汪浩-腹膜后軟組織腫瘤精確放療靶區(qū)勾畫

腹膜后軟組織腫瘤精確放療靶區(qū)勾畫一、概況軟組織腫瘤定義：指源于間葉組織和與其交織生長外胚層神經(jīng)組織的惡性腫瘤。包括：除淋巴造血組織外的非上皮組織，即纖維、脂肪、肌肉、滑膜、間皮以及分布于這些組織中的血管、淋巴管、外周神經(jīng)等組織。一、概況發(fā)病情況：占惡性腫瘤的比例：成人1%，兒童15%，兒童中居第4位12390新發(fā)病例，4990死亡（2017年美國）可發(fā)生于任何年齡，數(shù)月-5歲及20-50歲為發(fā)病高峰肢體（43%），軀干（10%），內(nèi)臟（19%），腹膜后（15%），頭頸部（5%）一、概況癥狀體征：腫塊、腫脹、疼痛、出血影像學(xué)診斷：X線、B超、CT、MRI、PET病理細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：適用于腫瘤已破潰、胸水或腹水，深部大腫瘤擬放或化療前。 鉗取活檢：適用于腫瘤已破潰，細(xì)胞學(xué)陰性者。切取活檢：常在手術(shù)中腫塊無法切除時采用。切除活檢：肢體較小的腫瘤，連同周圍正常組織。

病理類型

病理類型

病理類型一、概況腹膜后軟組織腫瘤特點：起病隱匿，常無癥狀，缺乏特異性臨床表現(xiàn)早期診斷困難，確診時腫瘤已較大，中位大小為15-18cm毗鄰、浸潤腹腔內(nèi)重要臟器，加大手術(shù)難度一、概況腹膜后軟組織肉瘤常見病理類型：最常見（80%-85%）：脂肪肉瘤平滑肌肉瘤其他較少見：惡性纖維組織細(xì)胞瘤、孤立性纖維瘤、促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘瘤二、腹膜后軟組織腫瘤治療治療原則：手術(shù)切除±局部放療±個體化化療（一）手術(shù)切除主要治療方式手術(shù)原則：術(shù)前對周圍器官/結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)評估盡可能完整切除（完整切除是無復(fù)發(fā)生存及總生存的重要預(yù)測因子）（二）放射治療WhyWhenWhere（二）放射治療Why手術(shù)完整切除困難盡管完整切除，仍有20%-75%的患者局部復(fù)發(fā)，成為腹膜后軟組織腫瘤死亡的主要原因手術(shù)聯(lián)合局部放射治療提高了局部控制及無復(fù)發(fā)生存From:Shouldadjuvantradiotherapybeadministeredinadditiontofront-lineaggressivesurgery(FAS)inpatientswithprimaryretroperitonealsarcoma?AnnOncol.2012;24(3):832-837.Thecumulativerateof

localfailureHR

0.48(95%CI:0.16–1.39,

P

=0.18)From:Shouldadjuvantradiotherapybeadministeredinadditiontofront-lineaggressivesurgery(FAS)inpatientswithprimaryretroperitonealsarcoma?AnnOncol.2012;24(3):832-837.Therelapse-freesurvivalwas47%and60%(P

=0.02),andoverallsurvivalwas,respectively,77%and71%(NS)

at5yearsintheSandtheS+RgroupASEERAnalysis480例腹膜后軟組織腫瘤，144例（30%）接受術(shù)后放療，術(shù)后輔助放療組中位生存期36mo

VS

27mo,hazardratio[HR]=0.79,P=0.023From:TheBenefitofAdjuvantRadiotherapyinHigh-grade

NonmetastaticRetroperitonealSoftTissueSarcoma

ASEERAnalysis?AmJClinOncol.

2015Dec22From:PreoperativeRadiationTherapyCombinedWithRadicalSurgicalResectionIs

AssociatedWithaLowerRateofLocalRecurrenceWhenTreatingUnifocal,

PrimaryRetroperitonealLiposarcomaJournalofSurgicalOncology2016;114:814–820From:PreoperativeRadiationTherapyCombinedWithRadicalSurgicalResectionIs

AssociatedWithaLowerRateofLocalRecurrenceWhenTreatingUnifocal,

PrimaryRetroperitonealLiposarcomaJournalofSurgicalOncology2016;114:814–820Forthepreoperativeradiotherapy

group

and

thenoradiotherapygroup;medianoverallsurvivalwas110

months

versus66months(HR0·70,95%CI0·59–0·82;p<0·0001),respectively.Forthe

postoperativeradiotherapygroup

and

thenoradiotherapygroup;medianoverallsurvivalwas89monthsversus64months((HR0·78,0·71–0·85;p<0·0001),respectively.From:Preoperativeorpostoperativeradiotherapyversussurgery

aloneforretroperitonealsarcoma:acase-control,propensity

score-matchedanalysisofanationwideclinicaloncology

databaseLancetOncol2016;17:966–75（二）放射治療Why以上均為回顧性研究，缺乏前瞻性研究ACOSOGZ9031：對比術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)，因入組慢而提前關(guān)閉EORTC62092：類似的III期隨機臨床研究，目前正在進(jìn)行（二）放射治療When

