲2h；術前及麻醉前2h預防性使用H2受體拮抗劑；誘導前給予枸櫞酸鈉；·評估胎兒狀態(tài)；·團隊合作快速順序誘導·優(yōu)化插管體位：子宮向左側移位；頭高位20—30°；病態(tài)肥胖產(chǎn)婦可使用斜坡位；·預充氧·環(huán)狀軟骨加壓：產(chǎn)婦意識消失前施以10N壓力，意識消失后壓力增至30N；·選擇合適誘導藥物：異丙酚，司克林/羅庫溴銨(備環(huán)糊精)·面罩通氣：Peak<20cmH2O)氣管插管首次插管嘗試·可視喉鏡可為首選工具；·改善聲門顯露；·使用氣管插管探條或管芯、常規(guī)使用較小型號氣管導管可提高插管成功率。多次嘗試插管·第二次嘗試插管應有上級麻醉醫(yī)生在場；·必要時更換插管工具；·最多嘗試三次氣管插管，且第三次插管應由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。氣管插管氣管插管失敗喚醒病人或繼續(xù)手術？·產(chǎn)科手術團隊術前應制定應對氣管插管失敗的策略；·胎兒窘迫是行急診剖宮產(chǎn)的原因，但麻醉醫(yī)生要將產(chǎn)婦安全作為首要目標；·插管失敗后仍繼續(xù)對產(chǎn)婦實施全麻手術的最高指征為產(chǎn)婦窘迫且復蘇無效，其次為某些不可逆因素導致的胎兒窘迫且此時無法實施快速腰麻或清醒插管；·喚醒病人的確切指征為聲門周圍組織水腫同時調整優(yōu)化SAD或面罩通氣后仍有氣道梗阻。氣管插管氣管插管失敗后的氣道管理·兩次嘗試插管失敗后宣布氣管插管失敗(高年資麻醉醫(yī)生可行第三次嘗試氣管插管)；·向高年資麻醉醫(yī)生求助；·使用雙人面罩加壓通氣或置入第二代SAD維持氧合；·控制SAD囊內壓≤60cmH2O；·建議嘗試置入SAD次數(shù)上限為2次。氣管插管“不能插管，不能氧合”(CICO)的處理·如果努力嘗試雙人面罩加壓或置入SAD均無法通氣，建議予以全量肌松以解除喉痙攣、改善胸廓順應性；·如果全量肌松后仍無法通氣，宣布CICO；·立即向耳鼻喉及ICU醫(yī)生求助，建立頸前緊急外科氣道；·小孔徑導管穿刺技術失敗率高，尤其對于肥胖的產(chǎn)科患者，目前已不建議使用；·如果頸前外科氣道失敗，應立即啟動心臟驟停預案，對孕周＞20周的產(chǎn)婦行緊急剖宮產(chǎn)術。新生兒呼吸抑制2015年AHA新生兒復蘇指南三個評估問題·足月嗎？·肌張力好嗎？·呼吸/哭聲好嗎？60秒內快速完成初步評估、再次評估、啟動機械通氣（必要的情況下），黃金一分鐘避免一切不必要的延遲和時間浪費?！ぱ蛩S染且肌張力低、呼吸差的新生兒，放置于輻射救護臺上，啟動正壓通氣，如呼吸道被堵塞應及時插管或吸出堵塞物；·＜35周早產(chǎn)兒開始復蘇時，應用低流量給氧(21%—30%);·面罩通氣不成功，推薦使用喉罩通氣；·有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒應持續(xù)正壓通氣。發(fā)生反流誤吸緊急處理·停止手術操作；·調整體位：頭低側臥位;·保持呼吸道暢通；清理咽喉及氣管內分泌物；·氣管插管；·支氣管吸引或沖洗；纖支鏡下取出固體嘔吐物；·純氧吸入；·加深麻醉防止喉痙攣或加重嘔吐誤吸；·喉痙攣和支氣管痙攣的對癥處理；·藥物：氨茶堿，地塞米松后續(xù)處理·鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機械通氣；·氣道負壓吸引及清洗;·必要時使用支氣管擴張劑；·胸部X線檢查，血氣分析；氣管導管拔除指征：·FiO2＜50%，SpO2＞95%物；·心率在正常范圍內；·呼吸頻率＜25次/分鐘；·無支氣管痙攣和發(fā)熱等；三代ProSeal喉罩現(xiàn)已廣泛用于臨床，無論是從密封性能、置胃管成功率均顯著高于普通喉罩相比于氣管插管，置入喉罩可以顯著降低孕產(chǎn)婦應激反應，減弱產(chǎn)婦血流動力學的波動的同時，顯著減少全麻藥物的用量，降低了前者對胎兒可能存在的影響非穩(wěn)定氣道產(chǎn)婦胃排空延遲擠壓腹部時，反流誤吸的可能性更易于發(fā)生術中知曉：剖宮產(chǎn)本身是發(fā)生術中知曉的高危手術喉罩的應用泉州婦幼保健院報道了700例產(chǎn)婦使用喉罩行剖宮產(chǎn)術。結論：喉罩很安全。但是：患者精心挑選，1、沒有肥胖（BMI均值只有25）。2、禁食4－6小時或以上，沒有其他并發(fā)癥。3、

手術醫(yī)生被告知不要在上腹部加壓。有2.6%的患者，LMA拔出后上面有血跡，3.4%的患者有喉痛，患者胃內容物容量為平均25mL（3－90mL），pH值為2.2，這都是誤吸及肺炎的隱患。

CanJAnesth，(2012)59:648–654喉罩的應用目前個人觀點：1、不首選2、不推薦3、困難氣道的第一備選方案全麻剖宮產(chǎn)，“金標準”仍是快速誘導，氣管插管喉罩的應用兇險型前置胎盤(植入胎盤)的麻醉處理兇險型前置胎盤(植入胎盤)的麻醉處理·產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血管外科醫(yī)師(介入科醫(yī)師)、泌尿外科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師等通力合作·局麻下置腹主動脈球囊管·經(jīng)尿道行雙側輸尿管置管·局麻下橈動脈置管測壓·局麻下中心靜脈置管·消毒后全麻、手術PART剖宮產(chǎn)全麻占比PROPORTION

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SECTIONSIX第六部分剖宮產(chǎn)全麻占比

一、國外情況

二、國內情況

三、我科情況國外情況大部分為椎管內麻醉全身麻醉多為緊急剖宮產(chǎn)或危