postoperativeRTintraoperativeRT(IORT)

preoperativeRT目前缺乏術(shù)后、術(shù)中、術(shù)前放射治療的直接對比（二）放射治療When

postoperativeRT優(yōu)點：不影響手術(shù)時機，明確腫瘤病理類型、分級，術(shù)后4-6周開始，充分的手術(shù)愈合時間缺點：腫瘤切除后小腸回復(fù)到放射治療野內(nèi)；術(shù)后黏連加重胃腸道放療反應(yīng)；術(shù)后60-66Gy的放射治療劑量不能耐受；靶區(qū)范圍不明確毒性反應(yīng)：急性放射性腸炎30%-80%，3、4級大約6%-80%。文獻(xiàn)報道術(shù)后放療的急性腸炎反應(yīng)明顯高于術(shù)前放射治療(80%vs36%;p=0.098)靶區(qū)勾畫存在爭議（二）放射治療When

intraoperativeRT(IORT)

優(yōu)點：精確、直觀的針對腫瘤床進(jìn)行放療，可以對周圍正常組織進(jìn)行保護(hù)多項研究證實手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療提高了腫瘤控制率毒性反應(yīng)：術(shù)中電子線放療引起高達(dá)37%的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的包括：神經(jīng)毒性、腎盂積水、胃腸瘺、小腸梗阻，建議放療劑量控制在15Gy以下。術(shù)中腔內(nèi)放療引起10%-18%晚期副反應(yīng)，最常見的是胃腸道梗阻，其他包括瘺、周圍神經(jīng)病變、腎盂積水、手術(shù)切口并發(fā)癥、水腫、出血、腹水（二）放射治療When

preoperativeRT優(yōu)點（VS術(shù)后放療）：將小腸推移至放射野以外，降低了臨近組織放射治療劑量；放療可增厚腫瘤周圍假膜，便于手術(shù)切除并降低局部復(fù)發(fā)；對瘤床區(qū)的放療降低術(shù)中瘤栓種植；術(shù)前放療相對于術(shù)后放療血供好，放療效果好；靶區(qū)勾畫明確毒性反應(yīng)：較術(shù)后放療輕鑒于以上，目前治療上推薦術(shù)前放療+/-術(shù)中放療（二）放射治療How（二）放射治療How

15位致力于軟組織腫瘤放療專家系統(tǒng)分析了目前關(guān)于腹膜后軟組織腫瘤放療、肢體軟組織腫瘤放療、危及器官放射治療反應(yīng)資料，經(jīng)過多輪修訂，最終一致達(dá)成共識腹膜后軟組織腫瘤術(shù)前放療GTV（gross

tumor

volume）呼吸門控下行CT掃描行CT或MRI增強檢查體檢及影像學(xué)（T1加權(quán)序列*）確定靶區(qū)GTV髂嵴以上腹膜后軟組織腫瘤受呼吸運動影響大，推薦采用4D-CT，命名為iGTV髂嵴以下腹膜后軟組織腫瘤受呼吸運動影響小，4D-CT并非必須，命名為GTVBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后軟組織腫瘤術(shù)前放療髂嵴以上腹膜后軟組織腫瘤（采用4D-CT）iGTVITV=iGTV+1.5cm根據(jù)解剖屏障和重要器官調(diào)整外擴邊界未受侵犯的骨頭、腎臟、肝臟：0mm腸、氣腔：5mm皮下：3-5mm若腫瘤擴至腹股溝管，向下擴大邊界改為3cmPTV=ITV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后軟組織腫瘤術(shù)前放療髂嵴以上腹膜后軟組織腫瘤（未采用4D-CT）GTVCTV=GTV+2-2.5cm（長軸方向）+1.5-2cm（橫向方向）根據(jù)解剖屏障和重要器官調(diào)整外擴邊界未受侵犯的骨頭、腎臟、肝臟：0mm腸、氣腔：5mm皮下：3-5mm若腫瘤擴至腹股溝管，向下擴大邊界改為3cmPTV=CTV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.腹膜后軟組織腫瘤術(shù)前放療髂嵴以下腹膜后軟組織腫瘤GTVCTV=GTV+1.5cm根據(jù)解剖屏障和重要器官調(diào)整外擴邊界未受侵犯的骨頭、腎臟、肝臟：0mm腸、氣腔：5mm皮下：3-5mm若腫瘤擴至腹股溝管，向下擴大邊界改為3cmPTV=CTV+0.5-1cmBaldiniE,WangD,HaasR,etal.Treatmentguidelinesforpreoperative

radiationtherapyforretroperitonealsarcoma:Preliminaryconsensusof

aninternationalexpertpanel.IntJRadiatOncolBiolPhys.

2015Jul1;92(3):602-12.WangD.,AbramsRA.RadiotherapyforSoftTissueSarcoma:50yearsofChangeandImprovement.ASCOEducationbook,June